DENUTRITION Enjeux, Diagnostic et Traitement. Mercredi 4 Décembre 2013 Dr ALEXANDRE GIRAUD Hépato-Gastroentérologie

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1 DENUTRITION Enjeux, Diagnostic et Traitement Mercredi 4 Décembre 2013 Dr ALEXANDRE GIRAUD Hépato-Gastroentérologie

2 DENUTRITION Définition Survenue d une pathologie liée à un déséquilibre entre apports et pertes protéino-énergétiques d un patient

3 Adultes. IMC= poids (kg)/taille² (m²) D ,5 25. ΔP= -5%en un mois / -10%en 6 mois

4 Personnes âgées>70 ans. IMC= poids (kg) /taille² (m²) D ΔP> -5%en un mois / -10% en 6 mois. ΔP> -10% en un mois / -15% en 6 mois

5 Facteurs de risque A l hôpital A domicile Affections «graves» Cancers Maladies à retentissement digestif Personnes âgées isolées Maladie mentale Incarcération Drogue Enfants milieux défavorisés

6 Quelques chiffres : Monde : > 1 milliard de personnes France : % en maisons de retraite % personnes âgées à domicile -<5 % personnes non âgées à domicile

7 DENUTRITION Pourquoi la rechercher?

8 ETAT PSYCHOLOGIQUE Malaise, anxiété, dépression, Altération de mémoire CROISSANCE SYSTEME RESPIRATOIRE IMMUNITE AUGMENTATION INFECTIONS DENUTRITION CICATRISATION DEFENSES DE L'ORGANISME MUSCLES Amyotrophie force, stabilité, atteinte resp, cardiomyopathie PERTE D AUTONOMIE TUBE DIGESTIF. villosités. translocations bactériennes. sécrétions coliques. absorption CERCLE VICIEUX

9 Dénutrition et Cancer réponse au traitement toxicités survie sans récidive, survie globale doses reçues chimio et radio Cicatrisation plus longue infections Durée de séjours performans statut qualité de vie La perte de poids de poids initiale est un facteur pronostic indépendant Andreyev HJN et al. Eur J Cancer 1998;34(4):

10 DENUTRITION Comment la diagnostiquer?

11 Diagnostic MODALITÉS DE DÉPISTAGE SELON HAS RECOMMANDATIONS 2007 SUJET À RISQUE DE DÉNUTRITION -Clinique Poids, taille, IMC % pertede poids Enquête alimentaire Pesée : enville: àchaqueconsultation eninstitution: àl admissionet 1fois / mois àl hôpital: à l admission et 1/sem en court séjour

12 Enquêtes Alimentaires

13 MARQUEURSBIOLOGIQUES CRP Albumine: N = g/l Demi vie longue (20j) Dénutrition ancienne Grave si < 30 g/l facteur pronostic précoce de décès chez les patients à domicile Pré albumine (transthyrétine) N = 0,2 0,4 g/l Demi vie courte (2j) Dénutrition récente Grave si < 0,15 g/l Efficacité de la renutrition 50

14 Stratégie de prise en charge nutritionnelle (HAS 2007)

15 BESOINS ÉNERGÉTIQUES QUANTITATIFS 2 100Kcal/j (H)et1 700Kcal/j (F) Soit 30 Kcal/Kg/j Augmentésde20-40 %parmaladiesavec hypercatabolisme

16 DENUTRITION Comment la traiter?

17 Conseils diététiques Suppl. orale Risque 0 Nutrition par sonde Risque + Nutrition par perfusion veineuse Risque +++

18 possibles DENUTRITION Apports par la bouche Conseils diététiques Suppl. orale suffisants

19 CNO aliments contrôlés destinés à des fins médicales spéciales Besoins nutritionnels particuliers Troubles métaboliques Dénutrition Apports per os Lipides, protéines, glucides, vit, OE, sels minéraux Formes particulières

20 CNO volumes ml calories kcal protéines 8-20 g osmolarité fonction protéines

21 CNO Hyperprotéiné: >7gprotéines /100 mlou 100 g Hypercalorique : > 1,5 kcal/mlou g Lipidesnon encadrés : % AET Teneur et type de fibres non encadrés

22 CNO EN PLUS des apports usuels 1 à 3 prises/j : A la fin d un repas ou à distance : 2h, collation Fragmenter ++ Agiter avant usage Ne pas utiliser d un jour sur l autre Se conserve au frigo

23 CNO + gels, poudres avec conditionnements divers : - eaux gélifiées - sachets poudre ARN, ω3, Arginine - sachets poudre épaississantes - sachets poudre de fibres - boîtes poudre de protéine IMPORTANCE DES GOUTS : varier goûts et textures +++ Adjonctions et cuissons possibles (gratin, crème, beurre, gruyère )

24 Indications D Apports par la bouche Conseils diététiques possibles Suppl. orale insuffisants impossibles Nutrition par sonde

25 Nutrition Enterale: FACILE TRES PEU COÛTEUSE PEU DE RISQUES

26 Indications D Apports par la bouche impossibles insuffisants Sonde naso-gastrique 1 mois 7-9 Fr et siliconnée Nutrition par sonde Recommandations Infirmières HAS pose sous AL - position de la tête - fixation standard - repère feutre - contrôle ASP ++

27 Indications D Apports par la bouche impossibles insuffisants Nutrition par sonde quand abord d amont impossible Jejunostomie > 1 mois

28 Indications D Apports par la bouche impossibles insuffisants Recommandations SFNEP 2006 : - GPE ou GPR - sonde siliconée - pansement le moins possible - Nutrition par sonde Sonde de gastrostomie > 1 mois

29 INDICATION Dysphagies hautes et basses Dénutrition insuffisance d apport ou hypercatabolisme Troubles de la déglutition, fausses routes Pneumopathies d inhalation récidivantes ONCOLOGIE Néoplasie ORL, Œsophagienne Cachexie Séquelle post radiothérapie ou post op Décompression gastro-intestinale sur carcinose

30 CONTRE INDICATION Pronostic vital < 1 mois Trouble de l hémostase Atteinte pariétale Ascite abondante Insuffisance respiratoire sévère Hernie hiatale volumineuse Ulcère gastrique Hypertension portale Interposition d organe (foie, rate, colon) ATCD Chirurgie abdominale ATCD gastrectomie partielle

31 QUELLE TECHNIQUE? Endoscopique Visualisation paroi gastrique Vérification de pose Radiologique ORL Sténose œsophagienne Moins de risque infectieux «théorique»

32 Pose Sonde de gastrostomie

33 PRECAUTIONS Facteur de mauvais pronostic Personne âgée Escarre Pneumopathie Syndrome infectieux non controlé Dénutrition très sévère = SNG 7j Albumine <25g/l IMC<17

34 AVANT LE GESTE Informer le patient Complications (responsabilité partagée prescripteur /opérateur) Durée d utilisation et but Consultation d anesthésie 48 h avant au moins Bilan biologique : IUC, Hémostase, NFS de référence, groupe, RAI Arrêt anti coagulant et anti agrégant Attention aspirinesouvent poursuivi en chirurgie maintenant

35 AVANT LE GESTE Acte chirurgical = pas de bijoux, dentier, VVP ou PAC Rasage abdominal Désinfection paroi abdo Douche antiseptique ( Bétadine ou Chlorhexidine) Bain de bouche pour désinfection buccale A jeun depuis 8 heures

36 ANTIBIOPROPHYLAXIE OUI! Infection 6,4% vs 23,9% IV 30 min avant Lequel? Ac clavulanique + amoxicilline céfalozine 1 g IV clindamycine 600 mg + gentamycine 3mg/Kg IV cefotaxime 1g IV

37 APRES LE GESTE Surveiller -absence de complication -cicatrisation stomie -tolérance alimentation

38 COMPLICATIONS Mortalité 0,1-3% Pneumopathie d Inhalation = RT Hémorragie ORL, digestive, UG= FOGD Hémopéritoine = TDM Perforation digestive, Déchirure œsophagienne = TDM Fistule gastro-colique = TDM, opacification

39 COMPLICATIONS Pneumopéritoine 37% Bénin fièvre, défense abdo, hyperleucytose = TDM Infection : Péritonite, Endocardite, Fasciitenécrosante moins si antibioprophylaxie Douleur localisée au point de ponction -10%, bénigne, antalgique Niv1(-2) -signe de gravité : TA haute, fuite intrapéritonéale, syndrome infectieux

40 COMPLICATIONS Iléus reflexe = ASP Trouble vidange gastrique = ASP Occlusion migration transbulbaire ballonnet = ASP et sonde Essaimage à la peau M+

41 INFECTION PERISTOMIALE Risque cellulite ou abcès 4 30% 7 jours +++ flore ORL et cutanée favorisée par -hématome pariétal - sonde trop serrée - Pas antibioprophylaxie - fuite péristomiale -orifice trop serré / trop large

42 PROBLEME POSITION SONDE Fuite péristomiale Dermite, ulcération cutanée, Douleur, Elargissement orifice Vérifier application du ballonnet à la paroi Protection cutanée (pate à l eau, hydrocolloïde) Antiseptique et antifongique local arrêt nutrition

43 PROBLEME POSITION SONDE Incarcération, Nécrose, Ischémie Traction excessive, Sonde trop serrée Vérifier rotation sur elle-même Bourgeon charnu Nitratage Ag Chute de la sonde Mise en place immédiate sonde de rechange ou sonde urinaire ( fermeture en 1 à 2 heures)

44 SONDE POSITION MOBILISATION

45 SONDE POSITION MOBILISATION Rotation et avant-arrière Éviter adhérences et recouvrement interne Vérifier graduation sonde Pas besoin test ballonnet

46 PANSEMENT Première semaine ANTISEPTIQUE Nettoyage et désinfection bétadine Compresse séche Après SAVON Nettoyage eau et savon Pas de pansement occlusif (rien ou compresse sèche) Douche possible ( bain avec opsite)

47 UTILISATION Précoce : 3-6 h Eau stérile / NaCl 500ml Fuite péritonéale? 6-8 h = début nutrition J1: 500ml Pré NUTRISON J2: 500ml NUTRISON STANDARD J3 : 1000ml NUTRISON STANDARD

48 NE - produits industriels +++ stériles contrôlés - packs plastiques 0,5 à 1,5 L sans prise d air pas fragiles stockage facile isolés O 2 / bactéries

49 NE - 30 kcal/kg/j (G+L+P) - 1 à 1,5 g protéines/kg/j - complets (sels minéraux, vit et OE) si au moins 1,5 L sauf NaCl! - apports progressifs si dénutrition ++ (syndrome de renutrition Ph Ca K Mg)

50 SOLUTIONS NUTRITIVES SOLUTIONS POLYMERIQUES TERNAIRES: gamme adaptée à diverses situations: normo-énergétique: 1000 Kcal/litre 20 à 30g protéines hyper-énergétique: 1330 à 1600 Kcal/litre 35 à 40g protéines hyper-protéino-énergétique: 1200 à 1500 Kcal/litre 63 à 75g protéines

51 NE - pompes ++ ou gravité (molette) - aseptie de base. plan de travail propre. lavage des mains

52 NE

53 UTILISATION Débit = 1L /4H Accélération si bonne tolérance (1L/ 90min) Toujours piège à bulle vertical Evite colonisation bactérienne Possibilité d une poche pour 2 passages/j Position assise pendant et 1 heure après Prokinétiquesi RGO ou inhalation

54 UTILISATION Passage des médicaments 60ml d eau avant et après sirop, effervescent ou piler Ne pas mélanger les medts Jamais directement dans la poche (même vitamines) Si sonde bouchée Eau tiède dans une seringue ml en pression Coca cola (2ml) Jamais de guide

55 Complications NE

56 Complications NE Constipation / d abd, nausées... prévention. Fibres?, Ralentir,. Moins concentrés / eau Fuites / rougeurs (gastrostomie)

57 DENUTRITION PEC DENUTRITION = TTT DIAGNOSTIC = PESEE CNO = MEDICAMENTS NE sur SNGou GASTROSTOMIE NE = MEDICAMENTS Manipulation Administration Références Recommandation SFED 2007 Recommandation SNFEP Sharma Am J Gastroenterol 2000 (méta analyse) MERCI