DEFINITION LA CURARISATION RESIDUELLE DIAGNOSTIC. La CR reste trop fréquente

Transcription

1 DEFINITION LA CURARISATION RESIDUELLE Elle est définie comme un rapport T4/T1 au train de quatre sur l adducteur du pouce inférieur à 0,9 lors du réveil de l anesthésie. C est un événement potentiellement grave pouvant entraîner une détresse respiratoire, une dysfonction pharyngée, une inhalation du contenu gastrique, une hypoxémie, et une prolongation de la durée de séjour en SSPI. DIAGNOSTIC La CR reste trop fréquente Trouble de la fonction pharyngée et oculomotricité Faiblesse musculaire Trouble de la déglutition Trouble de l élocution Hypoxie 1

2 DIAGNOSTIC (suite) ATTENTION : le volume courant peut être normal lorsque l occupation des récepteurs est encore proche de 80%. De toute façon aucun test clinique ne permet d éliminer une CR. Il faut donc disposer d un monitorage sensible à dépister la plus faible occupation résiduelle possible des récepteurs à l acétylcholine. TESTS CLINIQUES La ventilation de repos peut être quasiment normale pour des valeurs T4/T1 de 0,2 les patients ressentent des troubles de déglutition et élocution. La force de préhension de la main. Sensibilité supérieure au head-lift test, leg-lift test. Soulèvement du bras ou de la jambe hors du plan du lit. La rétention d une canule buccale entre les dents, impossible à réaliser chez des patients intubés, semble être le meilleur test. CONSEQUENCES Ces tests cliniques ne sont pas toujours bien corrélés avec la mesure du rapport T4/T1 et demande une coopération du patient. Dysfonction pharyngée et incidence de complications pulmonaires évoquant des inhalations bronchiques Hypoxie purement obstructive. L hypoxémie ne peut être directement liée à l hypoventilation La CR diminue parallèlement la réponse ventilatoire à l hypoxie Pour un T4/T1 de 0,7 elle est abaissée de 30% Prolongation de la durée de séjour en SSPI 2

3 LA PREVENTION Par conséquent, la CR est dangereuse Choix du curare: actuellement le plus souvent de durée d action intermédiaire Monitorage per-opératoire +++ Extubation des patients sur table Prise en charge de la CR. Celle-ci doit être systématiquement antagonisée avant l extubation Permet de diminuer l incidence de la CR et d améliorer la sécurits curité des patients au réveilr LA DUREE D ACTION D DES CURARES EST IMPREVISIBLE L incidence de la CR est liée à la durée d action des curares, mais surtout à sa grande variabilité qui la rend imprévisible Autres facteurs pouvant intervenir: - l hypothermie - l alcalose - interaction médicamenteuse 3

4 MONITORAGE INSTRUMENTAL Effectué sur un muscle de sensibilité élevée aux curares dont la cinétique de décurarisation est lente L adducteur du pouce se décurarise plus lentement que les muscles laryngés et le diaphragme Le seuil de détection manuel et visuel est insuffisant Le monitorage repose sur la mesure quantitative «objective» TRAIN DE QUATRE ou TOF 4 stimulations brèves d une durée de 0,2 ms répartie sur 2 secondes Mesure le rapport entre la réponse de la 4ème et de la 1ère stimulation (rapport T4/T1) à l adducteur du pouce Mode non douloureux Notion «d épuisement» pour les curares non dépolarisants. Le début d action des curares correspond à une diminution de la 4ème réponse/1ère réponse. DBS Evaluer la CR 2 salves de tétanos de 50 Hz de 3 impulsions électriques Réponse: 2 contractions musculaires bien séparées et mesure du rapport entre la 2ème et la 1ère Le seuil de détection manuelle correspond environ à T4/T1 0,6 Plus précis que le TOF quand T4/T1 > 40% (en mode visuel ou tactile) Elle peut être quantitative avec des chiffres ou par simple évaluation visuelle et tactile. STIMULATION TETANIQUE Post Tetanic Count (PTC) Explore la curarisation profonde pendant laquelle TOF=0/4 Douloureux (patient endormi) Nous donne une estimation du temps de la future apparition de la 1ère réponse du TOF. 4

5 PRISE EN CHARGE D UNE D CURARISATION RESIDUELLE Monitorer +++ Antagoniser si T4/T1entre 20 et 70%, attendre minimum 5 à 7 mn Attendre T4/T1 à 0,9 si le TOF est >70% NEOSTIGMINE ampoule de 2,5 mg correspond à la dose recommandée, environ 30 à 40 µg/kg délai d action 7 à 11 mn demi-vie d élimination 60 à 120 mn une dose supérieure à 2,5 mg n a aucun intérêt stimulation vagale responsable d une bradycardie et effet bronchoconstricteur potentiel CI extrêmement rares : - présence de TdR et conduction cardiaque symptomatique, - hyperréactivité bronchique déséquilibrée. ATROPINE L injection simultanée diminue les effets indésirables de la néostigmine 15 à 20 µg/kg ALGORITHME DECISIONNEL POUR L ANTAGONISATION D UN D BLOC MUSCULAIRE RESIDUEL 5

6 6