Ecole de la SEP Rhône Alpes 3 ème session - le 12 avril SEP et Grossesse

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Claude Alain
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Neurologie A Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer

1 Ecole de la SEP Rhône Alpes 3 ème session - le 12 avril 2014 SEP et Grossesse Dr Amandine BENOIT Service de Neurologie A Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer Hospices Civils de Lyon France Université Claude Bernard Lyon

2 Grossesse et SEP Historiquement, 3 périodes : 1. Jusqu à 1950 : Séries de cas: grossesse contre-indiquée chez les femmes atteintes de SEP car aggravation de la maladie au cours de la grossesse. Pb : Biais de mémorisation et de publication (on se rappelle et on rapporte plutôt les cas difficiles que tous ceux qui se passe bien) 2. Etudes rétrospectives et de petite taille : tendent à montrer une augmentation de fréquence des poussées dans les 3 mois suivant l accouchement et une élévation significative du nombre de poussées sur «l année-grossesse» 3. Etudes prospectives => P.R.I.M.S. (1998) +++ Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127:

Grossesse et SEP Etude prospective, multicentrique, dans 12 pays européens, conduite entre Janvier 1993 et Juillet 1995 269 grossesses chez 254 femmes, chacune étant son

3 Grossesse et SEP Etude prospective, multicentrique, dans 12 pays européens, conduite entre Janvier 1993 et Juillet grossesses chez 254 femmes, chacune étant son propre témoin Analyse sur 227 femmes (1ère grossesse dans PRIMS, enfant vivant à terme) Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127:

4 Grossesse et SEP Accouchement 1,4 1,2 Grossesse Taux annualisé de poussées 1 0,8 0,6 0,4 0, Trimestres Avant la grossesse Trimestres Pendant la grossesse Trimestres Après la grossesse Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127:

5 Grossesse et SEP Facteurs de risque de poussées après la grossesse : Variables explicatives OR [IC à 95%] p nb de poussées dans l année pré-grossesse 1,94 [1,35 2,80] < 0,0001 nb de poussées durant la grossesse 1,87 [1,12 3,13] 0,02 durée d évolution de la SEP (années) 1,11 [1,03 1, 20] 0,01 Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127:

6 Grossesse et SEP Poussées Prédites 8 Poussées Observées + 16 Yes Yes No No Mal Classées Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127:

7 Prévention des poussées du PP Corticothérapie intra-veineuse Étude lilloise (2004) : 6 bolus mensuels vs placebo : résultats encourageants mais non statistiquement significatifs Immunoglobulines intra-veineuses Étude israélienne (2004) efficacité des Ig IV mais non confirmée par essai prospectif (2007) Traitements hormonaux Essai POPARTMUS (progestatif PO + œstrogènes patch) négatif Traitements spécifiques de la SEP Reprise précoce après l accouchement : délai d efficacité trop long (sauf peut-être natalizumab TYSABRI ) Intérêt d un traitement avant la grossesse? (études controversées : Hellwig et Golg, 2011 : positif; Portaccio et al, 2011 : négatif )

8 Grossesse et SEP Accouchement 3 Grossesse Mean Confirmed Disability (DSS) Trimesters before Pregnancy Trimesters during Pregnancy Trimesters after Pregnancy N of patients Mean DSS Standard Deviation 95% Confidence Interval [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127:

9 D Hooghe et al. J NeurolNeurosurgPsychiatry2010; 81: Évolution du handicap

10 Évolution du handicap Au moins 1 enfant après le début de la SEP Pas d enfant après le début de la SEP D Hooghe et al. J NeurolNeurosurgPsychiatry2010; 81:

11 Corrélation des grossesses entre elles Objectif : Etudier la corrélation entre deux grossesses successives de patientes atteintes de SEP en termes d activité de la SEP au cours de la grossesse et du post-partum Etude franco italienne Pas de corrélation entre la survenue d une poussée au cours ou au décours d une première grossesse et la survenue d une poussée à la même période au cours de la grossesse suivante

12 Grossesse et SEP 1,8 1,6 1,4 Pregnancy Delivery Péridurale Oui (42) Non (180) Annual Relapse Rate 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Trimesters before Pregnancy Trimesters during Pregnancy Trimesters after Pregnancy Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127:

13 Grossesse et SEP 1,4 1,2 Delivery Allaitement Oui (124) Non (86) Annual Relapse Rate 1 0,8 0,6 0,4 0, Trimesters before Pregnancy Trimesters during Pregnancy Trimesters after Pregnancy Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127:

14 Allaitement et SEP

15 Allaitement et SEP Allaitement en fonction de l activité de la SEP dans l année précédant la grossesse : - Pas de poussée n=30-1 poussée n=31 - >1 poussée n=15

16 Grossesse et SEP 269 Grossesses 252 grossesse entièrement suivies 17 perdues de vue avant accouchement 12 fausses couches 227 accouchements enfants vivants (1ère grossesse dans PRIMS seulement) 3 enfants morts-nés durée grossesse : 39.4 semaines, < 36SA : 25 cas Poids de naissance : 3.3 kg, < 2.5kg : 7 cas Sex ratio : 1.16 Paires de jumeaux : 8 Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127:

17 Grossesse et SEP Pas de contre-indication neurologique à un accouchement par voie basse, sauf si SEP évoluée avec déficit moteur important Pas d influence de la SEP sur l enfant : viabilité, poids de naissance, risque de malformations Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127:

Mais seulement 39 FIV, recueil des informations par questionnaire,

18 FIV et SEP * Cohorte de 23 patientes, 78 Traitements de reproduction assistée Augmentation du risque de poussée après traitement. Mais seulement 39 FIV, recueil des informations par questionnaire, inclusion des patientes seulement par le neurologue traitant Augmentation du TAP post stimulation

19 FIV et SEP Analyse du nombre de poussées en post-fiv Périodes de 2 mois Test de Wilcoxon Annualized relapse rate Period preceding IVF Period following IVF Control period Augmentation significative du nombre de poussées après la stimulation ovarienne

20 FIV et SEP Influence du résultat de la FIV sur les poussées Échec de FIV Réussite de FIV * Augmentation significative du nombre de poussées en post stimulation chez les patientes dont la FIV a été un échec

21 FIV et SEP Influence du protocole utilisé sur le nombre de poussées Protocole Agonistes du Gn-RH Protocole Antagonistes du Gn-RH ** Augmentation significative du nombre de poussées chez les patientes ayant bénéficiées du protocole «agoniste» de la GnRH

22 FIV et SEP 1- La stimulation ovarienne (dans le cadre de protocoles de FIV) augmente significativement le risque de faire une poussée dans les 3 mois suivants. 2- Les échecs de FIV sont un facteur de risque de faire une poussée en post stimulation. 3- Les protocoles utilisant les agonistes de la GnRH augmentent significativement le risque de faire une poussée en post stimulation. Conseil aux patientes Conseil aux Gynécologues

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