Dr Omar Qasmieh Service de Gynécologie-Obstétrique EHS El.Bouni - Annaba.

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1 Dr Omar Qasmieh Service de Gynécologie-Obstétrique EHS El.Bouni - Annaba.

2 Définitions une prédisposition accrue à développer des thromboses. * Héréditaire (due à une baisse des inhibiteurs de la coagulation ou à une mutation de certains facteurs). * Acquise (anticorps antiphospholipides). * Ou encore à la fois héréditaire et acquise, comme en cas d hyperhomocystéinémie.

3 La grossesse = état d hypercoagulabilité Elévation des marqueurs de la coagulation : fragments 1+2 de la prothrombine,d.dimères Augmentation des facteurs : Fibrinogène, V, VIII Effondrement des systèmes inhibiteurs dés T2 : PS Le résultat: une résistance acquise à l action anticoagulante de la PC activée. En cas de thrombophilie constitutionnelle cela explique l incidence élevée des thromboses veineuses au cours et au décours de la grossesse 30 à 50 % des grossesses si déficit en AT. 10 à 15 % des grossesses si déficit en PC ou PS.

4 Les thrombophilies Thrombophilies constitutionnelles Déficit en antithrombine Déficit en protéine C Déficit en protéine S Thrombophilies acquises SAPL primaire SAPL secondaire Mutation Leiden du V Mutation du gène de II

5 Prévalence dans la population générale Anomalies Prévalence (%) Déficit en antithrombine 0,3 Déficit en protéine C 0,3 Déficit en protéine S 0,7-2,3 Facteur V Leiden 2-10 (selon les régions) Facteur II Leiden 2-4 (gradient nord-sud)

6 Les complications obstétricales Une association anomalies de l hémostasecomplications obstétricales existe. Les thrombophilies constitutionnelles génèrent une activation excessive de la coagulation Syndrome d insuffisance utero-placentaire : Pertes fœtales tardives (MIU > 28 SA ) Pré-éclampsie

7 L incidence de la MTE en fonction des différentes thrombophilies (Friederich) Thrombophilie Risque de 1ere MTE ou récidive en % de grossesse Pendant la Post-partum grossesse Déficit en AT % % Déficit en PC 3-10 % 7-19 % Déficit en PS 0-6 % 7-22 % Résistance à la PCa % 19 %

8 Preston FE et al. Increased fetal loss in women with heritable thrombophilia. Lancet 1996; 348:

9 Kupferminc MJ et al, Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med 1999; 340; 9-13.

10 Syndrome des anticorps antiphospholipides Anticorps dirigés Associés Phospholipides Protéines plasmatiques liées à des Phospholipides anioniques Secondaire Isolés Primaire SAPL-1

11 Manifestations cliniques Thromboses veineuses Thromboses artérielles Profondes : de la jambe Rénales Hépatiques Rétiniennes Embolie et infarctus pulmonaires (1/3) HTAP - ICD Cérébrales Coronaires Rénales (25%) SAPL-1 Mésentériques La récidive : 10% 04 ans Dans un territoire artériel pour un accident artériel initial, et de même pour les thromboses veineuses.

12 Les manifestations obstétricales du SAPL ( Branch et Silver) 1 - Au moins une mort fœtale (10 SA) inexpliquée ( sans anomalies morphologiques écho/examen) 2 - Un décès néonatal morphologiquement normal (prématurité par éclampsie ou insuffisance placentaire) 3-3 ou plus avortements consécutifs ( en l absence de cause génétique, anatomique ou hormonale). Les pertes fœtales tardives sont les plus spécifiques du SAPL. Les interruptions de grossesse au delà de la même semaine sont les plus spécifiques

13 Impact gynécologique ou obstétrical? Les patientes n ont pas de problème de fertilité. La relation avec la maladie abortive existe mais elle est faible ( 16% Silver et Branch) L impact réel concerne essentiellement l obstétrique et la pathologie vasculaire placentaire.

14 DIAGNOSTIC Pas de critères diagnostiques spécifiques Au moins un événement clinique et une anomalie biologique TAV récidivante Pertes fœtales récidivantes Thrombocytopénie persistante et/ou livedo réticularis Ac IgG ou IgM anticardiolipides ( ce test peutêtre remplacé par un examen direct pour les Ac anti-β2- glycoprotéine1 et/ou anticoagulant lupique) La présence d APL peutêtre suspectée par : - Un allongement anormal et inexpliqué du TCA - Une sérologie syphilitique faussement positive

15 Bilan de thrombophilie 1-NFS et plaquettes 2-BILAN DE COAGULATION STANDARD 3-Dosage, inhibiteurs de la coagulation : - Antithrombine - Protéine C - Protéine S 4-Recherche des mutations ponctuelles: - Leiden du facteur V - Le gène de la prothrombine - Mutation MTHFR(methylentetrahydrofolate reductase)

16 Suite 5- Anticorps antiphospholipides ACC de type lupique Anticorps anti beta 2 glycoprotéine I, Anticorps anticardiolipine

17 Schéma Thérapeutique du SAPL au cours de la grossesse I- Pendant la grossesse A- Aspirine à doses antiagrégantes ( 100mg/jour) SAPL sans antécédent thrombo-embolique. B- Aspirine (100mg/j) + doses préventives d héparine SAPL avec antécédent thrombo-embolique. Echec obstétrical du traitement A. C- Aspirine + doses anti-inflammatoires de prédnisone SAPL avec LED ou avec thrombocytopénie modérée. D- Aspirine + doses immunosuppréssives de prédnisone Echec obstétrical de A ou B. SAPL avec flambée lupique.

18 II-Traitement pendant le pré-partum Arrêt de l Aspirine à 32 SA et passage à l héparine à doses préventives. III- Traitement du post-partum Doses efficaces d héparine pendant 06 semaines. Installation ou augmentation de la corticothérapie pendant 06 mois.

19 ATCD thrombotique(s) veineux personnel(s) ATCD thrombotique(s) veineux familial(aux) TVP ambulatoire grossesse anté post-partum anté sous oestro-prog non ambulatoire : récidivantes compliquées d EP proximale TVS récidivantes TVP unique non ambulatoire distale hors grossesse post-partum ou oestro-prog TVS Bilan biologique Thrombophilie biologique constitutionnelle OUI NON HBPM G/PP HBPM PP Pas de protocole spécifique

20 L HEPARINOTHERAPIE HEPARINOTHERAPIE PREVENTIVE SOUS CUTANEE PAR HBPM. POSOLOGIE : 60 UI/kg/24h pendant la grossesse. 120 UI/kg/24h au cours du post-partum (6S). En une seule injection. Le type d HBPM n est pas imposé.

21 Surveillance de la numérotation plaquettaire sous héparinothérapie par HBPM Numérotation plaquettaire bi-hebdomadaire pendant les 3 premières semaines de traitement puis mensuelle. En cas de diminution du taux de plaquettes 30% du taux initial : suspicion de thrombopénie induite à l héparine.

22 Les formes galéniques des HBPM UI/seringue Lovenox mg mg mg mg mg Innohep ,25 ml ,35 ml ,45 ml ,5 ml ,7 ml ,9 ml UI/seringue Fraxiparine ,2 ml ,3 ml ,4 ml ,6 ml ,8 ml ml Fragmine ,2 ml ,2 ml ,75ml ml Clivarine ,25 ml ,60 ml