Anesthésie du patient coronarien

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1 Anesthésie du patient coronarien Dr Philippe SARRABAY SAR II DES Anesthésie Réanimation Module Cardiovasculaire Evénements Coronaires Définitions: Mortalité globale Mortalité cardiaque Infarctus du myocarde avec Sus décalage ST (STEMI) Infarctus du myocarde post opératoire Marqueurs biologiques (troponine CPKMB seuils?) Critères composites QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Troponine > seuil détection Test Stratus 2007 : Troponine > 0,15ng/ml J Am Coll Cardiol May 10;57(19):e

2 Définition universelle Infarctus du myocarde Elévation supérieur au seuil de détection d un bio marqueur cardiaque. Associée à: Symptômes clinique d ischémie (douleur) Elevation segment ST, modification onde T, BBG Imagerie évocatrice: échocardiographie, scintigraphie Elévation Troponine La troponine Ic est spécifique du myocarde, cependant, son élévation postopératoire n est pas spécifique d un infarctus de myocarde périopératoire. En période péri-opératoire, une élévation de la troponine peut être observée dans d autres circonstances pathologiques que l infarctus, notamment : - l embolie pulmonaire, le sepsis grave, la poussée hypertensive, le choc hypovolémique, un stress sur un myocarde hypertrophique, voire normal 2

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21 Evaluation Pré opératoire Facteur de risque liés au patient - la présence d une cardiopathie ischémique connue ; - des antécédents d insuffisance cardiaque ; - des antécédents de pathologie cérébro-vasculaire ; - un diabète (surtout insulinodépendant) ; - une insuffisance rénale (crétatinine > 177 μmol/l) ; - l âge (essentiellement > 70 ans) ; - une capacité fonctionnelle réduite. 21

22 Risque lié à la Chirurgie Eagle et al Risque élevé (>à 5 %) * : - Chirurgie majeure en urgence, en particul du vieillard - Chirurgie aortique et autres interventions vasculaires majeures - Chirurgie vasculaire périphérique - Chirurgie longue avec modifications hydroélectrolytiques et/ou hémorragie Risque intermédiaire (< à 5 %) : Endartériectomie carotidienne - Céphalique ou cervicale - Intrapéritonéale intra thoracique - Orthopédique - Prostatique Risque faible (< à 1 %) ** : - Endoscopies - Gestes superficiels - Cataracte - Mammaire * incidence combinée des décès de cause cardiaque et des IDM ; ** ne nécessite généralement pas d'exploration cardiaque préopératoire 22

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24 Diagnostic préopératoire de coronaropathie (1) ECG 12 dérivations : Patient ayant avec au moins 1 facteur Score Lee Chirurgie risque intermédiaire / élevée et Age > 50ans. QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Diagnostic préopératoire de coronaropathie (2) QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. 24

25 Echographie de stress QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Scintigraphie myocardique QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. 25

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29 Décision de revascularisation coronaire QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. 29

30 Décision de revascularisation coronaire QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. 30

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41 Recommandations Statines QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. 41

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51 Effets des Beta bloquants MvO2 Inotrope négatif Chronotrope Négatif Amélioration perfusion zone sous endocardiques. Effet protecteur stabilisateur plaques Elevation seuil arythmogène Choix d un ß1 sélectif (atenolol, Bisoprolol, metoprolol) Indications B bloquants INDISCUTABLE: au long cours dans insuffisance coronarienne indépendamment de la chirurgie. Patient risque élevé (Lee 2 hors chirurgie) et chirurgie haut risque Balance risque Hypotension/bradycardie DISCUTABLE: Patients risque élevé ou intermédiaire pour acte chirurgie risque péri opératoire intermédiaire. Pas d indication: Patient sans facteurs de risque Chirurgie faible risque 51

52 Indications B bloquants QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. 52

53 Anti agrégants plaquettaires Balance Bénéfice/Risque Augmentation risque hémorragique Baisse du risque trhombotique Anti agrégants plaquettaires 53

54 Anti agrégants plaquettaires Pas de substitution AVK, HBPM, thienopyridine. QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Gestion Antiagrégants plaquettaires QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. 54

55 Caractéristiques des accidents Le plus souvent indolore Postopératoire immédiat dans 98% des cas Dans les 7 premiers jours Surtout les 2 premiers La majorité des IDM sont sous endocardique, sans onde Q Caractéristiques des accidents Fréquence maxi en chirurgie artérielle Fréquence si chirurgie en urgence La chirurgie vasculaire est particulièrement à risque La survenue d un accident myocardique péri opératoire e associé à 75% de décès dans les 800 jours après la chirurgie vs 12% chez les patients indemnes Mangano DT JAMA

56 Prise en charge péri opératoire Anesthésie Consultation et VPA Prémédication, réchauffement Stabilité hémodynamique: éviter les variations tensionnelles et la tachycardie Hémoglobine > 10 g/dl Prise en charge pér opératoire Monitorage ECG D2 et V5 + analyse du ST: -Sous décalage horizontal ou descendant > 1 mm Ischémie périopératoire (sous endocardique) - Sus décalage > 2 mm Ischémie transmurale - Limites de l ECG : BBG, HVG, EES, BAV complet, TT digitalique 56

57 Prise en charge per opératoire (2) Monitorage -PNI ou KTA - Monitorage hémodynamique -ETO? - Monitorage de la température, - Hémoglobine - Diurèse Prise en charge post opératoire Stabilité hémodynamique: Titration de l anesthésie: Fc +/- 20% valeurs pré opératoires TA +/- 20% valeurs pré opératoires PAM / Fc > 1 Normothermie Hypoxie, Hypo/hypercapnie Douleurs / Stress Anémie 57

58 Moyens diagnostiques des événements périopératoires Réalisation répétée pendant 48 premières heures postopératoires, chez le patient coronarien ou à risque de maladie coronaire (Lee clinique 2) et opéré d une intervention de chirurgie non cardiaque à risque intermédiaire ou élevé - la pratique d un ECG. - le dosage de la troponine Ic. - la mesure du taux d hémoglobine (GRADE 1+ Accord fort) Il n est pas recommandé de réaliser dosages sanguins (GRADE 1- Accord fort) - De la myoglobine. - De l isoenzyme CK-MB. - Du BNP et/ou de NT-proBNP. - De la CRP et/ou de la hscrp Traitement de l ischémie myocardique Corrections : - hypoxie - anémie sévère - douleur - hypotension - tachycardie Bêtabloquant IV (esmolol) 58

59 Traitement de l'ischémie myocardique (PAD : pression artérielle diastolique) Traitement de l IDM Infarctus du myocarde - Dépistage en postopératoire par ECG/j + dosage troponine - 72 h postopératoire = période la + à risque - TT médical (aspirine, béta bloquant) - Angioplastie coronaire per cutané en urgence - Suivi en USIC 59

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