617 Sécurité sociale Mutuelles Assurances Prévention santé Bons Plans Espace personnel et gratuit étudiante complémentaires Le Club SMEREP My SMEREP

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1 t n t l n v A f n d c t o n p M d b u l un c DV R d Pn l dntt chz nt d u t, cu S l! E R I c TO A G M n I L B O t c l ho c J REP 617 C documnt t édté t dffué dn l cd d l convnton pé nt mv, dont l t dhént, t l mntè d l ngnmnt upéu t d l chch. Sécuté ocl étudnt Mutull complémnt Aunc SM E vc 12 d 20 lté M u q n u ld 0 po nc m 9,4/1 u d A t o l N * p bué tt Pévnton nté Bon Pln L Club Epc ponnl t gtut My mp.f

2 1 EDITO OBLIGATOIRE : S'nc à l SÉcutÉ ocl Étudnt L vou ouht un xcllnt nné unvt, nné pndnt lqull ll à vo côté. Êt à vo côté, cl gnf gé vo mboumnt d, vou popo d mutull complémnt dpté à vo bon d nté t à vot budgt, t vou nfom n Incpton u CENTRE 617- Lo d vot ncpton dn vot étblmnt d ngnmnt upéu, choz l Cnt Il vou ufft d coch ou d ndqu Cnt lo d vot ncpton dn l ngnmnt upéu, qu l g d un ncpton pp ou u Intnt. Dn l dux c, potz vot numéo d Sécuté ocl. S vou n l vz p nco çu, l vou d dn l démch pou l obtn. mtè d pévnton nté. L mon d l t églmnt cll d défnd vot potcton ocl t d ngg chqu jou n fvu d vot bn-êt. À tv vlu mutult, d oldté, d pogè t d ntd, ll œuv pou vou u quotdn. 1 Gégo Dcu Pédnt d l Étudnt n communcton VOS 5 BONNES RAISONS DE CHOISIR LE CENTRE 617- L Cnt 617- t l N 1* n qulté d vc Rpdté Effccté Fblté *Not d 9,4/10 pou qulté d vc ttbué p l Aunc mld 2 Mod d'ncpton pp d vot étblmnt upéu Fomul Cf 1205, téléchgbl u mp.f, ubqu : Sécu étudnt CENTRE PAYEUR Choz un cnt d Sécuté ocl (oblgto) q Cnt Mod d'ncpton u Intnt d vot étblmnt upéu Vou dvz py vot cotton : Vot étblmnt d ngnmnt upéu nc vot cotton foft à l pou l nné 2013/2014, n mêm tmp qu vo f d'ncpton t ffctu dctmnt vot ncpton u égm étudnt à l. 2 3 L pdté d vo mboumnt d on Cnt 617- REMBOURSEMENTS de SOINS n 48H 617 n 48h vc vot ct Vtl ou ou 5 jou, n dnt vot full d on. Vo mboumnt d on u NATIONAL PARTOUT n Fnc, n Euop t à l étng. 3 4 Vou écupéz vot jutfctf d fflton à l upè d vot étblmnt d'ngnmnt upéu. Vou z couvt pou vo f d nté p vot cnt 617- d, pou l nné unvt 2013/2014. En confmton d vot ncpton à l Cnt 617-, vou cvz un cou ou un coul d bnvnu. 4 5 Vot pc ponnl t gtut Accè 24h/24 t 7j/7 à vo mboumnt d on t à no vc n lgn : téléchgmnt d vot tttton d dot, tc. Un Cnt médcl t dnt à vot dpoton à P* Médcn génélt t péclt ux tf convntonné : n dépmnt d hono*. * Vo pg 6. Infomton pntl Rcvz tout l nfomton n vou ncvnt à not nwltt u mp.f, ubqu : J u PARENT 2 Vot 1 è dmnd d mboumnt d on Vou ffctuz vot pmè dmnd d mboumnt d on. Vou dvz IMPÉRATIVEMENT nou nvoy p cou ou nou dépo dn un ccul l documnt uvnt : L ognl d vot Rlvé d Idntté Bnc, Vot déclton d médcn ttnt*, Vot jutfctf d fflton délvé p vot écol, Un cop d vot ncnn tttton Sécuté ocl ou cll d vot ouvu d dot (pnt, tutu ). Tou vo cou (y comp vo full d on) dovnt êt nvoyé à : 16, Boulvd du Génél Lclc CLICHY CEDEX À conv pécumnt * DÉCLARATION DE CHOIX DU MÉDECIN TRAITANT : INDISPENSABLE POUR ÊTRE MIEUX REMBOURSÉ! S vou vz déjà déclé vot médcn ttnt, vou dvz nou toun l htoqu médcn ttnt, dponbl upè d vot ncn ognm d Aunc Mld. S vou n vz p nco déclé vot médcn ttnt, vou dvz mpétvmnt l f n mplnt l déclton d chox du médcn ttnt t l f pvn à l : ot p cou, ot n l dépont dn un ccul. À défut, vo mboumnt ont mnoé. mp.f

3 LA COTISATION À LA SÉCURITÉ SOCIALE ÉTUDIANTE Vot âg u cou d l nné unvt t l pofon d vo pnt détmnnt vou dvz vou nc à l, t vou dvz ou non v l cotton étudnt. Vot âg u cou d l nné unvt (nt l 1 octob 2013 t l 30 ptmb 2014) PROFESSION DU PARENT dont vou dépndz n tm d Sécuté ocl Ent 16 t 19 n Né() nt l 01/10/94 t l 30/09/98 20 n Né() nt l 01/10/93 t l 30/09/94 Ent 21 t mon d 28 n Né() nt l 01/10/85 t l 30/09/93 28 n t plu Né() vnt l 30/09/85 Slé du ctu pvé t ut pofon lvnt du égm d Aunc Mld d lé : tt utu, ptcn ou uxl médcl convntonné ; fonctonn, gnt d collctvté ttol, xplotnt ou lé gcol, égm d l Bnqu d Fnc. Pofon ndépndnt tn, commçnt, ndutl, pofon lbél & Régm pécux E.D.F-G.D.F, R.A.T.P., Mn, Mlt, Clc t mployé d not, Chmb d commc d P, C d Cult, Sént. Aut égm pécux Mn mchnd (ENIM), Pot utonom d Bodux, Théât ntonl d l Opé, Coméd fnç, Amblé Ntonl. Fonctonn ntntonl Agnt d l SNCF Sécu étudnt oblgto t GRATUITE Sécu d pnt GRATUITE Sécu étudnt oblgto t PAYANTE (1) (gtut vou êt bou) Sécu d pnt GRATUITE Sécu étudnt oblgto t (1) (2) PAYANTE Sécu d pnt GRATUITE Sécu étudnt oblgto t PAYANTE (1) (gtut vou êt bou) Vou bénéfcz d un polongton d dot ou d un mntn d dot dn ctn c. Rngnz-vou ot upè d vot colté, ot upè d l. Rngnmnt : du lund u vndd d 9h à 18h St wb : mp.f ubqu : Nou contct (1) L montnt d l cotton, défn p êté mntél t pybl à l URSSAF v vot étblmnt d ngnmnt upéu, étt d 207 pou l nné 2012/2013 (n ttnt d l êté à pît pou l cotton 2013/2014). (2) À défut d tttton d l ognm ntntonl ndqunt qu vou bénéfcz d un couvtu mld n qulté d ynt dot. CAS PARTICULIERS : Étudnt bou : ncpton oblgto, m gtut u péntton d l v condtonnl ou défntf d ttbuton d bou pou l nné à vn ; ou d l v défntf d ttbuton d bou d l nné pécédnt ; ou d tout documnt d l nné écoulé dè lo qu l compot l ndcton ltv à vot ttut d bou. Étudnt lé (uf mplo onn) : vou êt lé pndnt tout l nné unvt t qu vou tvllz plu d 60 hu p mo ou 120 hu p tmt, vou n dvz p vou nc à l, vou dépndz du égm génél. S vot ctvté lé ntompt ou vou n pouvz p jutf du nomb d hu ou du montnt d cotton qu, vot fflton à l t oblgto t vou dvz py l cotton. Étudnt étng : ncpton oblgto (1). C.M.U : ncpton oblgto. (1) Rngnz-vou ot upè d vot colté, ot upè d l (vo coodonné n pg 6). Avc l Cnt 617-, mboumnt pd d vo on PARTOUT n FRANCE t n EUROPE Gâc à m ct Vtl, j u couvt() ptout n Fnc. 1 2 Gâc à m Ct Euopénn d Aunc Mld (CEAM), j u couvt() ptout n Euop. S vou vz déjà un ct Vtl 2 (vc photo), l uff d l mtt à jou dn un ccul ou chz un pofonnl d nté. S vou vz un ct Vtl 1 ou vou n vz p d ct Vtl, l vou pmtt d obtn un ct Vtl 2. Dn l'ttnt d vot ct Vtl, vou nou dz vo full d on p cou : - 16, Boulvd du Génél Lclc CLICHY CEDEX. Vou êt mboué d vo on ptout n Fnc, à pt d 48h t u mxmum ou 5 jou, u mpl péntton d vot ct Vtl upè d pofonnl d nté, ou n nou dnt vo full d on. N oublz p, l m à jou d l ct Vtl, c t un fo p n ou n c d chngmnt d tuton! Ctt opéton ctul vo dot n tnt qu ué d l Aunc Mld. Vou pouvz obtn un tttton d dot v not t Intnt mp.f, ubqu : My L CEAM pmt l p n chg d vo f d nté n Euop (y comp l Su) loqu vou vou déplcz dn l cd d vo étud (pogmm Emu, tg ) ou dn l cd d vo vcnc. Pou plu d nfo t pou l obtn gtutmnt chz vou, dmndz-l u mp.f / ubqu : My ou dn un ccul, ou nco p téléphon u Pnz à n f l dmnd u mon 15 jou vnt vot ccbl u mp.f 7J/7 t 24H/24 Vot pc ponnl t gtut My, Alt ml t uv d vo mboumnt d on Téléchgmnt d vo ATTESTATIONS d Dot à l pou l nné n cou t d Rponblté Cvl vou êt dhént Commnd d vot Ct Euopénn d Aunc Mld vc téléchgmnt d vot ctfct povo d mplcmnt d l CEAM (vlbl 3 mo) Chngmnt d coodonné (d potl t téléphon) 3

4 LES MUTUELLES Complémnt L oucu d vot budgt n p ugmnté l tf d mutull INDISPENSABLE n Rmboumnt Sécu + Mutull u l b d tf d l Sécuté ocl dn l cd du pcou d on (A) (B) Son count Conultton / vt à domcl jutfé Génélt (Médcn ttnt t copondnt) Spéclt (Médcn ttnt t copondnt) (1) Tux Sécuté ocl Indpnbl 8,25 /mo 99 /n Médn 27 /mo 324 /n Totl 49 /mo 588 /n Tux Sécuté ocl + Mutull 150% 150% Su-mu Phmc Phmc 65% (vgntt blnch) Phmc 30% (vgntt blu) Phmc 15% (vgntt ong) Anly médcl Dnt (on t pothè) Cu thml Sg fmm Rdolog / Act médc. / Chug n hop. (vc on < 120 ) Optqu ccpté p l Sécuté ocl Pothè (ho dnt), pnmnt, cco t ptt ppllg (2) Tnpot médcl Auxl médcux Hoptlton Hoptlton médcl ou chugcl Foft jounl hoptl 18 /jou t 13,50 /jou pou l pycht (3) Ptcpton ué 18 étudnt lé Indmnté jounlè (4) foft pévnton Déttg (2 énc/nné unvt) Déptg Héptt B Foft vccn (non mboué p l Sécuté ocl) (5) (7) Conultton pévnton (6) Foft pothè udtv (7) Foft nnc (8) Foft cu d vg tbgqu (7) (9) Foft optqu : montu, v coctu, lntll (7) (10) Foft opéton myop pou l 2 yux (7) (12) Foft dnt : pothè (2) (7) Conultton potv (7) Foft bn-êt Pn d on Médcn douc (11) (12) (dététqu, cupunctu, otéopth t ntuopth) 65% 30% 15% 65% 80 à 15% 95% 65% 15 /J 15 /J 15 /J % Mutull Su-mu u mp.f (vo pg c-cont) foft vv v Foft plul contcptv dnè généton (7) (13) Foft plul du lndmn (7) Foft tt d go (7) Foft pévtf (7) Pck mp (14) Rponblté Cvl, Rponblté Cvl Médcl, Indvdull Accdnt, Atnc Voyg, Déplcmnt, Rptmnt, Hoptlton Accdntll Fond d ntd Fond d ntd F él* F él* F él* nclu nclu nclu 4 - L pént tblu été élboé u l b d l lo du 13/08/2004 ltv à l éfom d l Aunc Mld t ux déct d pplcton. - L mutull (Indpnbl, Médn, Totl, t Su-mu ) pctnt l dpoton d tcl L.871-1, R t R du Cod d l Sécuté ocl ltv ux «contt ponbl». D c ft l dépmnt t mjoton lé u non pct du pcou d on n ont p p n chg n qu l tckt modétu upplémnt. L dépmnt qu puvnt dmnd l médcn péclt tnt à l chg du ptnt dn l lmt du montnt (8 à l dt du 30 vl 2006) défn p l ou l convnton ntonl conclu dn l cd d l tcl L du Cod d l Sécuté ocl. L ptcpton foft d 1 t l fnch médcl, oblgto, tnt à l chg d l dhént cll-c ont du. L foft ont poté n c d dhéon à un mutull pot tmpo (9, 6 t 3 mo) (A) L tux d mboumnt pplqunt u l tf d ponblté d l Sécuté ocl n vguu à l dt d l Amblé Génél d l du 3 vl Il nclunt l mboumnt Sécuté ocl, ho ptcpton foft t fnch médcl, cll-c ont du, t dn l cd du pcou d on coodonné. (B) S pot u Règlmnt mutult pou connît l dt d fft d gnt, l détl d ptton, lu condton d vmnt t l xcluon. (1) Rmboumnt d vt ou conultton d pycht ou nuopycht lmté à pou l gnt Totl. (2) Apè ccod d l Sécuté ocl. (3) Foft jounl hoptl lmté à 30 jou pou l Indpnbl, lmté à 45 jou pou l Médn, lmté à 60 jou pou l Totl, t pou l pycht t nuopycht lmté à 20 jou/nné unvt. (4) Indmnté jounlè vé à pt du 4 jou d êt d tvl juqu u 8 jou nclu p nné unvt. (5) Vccn, dont l Vccn Ant-Gppl, t ppl non p n chg p l Sécuté ocl ynt un utoton d m u l mché à l dt d on. (6) Un conultton p nné unvt, ntèmnt p n chg p l. (7) Foft nnul vé p nné unvt u péntton d fctu copondnt. (8) Un ul pm p nfnt vé à l dhént() u momnt d l nnc ou n c d dopton, ou év d u mon dx mo conécutf d dhéon à l mêm gnt. (9) En complémnt du mboumnt Sécuté ocl d 50 /n, ptcpton d l à hutu d 30. (10) Foft pplqunt ux montu t v mboué p l Sécuté ocl t ux lntll mboué ou non p l Sécuté ocl. (11) P n chg à hutu d 20 dn l lmt d 3 conultton pou l Médn, t dn l lmt d 4 conultton pou l Totl. (12) Rmboumnt u péntton d un fctu cqutté potnt l ccht complt t l n d dntfnt du pofonnl d nté oblgtomnt géé. (13) Plul contcptv d dnè généton. (14) Rqu ué p l Compgn d unc ACE Euop. * Vo condton pévu u Règlmnt Mutult 2013

5 LES MUTUELLE COMPLéMENTAIRE Un Mutull Complémnt, c t INDISPENSABLE pou êt mux mboué! L nté put coût ch mlgé l mboumnt d l Sécuté ocl. S pémun pou lmt dépn d on, vc un mutull complémnt à px étudnt, c t pobl! Slon vo bon d nté t vot budgt, choz l mutull complémnt à vot mg. VOS REMBOURSEMENTS* TOUT PEUT ARRIVER! Vou conultz vot Médcn Génélt à 23 30% = Rmboumnt Sécuté ocl 30% = Rmboumnt Mutull *Dn l cd du pcou d on coodonné LUCAS, 19 n JULIE, 23 n Un g d dnt mpévu - Ttmnt d l c, dévtlton d l dnt, déttg : Luc u 127,73 d f d nté. L Sécuté ocl lu mboué 89,39. Il t à chg 38,34. Un ouc d pu - 6 conultton chz on dmtologu : Jul u 168 d f d nté. L Sécuté ocl lu mboué 111,60. Il t à chg 56,40 (dont 1 d ptcpton foft p conultton, ot 6 ). Vou êt UNIQUE, choz pm no 4 Mutull Complémnt INDISPENSABLE 8,25 /mo (99 /n) Un mn px pou mtt à l b d mpévu nté Médcn génélt t péclt à Phmc à (ho vgntt ong) Hoptlton à PACK nclu MEDIANE 27 /mo (324 /n) Un couvtu tout confot, qu pn à tout + d foft Médcn génélt t péclt à 150% Phmc à Hoptlton à Rdolog t nly à Optqu à + foft 50 Dnt à PACK nclu TOTALE 49 /mo (588 /n) Pft pou un potcton optml + un mx d foft Médcn génélt t péclt à Phmc à Hoptlton à Rdolog Optqu à 500% + foft 150 Dnt à + foft 200 Foft Vv v nclu : plul, pévtf,... PACK nclu SUR-MESURE à compo u mp.f En vnt xcluvmnt u mp.f t n ccul Du bqu u hut d gmm, c t vou qu choz vo mboumnt. L Su-mu vou off d mboumnt nédt : juqu à 400% n Optqu t 300% n mp.f PACK nclu Dt d fft d vot mutull complémnt S vou dhéz vnt l 31/12/2013 : vot mutull pnd fft l 01/10/2013 ou u plu tôt l jou offcl d l nté dn l étblmnt d ncpton (u péntton d jutfctf). S vou dhéz à pt du 01/01/2014 : ndz-vou u mp.f / ubqu L mutull / Adhé n cou d nné pou connît l tf t l dt d fft. Dn tou l c, vot mutull vlbl juqu u 30/09/2014 t condut tctmnt. Chqu dhént cv ct mutull ccompgné du Règlmnt Mutult t d l Notc d nfomton. Vou êt bou *? L Conl égonl d Il-d-Fnc vou popo un d à hutu d 100 u vot complémnt nté. 0 Vot mutull Indpnbl vou cout 0 t n vnc d f u péntton d vot notfcton d bou d l'nné 2013/2014. *vo condton d ttbuton d ctt d u mp.f / ubqu : L mutull / J u bou. Aunc ponblté cvl oblgto LE PACK LE PACK n SOLO INCLUS dn tout no mutull complémnt, l compnd : Aunc Rponblté cvl t Rponblté cvl Médcl, Indvdull ccdnt, Atnc voyg / déplcmnt / ptmnt, Gnt Hoptlton ccdntll, L bon pln du Club. Pouquo l PACK t-l ndpnbl n vot qulté d étudnt? 27 / n Il t pobl qu vou pnz êt couvt, n Rponblté cvl, p l unc logmnt d vo pnt p xmpl. O, l plupt d contt n couvnt p l ctvté lé à vot v d'étudnt. Ex : Stg n ntp ou n mlu médcl, tvux ptqu n lboto, bbyttng... Ayz l éflx PACK à 27 p n ulmnt! ASSURANCES mp : LOGEMENT, VOYAGE À l'étng t uto/2 ou Réducton vou êt dhént * À pt d 22 / n** ASSURANCE LOGEMENT : ll t oblgto. 10 d éducton upplémnt pou l dhént. ** Tf À pt d 32 / mo** ASSURANCE WORLD PASS : ll couv à vo f d nté à l étng dn l cd d vo étud, d un tg ou d un voyg. 3 /mo d éducton upplémnt pou l dhént. ASSURANCE AUTO ET 2 ROUES : d éducton tf juqu à 30%. * Vou êt dhént, vou vz ouct à un mutull ou u PACK n Vou pouvz ouc à tout no unc dctmnt u mp.f / ubqu : LES unc 5

6 @ St wb : mp.f Rubqu Nou contct Rngnmnt : Du lund u vndd d 9h à 18h Cou unqumnt : 16, Boulvd du Génél Lclc CLICHY CEDEX Accul d Snt-Mchl 54, Boulvd Snt-Mchl P RER B Luxmboug M lgn 10 Cluny-L Sobonn ou lgn 4 Snt-Mchl Ouvt du lund u vndd : 9h - 17h50 (17h20 l vndd) Unvté d Evy-Vl-d Eonn Hll du bât. Muptu - locl BW17 Ru du Pè Andé Jln Evy Cdx RER D Evy-Coucouonn Unvté d Cgy Ponto St unvt L Chên L Tou, 2 èm étg, buu , Boulvd du Pot Cgy Ponto RER A Cgy Péfctu NOS PERMANENCES : Stué dn l écol, ll ont ouvt à tou l étudnt. Ho d ouvtu t coodonné dponbl u ou u mp.f, ubqu : 6 Vot pc My ponnl t gtut Suv d vo mboumnt d on vc lt -ml. Dmnd d tttton d dot. Dmnd d C.E.A.M, tc. NOS ACCUEILS : PARTOUT EN FRANCE, RETROUVEZ LE CENTRE 617 Un couvtu ntonl SMERAG SMERAG SMERAG VITTAVI SMEBA VITTAVI SMECO SMENO Ouvt n foncton du clnd unvt uf l ccul génél d Snt-Mchl ouvt tout l nné. Jou t ho d ouvtu conultbl u mp.f, ubqu : No pont d ccul. PRATIQUE No pont d ccul Unvté P 8 Vncnn - Snt-Dn Cmpu Nod Ru Gog Guynm Snt-Dn M lgn 13 Snt-Dn Unvté Unvté P-Et Cétl Vl-d-Mn (UPEC) Nvu dll, à côté d l Mon d l étudnt 61, Avnu du Génél d Gull Cétl M lgn 8 Cétl-Unvté Unvté P-Et Mn-l-Vllé (UPEMLV) Bâtmnt Copnc - Cté Dct 5, Boulvd Dct Mn-l-Vllé Cdx 2 RER A Noy-Chmp SMERRA MGEL SMEREB MEP DIJON Unvté P-Out Nnt l Défn Mon d étudnt, 1 étg, ll R , Avnu d l Républqu Nnt Cdx RER A Nnt-Unvté Unvté P-Sud 11 Oy Cnt Oy - Bât èm étg Oy Cdx RER B Bu-u-Yvtt Sèg ocl 28, Ru Fotuny P NOTRE CENTRE MÉDICAL ET DENTAIRE ÉTUDES ET SANTÉ : Conultton n dépmnt d'hono* t n t pynt. 12, Ru Vl P - M lgn 6 Duplx. Médcn génélt (vc ou n ndz-vou) Spéclt (u ndz-vou) : dntt, gynécologu, dmtologu, ophtlmologu, pycht, xologu... Dn c cnt médcl, vou pouvz décl vot Médcn ttnt. Tél.médcl : ou du lund u jud : 8h15 à 18h Vndd : 8h15 à 17h Smd : 8h30 à 12h *Dn l cd du pcou d on coodonné. Tél. dnt : Lund/Mcd/Jud : 8h15 à 18h Md : 8h15 à 18h30 Vndd : 8h15 à 17h p bo-a - Documnt non contctul (à l'xcluon du bulltn d'dhéon détchbl n pg 7) - L Socété Mutult d Étudnt d l Régon Pnn (), N SIREN t dhént à mv, N SIREN , t à l Unon Mutult Génél d Pévoync (UMGP), N SIREN , oum ux dpoton du lv II du cod d l Mutulté. C documnt t édté t dffué dn l cd d l convnton pé nt mv t l Mntè d l ngnmnt upéu t d l chch.

7 Mc d mpl c bulltn u tylo bll n ltt cptl, d l gn t d l nvoy à : - Svc Adhéon - 16 boulvd du Génél Lclc Clchy Cdx. Jognz mpétvmnt un RIB pou l mboumnt d vo on, qul qu ot l mod d èglmnt cho, un cop d vot pèc d'dntté t d vot ct d étudnt. S n cou d nné d nfomton vou concnnt chngnt, mc d nou n nfom. S vou ouhtz un dhéon FAMILIALE (nfnt - 50%, conjont...), nou vou nvton à téléchg l bulltn d'dhéon pécfqu Bulltn d'dhéon FAMILLE dponbl dn l ubqu Documnt à téléchg u not St ntnt mp.f. VOUS : N d dntfnt :... Mm Mll M. Nom :... Nom d jun fll :... Pénom() :... Ad : Cod potl : Vll :... N tél. : Domcl : Potbl : E-ml :... Dt d nnc : Lu d nnc :... jou mo nné (py, vll, déptmnt) Ntonlté :... N d Sécuté ocl : Nom d vot étblmnt d ngnmnt upéu :... Ad :... Cod potl : Vll :... Êt-vou dn vot dnè nné d étud? ou non n t p Mod d pmnt p d connnc, vldton t gntu d vot bulltn d dhéon Autoton d pélèvmnt N ntonl d émttu Ttul du compt à débt Nom :... Pénom :... Ad : Cod potl : Vll : /2014 Bulltn d dhéon vlbl juqu u 31/12/2013 Défut d pmnt : J conn êt dvbl à l d l totlté du old d m cotton. En c d ncdnt du ft du ttul du compt d domclton lo d l péntton d un échénc d pélèvmnt, j conn à l l dot : D upnd l vmnt d tout ptton m étnt du, juqu u pft pmnt, dn l pct d l tcl L du cod d l Mutulté. D m v étoctvmnt l ptton d l gnt ffctvmnt cqutté. L épon à c bulltn ont tout oblgto pou l ttmnt d vo do. Ctn d nfomton c-du pouont êt utlé dn l cd d ptnt d l, uf oppoton d vot pt mnfté n cochnt l c c-cont. Confomémnt ux dpoton d l lo nfomtqu t lbté du 6 jnv 1978 modfé p l lo du 6 oût 2004, l dhént bénéfc d un dot d ccè, d ctfcton t d oppoton ux nfomton l concnnt. C dot put êt xcé n dnt à l 16 boulvd du Génél Lclc Clchy Cdx. L dhéon nouvll utomtqumnt pou 12 mo à compt d l dt d fft d vot gnt, xcpté vou dénoncz vot dhéon, confomémnt ux dpoton d l tcl L du cod d l Mutulté. Vou pouvz mtt fn à vot dhéon tou l n n nvoynt un ltt commndé à l mutull u mon dux mo vnt l dt d échénc, ot u plu td l 30 jullt 2014, confomémnt ux dpoton d tcl L t L du cod d l Mutulté. J p connnc d ttut, du èglmnt mutult t d l notc d nfomton éféncé 2013, conultbl u dponbl dn l ccul t p copondnc upè d l - Svc Adhéon - 16 boulvd du Génél Lclc Clchy Cdx, t j n ccpt l condton. Confomémnt à l tcl 3 Chpt II Tt I du èglmnt mutult, vou vz l fculté d nonc à vot dmnd d dhéon, p ltt commndé vc ccué d écpton dé à l - Svc Adhéon - 16 boulvd du Génél Lclc Clchy Cdx - pndnt un dél d 30 jou à compt d l dt d dhéon à vot gnt. Ft à :... L : Sgntu : jou mo nné! Cochz l gnt ouhté Tf nnul Indpnbl Médn Totl PACK ul Mod d pmnt comptnt : Vou églz n un ul fo, jognz l montnt totl p chèqu ou CB n vou éfént u tblu c-du. Mod d pmnt p pélèvmnt : Unqumnt vou dhéz vnt l 31/12/2013. Vou pyz un compt nclunt l dux pm mo d cotton u momnt d vot dhéon + vo f d pélèvmnt bnc d 5. Pu vou églz p 10 pélèvmnt utomtqu, l 10 d chqu mo à pt d décmb Il puvnt êt ft u vot compt ponnl ou u clu d un débtu old vo pnt, p xmpl. Pou poft du èglmnt p pélèvmnt mnul, n plu d vot bulltn d dhéon, vou dvz nou mtt : 1. l utoton d pélèvmnt, dûmnt mpl t gné - 2. un lvé d dntté bnc ou potl du compt à débt - 3. vot èglmnt d l compt p chèqu ou p ct bnc. Vou cochz vot mutull : Bulltn d dhéon nnull MUTUELLE Indpnbl : compt d 21, pélèvmnt d 8,25 Vou choz d égl : P chèqu à l od d l - Montnt :... Euo Médn : compt d pélèvmnt d 27 Cd évé à l Ogn Lu Cod opé. Agnt P ct bnc - Montnt :...Euo N d l ct bnc : Dt d xpton : Ttul : Dt : Sgntu : jou mo nné Totl : compt d pélèvmnt d 49 - Documnt contctul - L Socété Mutult d Étudnt d L Régon Pnn () - 16, boulvd du Génél LECLERC Clchy CEDEX, N SIREN t dhént à mv, N SIREN , t à l Unon Mutult Génél d Pévoync (UMGP), N SIREN , oum ux dpoton du lv II du cod d l Mutulté. 7 L'utoton d pélèvmnt t dtné à l qu l tnmt à vot bnqu. Attnton, l compt t lvt d épgn n puvnt f l objt d un pélèvmnt. L pélèvmnt put êt ft u vot compt ou clu d un débtu old (vo pnt p xmpl). J uto l étblmnt tnu d mon compt à pélv u c dn, l tuton l pmt, tou l pélèvmnt odonné p l pou mon dhéon à un mutull En c d ltg u un pélèvmnt, j pou n f upnd l xécuton p mpl dmnd à l étblmnt tnu d mon compt. J ègl l dffénd dctmnt vc l. mo nné Dégnton du compt à débt : N oublz p d jond un RIB Cod étblmnt Cod gucht Étblmnt bnc N d compt Clé RIB Ft à :... Ad L : jou mo nné Cod potl t vll Sgntu, pécédé d l mnton Lu t Appouvé : L dhént L ttul

8 Sécuté Socl étudnt Cnt 617- Un b cé lo d un éjou à Nnt. Un conultton chz un génélt lo d un wk-nd à Lll. L Sécuté ocl étudnt t Ntonl Où qu vou oyz n FRANCE, vo mboumnt d on n 48h* vc l Cnt Un g d dnt lo d un voyg à Mll. * Avc vot ct Vtl. mp.f