Neda Tavassoli Gérontopôle de Toulouse

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1 Neda Tavassoli Gérontopôle de Toulouse 1

2 1% de la population française traitée par les AVK dont la majeure partie des patients âgés Principales indications du traitement par AVK: Maladie veineuse thromboembolique (MVTE): 3-6 mois après une phlébite ou embolie pulmonaire Fibrillation auriculaire (FA): long cours INR cible: 2-3 Augmentation de l Incidence de MVTE et FA avec l âge 2

3 Augmentation de l incidence de MVTE avec l âge*: risque X 10 à 70 ans/30 ans *Chaix et al. Ann cardiol Angeiol 1994; 43:

4 Population adulte < 50 ans 0.4% Population > 60 ans 4 % Population > 75 ans 8 % Population > 80 ans 10 % Augmentation de la prévalence de la FA avec l âge* l *Chugh et al. JACC 2001; 37:

5 Conclusion: Les sujets âgés sont ceux qui ont le plus besoin d être traités par les AVK 5

6 Traitement par AVK: 1 facteur de haut risque ou au moins 2 facteurs de risque modéré Facteurs de haut risque: ATCD d AVC/AIT/ embolie Sténose mitrale Valve cardiaque prothétique Facteurs de risque modéré : Age 75 ans Diabète HTA Insuffisance cardiaque FEVG<35% 6

7 Basées sur le score de CHADS2 conçu en 2001 par Gage et al. publié dans JAMA Age > 75 ans : 1 point Insuffisance cardiaque : 1 point HTA : 1 point Diabète : 1 point ATCD d AVC ou AIT : 2 points Score variant entre 0 et 6 Score 2: traitement par warfarine recommandé Score =1: à discuter Score =0: traitement par aspirine (75 à 352 mg /j) Risque d AVC en l absence de traitement passe de 1.9% pour un score de 0 à 18.2% pour un score de 6 7

8 Malgré ces recommandation: Sous prescription d AVK chez les patients âgés 30% des sujets >75ans atteints de FA bénéficient d un traitement par AVK 75% des sujets >75 ans ne recevant pas d AVK n ont pas de contre-indication validée 8

9 Toujours une sous prescription Etude réalisée chez résidents dans le cadre de National Nursing Home Survey (NNHS) 2004 aux Etats-Unis par Centers for Disease Control and Prevention: 1904 (14%) atteints de FA Aucune contre-indication chez 1767 (13%) 537 (30%) traités par AVK 283 (16%) traités par aspirine et/ou clopidogrel 947 (54%) aucun traitement Ghaswalla et al. Am J Geriatr Pharmacother 2012; 10:

10 Deux raisons principales proposées: Méconnaissance ou sous-estimation du bénéfice Surestimation du risque: peur d hémorragie Les médecins sont moins «marqués» par un AVC ischémique survenant chez un patient non traité par AVK que par un accident hémorragique chez un patient traité, alors même que le pronostic est identique dans les deux cas. 10

11 Réduction d événements thromboemboliques Méta-analyse de 29 essais cliniques: participants (âge moyen 71ans, durée moyenne de suivi 1,5 ans) atteints de FA Risque relatif d AVC versus les sujets non traités: -64% chez les patients traités par AVK (INR 2) -22% chez les patients traités par aspirine Hart et al. Ann Intern Med. 2007; 146: Espérance et qualité de vie Cohorte de patients (âge moyen 71 ans) atteints de FA suivie pendant 3,2 ans: 596 AVC ischémiques Réduction du risque des AVC majeurs [OR, 1,9 (CI: 1,1-3,4)] et du risque de mortalité à 30 jours [HR, 3.4 (CI: )] chez les patients sous AVK (INR 2) Hylek et al. N Engl J Med 2003; 349:

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13 Contre-indications absolues Hypersensibilité à l AVK Insuffisance hépatique sévère AINS à forte dose, miconazole, AINS pyrazolés ou millepertuis Grossesse Allaitement (fluindione) Contre-indications relatives Risque hémorragique important Insuffisance rénale sévère AINS à faible dose, 5FU 13

14 Surdosage (INR >6) Initiation d un médicament inhibiteur enzymatique (OR=8,5) Cancer avancé(or=16,4) Episode de diarrhée récent (OR=3.5) Prise de plus de warfarine que prescrite (OR=8.1) Difficultés d alimentation orale (OR=3.6) Utilisation de paracétamol à forte dose Baisse d efficacit efficacité consommation élevée de vitamine K (OR= 0.7) Consommation d alcool, 1-2 verres/j (OR=0.2) Hylek et al. JAMA 1998; 279:

15 En France: La première cause d hospitalisation pour effets indésirables hospitalisations en 2002 Incidence des accidents hémorragiques dans différentes cohortes de patients sous AVK: Accidents fatals: 0,4-0,8% /an Accidents majeurs: 1,2-7%/an 15

16 ATCD d hémorragie (2 points) Age >75 ans HTA non contrôlée Thrombopénie Anémie Cancer Insuffisance rénale ou hépatique Consommation excessive d alcool Risque de chute ATCD d AVC Facteur génétique Score variant entre 0 et 12 1 point Risque varie de 1.9% pour un score de 0, à12.3% pour un score 5 points 16

17 Plusieurs étude ont comparéles patients traités/non traités Facteurs liés aux médecins Spécialité du médecin (généraliste/cardiologue) Age de médecin (jeune/âgé) Facteurs liés au patient Age avancé Risque de chute Démence ATCD d hémorragie, HTA non contrôlée 17

18 Etude BAFTA: warfarine/aspirine pour la prévention d AVC 973 patients avec FA > 75 ans (âge moyen: 81,5 ans) suivi pendant 2,7 ans Objectif: Prévalence des accidents hémorragiques ou thromboemboliques fatals ou majeurs 24 événements sous warfarine/48 sous aspirine Risque annuel de 1,8%/3,8% RR=0,48 (IC95%: 0,28-0,80) 0,80) Mant et al. Lancet. 2007:

19 Groupe traité par warfarine patients-années patients avec FA suivi 2,4 ans Groupe non traité par warfarine patients-années 170 accidents hémorragiques majeurs 162 accidents hémorragiques majeurs Augmentation du risque par catégorie d âge (<60, 60-69, 70-79, 80) Traité: 1,2 (CI: 1,0-1,4) fois plus de risque/catégorie Non traité: 1,5 (CI: 1,3-1,8) fois plus de risque/catégorie [Fang et al. J Am Geriatr Soc 2006; 54: ] 19

20 Hémorragie extra- crânienne dans une population de patients avec FA 20

21 Hémorragie intra-crânienne dans une population de patients avec FA 21

22 Conclusion: Risque hémorragique en particulier l hémorragie intracrânienne augmente avec l âge chez les patients atteints de FA avec ou sans un traitement par warfarine Un traitement d AVK bien établi et bien surveillé est suffisamment sûr chez le sujet très âgé 22

23 1/3 des sujets >65 ans vivant à domicile font au moins une chute/an 18%: 1 fois 12%: 2 fois ou plus o o Etude de la survenue d hémorragie majeure (hématome sous dural et plaies) suite aux 2635 chutes avec la prise des antithrombotiques (warfarine, aspirine, clopidogrel ou héparine) Moins de chutes compliquées d hémorragies chez les patients sous warfarine par rapport aux patients sans traitement Sur la base d un model statistique, une étude américaine a analysé les résultats de 49 essais comparant warfarine/aspirine/sans traitement Il faudrait qu un patient fasse 295 chutes par an pour que l AVK ne soit plus le traitement de choix 23

24 Peu de données (patients exclus) Frein àl initiation d AVK pour un patient institutionnalisé pour 40% des médecins Pas d association entre le statut cognitif et le risque d hémorragie sous AVK Kagansky et al. Arch Intern Med 2004; 164: Mauvaise observance et risque de surdosage 24

25 Etude réalisée auprès de 7 maisons de retraite en Italie: 126 patients atteints de FA sans contreindication d AVK 41 (32,5%) traités 85 (67,5%) non traités Anlayse bivariée: Age > 85 ans Démence ATCD IDM ou AVC Rozzini et al. JAGS 2012; 59:

26 Grande variation en fonction des institutions Nb de maisons de retraite Taux de prescription de warfarine Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Total ,1% 13,0% 46,0% 32,2% Recherche des facteurs environnementaux: une seule différence retrouvée Groupe 3 a un laboratoire d analyse pour mesurer l INR Analyse multivariée montre 2 facteurs indépendamment liés à la prescription de warfarine: ATCD d AVC et être un résident du Groupe 3 26

27 Aucune étude dans la littérature sur l utilisation des AVK chez les patients atteints de la maladie d Alzheimer et de FA Objectif: facteurs associés à la non prise en charge médicamenteuse de FA et MA Population: 66 sujets atteints de FA Etude de: Prise d AVK et antiagrégants plaquettaire Caractéristiques sociodémographiques Caractéristiques médicales Facteurs de risque d AVC Facteurs de risque hémorragique Contre-indications d AVK Cohorte de REAL.FR 686 patients ambulatoires, vivant au domicile, pris en charge par un aidant informel et présentant une démence de type Alzheimer avec un score au MMS compris entre 10 et 26 27

28 Analyse bi-variée des 3 groupes (AVK/AAP/sans traitement) Caractéristique ristique Sans trt N=29 AVK N=18 AAP N=19 p-value Age 81,8±5,9 78,2±5,5 80,7±5,4 0,111 BMI 22,9 25,3 23,6 0,148 Genre (femmes) 20 (69%) 10 (56%) 12 (63%) 0,649 Maladies cardiovasculaires 13 (48%) 15 (88%) 13 (77%) 0,014* HTA 9 (35%) 11 (70%) 10 (56%) 0,085 Score MMS 18,8±4,1 20,8±4,5 20,0±4,2 0,252 Station unipodale (anormale) 9 (32%) 4 (22%) 5 (31%) 0,967 ATCD d AVC 8 (36%) 1 (10%) 5 (56%) 0,109 Vivre seul et sans aide 6 (21%) 0 (0%) 1 (5%) 0,064 28

29 Analyse multivariée des 2 groupes (traités par AVK ou AAP/sans traitement) Sans trt N=29 AVK ou AAP N=37 p-value Age 81,8±5,9 79,5±5,5 0,794 BMI 22,9 24,1 0,069 HTA 9 (35%) 21 (62%) 0,037* ADAS-Cog 18,5 16,5 0,057 Vivre seul et sans aide 6 (21%) 1 (3%) 0,038* 27% des patients atteints de MA bénéficient d un traitement par AVK pour la FA Seul facteur limitant la prescription d un traitement est un facteur social 29

30 ? 30

31 Facteurs limitant la prescription des AVK en pratique clinique: Facteurs cliniques Age avancé, risque de chute, démence, ATCD hémorragique Facteurs sociaux et environnementaux Possibilité de contrôler l INR Vivre seul et sans aide Chez les sujets très âgés, en l absence de contre- indication, le bénéfice d un traitement par AVK est supérieur au risque hémorragique Moins de chutes compliquées d hémorragies chez les patients sous warfarine par rapport aux patients sans traitement Pas d augmentation du risque hémorragique avec la démence à part le problème d observance Le risque hémorragique doit inciter à la prudence mais ne doit pas priver un malade âgé d un traitement anticoagulant justifié 31

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33 Inducteurs enzymatiques ANTIEPILEPTIQUES: carbamazépine, phénytoine, barbituriques ANTIBACTERIENS: rifampicine, rifabutine ANTIRETROVIRAUX: efavirenz, nevirapine TABAC ALCOOL CYP3A4 Inhibiteurs enzymatiques Cardiotropes amiodarone, diltiazem, verapamil Macrolides (sauf spiramycine) Antifongiques azolés: «conazole» Antiprotéases: «avir» CYP2D6 IRS Quinine, quinidine CYP2C9 Fluconazole, fluoxétine