PE et PVP Dans certains pays 30% de mort maternelle. Lancet OMS

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1 Pré-éclampsie Triade : HTA Proteinurie Oedèmes, après 20 sa Organes cibles : cerveau ( éclampsie ) foie ( HELLP syndrôme ) rein ( endothéliose glomérulaire, proteinurie )

2 PE et PVP Dans certains pays 30% de mort maternelle Lancet OMS

3 Pré-éclampsie Survient uniquement en présence du placenta, même en l absence de foetus Facteurs de risque : nulliparité HTA pré-éxistante Obésité Maladie thrombogène ( apl, facteur V Leiden) atcd familiaux de PE

4 Classiquement considérée comme étant la maladie des hypothèses, la PE apparait aujourd hui comme la conséquence d une maladie maternelle endothéliale liée à la présence d un placenta.

5 Insuffisance placentaire Pré-éclampsie après 20 sa chez une femme normotendue 1 à 3% des multipares - 5 à 7 % des primipares 10 à 15% des décés maternels Morbidité importante RCIU associé à PE dans + de 30% des cas Mortalité infantile 5 à 30 fois supérieure / non PE à terme

6 Physiopathologie Insuffisance de la perfusion utéro-placentaire secondaire à un défaut d invasion trophoblastique Anomalie de l accommodation des artères spiralées - augmentation des résistances du flux sanguin affluant vers l utérus - ischémie placentaire ( RCIU PE )

7 3 à 6 fois plus de risques chez une primipare Lors d une première grossesse, adaptation insuffisante des artères après l invasion trophoblastique. Diminution du risque de récurrence lors d une seconde grossesse. Réponse immunitaire maternelle semble inadaptée vis à vis des cellules trophoblastiques ( la mère tolère habituellement l invasion trophoblastique, elle reconnait les mêmes antigènes que ceux exprimés à la surface des spermatozoïdes).

8 Physiopathologie La réduction des échanges foeto-maternels responsable de la libération dans le sang maternel de substances à l origine de perturbations de la fonction endothéliale et du tableau clinique maternel de la PE Prostacycline ( vasodilatatrice et anti-agrégante plaquettaire ) Thromboxane A2 ( vasoconstricteur et pro-agrégant plaquettaire ) PlGF (Placental Growth Factor) et VEGF ( Vascular endothélial growth factor ) sont proangiogéniques s-flt-1 ( récepteur soluble au VEGF ) est anti-angiogénique et séquestre le facteur de croissance du placenta ( PlGF )

9 Eric Jauniaux Le développement normal du placenta est essentiel au développement du foetus Le Stress oxydatif ou un déséquilibre dans l activité oxydant/antioxydant jouent un rôle majeur dans l apparition des troubles de la placentation de même que dans l apoptose ou la nécrose de l épithélum de l arbre villositaire Une grossesse sur trois est affectée ( FCS et PE )

10 Dans les grossesses normales les premières étapes du développement se font dans un environnement pauvre en oxygène. Une hypoxie physiologique précoce du sac gestationnel protège le foetus contre les effets délétères et tératogènes des radicaux libres de l oxygène.

11 Janiaux - Human reproduction

12 FCS - PE un continuum? FCS : le développement de l interface placento-décidual est gravement altéré quand l irruption de la circulation maternelle est trop précoce et généralisée, avec comme conséquence une dégénérescence oxydative majeure ( mécanisme commun à toutes les FCS qqs l étiologie) PE : l invasion trophoblastique est suffisante pour permettre les phases précoces de la placentation, mais trop peu profonde pour la transformation complète des artères spiralées utéro-placentaires. Mécanisme prédisposant à des phénomènes d ischémie / reperfusion chroniques. La réponse immunitaire maternelle semble excessive ou atypique qui compromet le processus de placentation dans un stress oxydatif chronique

13 Ischémie / Reperfusion

14 Le chantier : Dépistage de la PE précoce

15 Pré-éclampsie et pathologies vasculaires placentaires Pour une T21 autant d éclampsies 8 à 10 pré éclampsies

16 Prévoir la PE Facteurs prédisposants anomalies génétiques anomalie de l invasion trophoblastique anomalies endothéliales anomalies immunologiques stress oxydatif autres hypothèses en recherche constante

17 La combinaison de plusieurs facteurs augmente le risque d apparition de la pathologie

18 Les outils Foetal Medecine Foundation

19 Les grands classiques La biométrie foetale Les dopplers ombilicaux cérébraux utérins veineux

20 Dépistage de la PE précoce Femmes nullipares Mesure des dopplers artères utérines au 1 trimestre ( avant 15 SA ) Notch bilatéral grade 2 et plus et/ou IP sup ou égale à 1,7 Marqueurs biologiques Pression artérielle moyenne

21 Etude PERASTUN Prévention de la PE et du RCIU par Aspirine à faible dose chez les primipares ayant des notchs utérins bilatéraux au 1 trimestre PHRC Pr F Perrotin CHRU de Tours Le doppler du 1 trimestre dépiste 80 à 85% des PE sé vères et précoces.

22 Aspirine en prévention primaire PE : réduction de 17% MFIU et DC néonatal : réduction de 14% Hypotrophie : réduction de 10% ( Cochrane review 2007 )

23 Doppler des artères utérines au 1 trimestre Critères du Foetal Medicine Foundation - FMF AG entre 11 et 13SA +6j Coupe sagittale de l utérus ( canal cervical OI) Translation latérale. Repérage doppler couleur artère utérine Fenêtre doppler 2mm Angle d insonation inférieur à 30 3 complexes similaires Appréciation d un ou des notchs

24 Plan de coupe et site de mesure

25 Notchs Flux NOTCH POSITIF NOTCH NEGATIF

26 Placenta pathologique P. Loget

27 Placenta pathologique

28 Pression artérielle moyenne Nicolaïdes 2008-Hypertension Prédiction de la PE / mesure entre 11 et 14 sa

29 Les marqueurs sériques PAPP-A Proteine Plasmatique Placentaire de type A ßHCG fraction libre de la chaine bêta de l Hormone Chorionique Gonadotrope Qu est-ce qu une valeur anormale? Une valeur inférieure à 0,3 ou 0,4 MoM Une valeur supérieure à 3 ou 4 MoM

30 PAPP-A et ßHCG PAPP-A et ßHCG marqueurs précoces d une dysfonction placentaire PAPP-A est exprimée par le trophoblaste et joue un rôle de protéase pour Insulinelike Growth Factor Binding Protein ( IGF-BP, marqueur dans RPM ) PAPP-A IGF libre croissance foetale ßHCG bas - faible masse placentaire? ßHCG élevés - mauvaise oxygénation placentaire?

31 PAPP-A basse / Poids de naissance Spencer UOG 2008

32 Marqueurs sériques PAAP-A faible / Issue défavorable

33 PAPP-A facteur prédictif de PE Spencer 2006

34 PAPP-A basse / Pré-éclampsie

35 Risque de mort foetale Spencer UOG 2006

36 Marqueurs sériques PAPP-A diminuée risque d anomalie chromosomique risque de MFIU,RCIU,PE risque d issue défavorable ßHCG diminuée risque de MFIU, RCIU PAPP-A augmentée - ßHCG augmentée risque d anomalie chromosomique risque de MFIU, RCIU

37 Conclusion Le but est d identifier très tôt des populations à très haut risque Le but est aussi de rassurer : la VPN est bien meilleure que la VPP Les données ne doivent pas être interprétées isolément mais dans le cadre de protocoles biens définis.

38 Conclusion L hypothèse d une maladie de l endothélium induite par une souffrance placentaire et favorisée par des troubles congénitaux ou acquis de l hémostase, de la thrombophilie, des désordres cardiovasculaires, un diabète ou une obésité représente une théorie uniciste séduisante. Il importe toutefois que la placentation soit défectueuse pour qu une telle affection présente une manifestation clinique. Les causes d un tel déficit d invasion trophoblastique des artères spiralées pourraient être génétiques, immunologiques, liées à un défaut de masse placentaire ou chromosomiques comme observées dans les grossesses môlaires. L art de poser les bonnes questions est plus important que l art de les résoudre Georg Cantor ( )

39 Sources : A. Abbara - JP.Bernard - M. Gonzales - G. Haddad - E. Janiaux - P. Loget - K. Nicolaïdes F. Perrotin - K.Spencer - L. Salomon