ML-FASTRACH ET MÉDECINE D URGENCE

Transcription

1 ML-FASTRACH ET MÉDECINE D URGENCE E. Tentillier (1), A-M. Cros (2) (1) Samu 33 Groupe Hospitalier Pellegrin, Bordeaux Cedex. (2) Département d Anesthésie et de Réanimation IV Hôpital Pellegrin-Enfants, Bordeaux Cedex. INTRODUCTION Depuis la mise sur le marché du masque laryngé (ML), de nombreux cas cliniques ont rapporté l intérêt de ce type de matériel pour résoudre les problèmes d intubation difficile (ID) et/ou de ventilation au masque difficile. L inconvénient de son utilisation dans le cadre de l urgence est que le ML n assure pas une protection des voies aériennes contre le risque d inhalation de liquides régurgités. Dans ce contexte, le ML ne peut être considéré que comme une solution d attente. L intubation endotrachéale avec une sonde à ballonnet est le seul garant d une véritable protection des voies aériennes. L intubation à travers le ML a été proposée dans le cadre de l intubation difficile. Elle a été, selon les cas cliniques publiés, réalisée à l aveugle, avec un fibroscope ou après l introduction d un guide à l aveugle. Le taux de succès varie d une étude à l autre et se situe entre 30 à 90 %. Ce pourcentage semble opérateur-dépendant. De plus, la sonde d intubation admise dans le ML est de diamètre limité : diamètre interne 6 mm (pour des ML de taille n 3 et n 4) ou diamètre 7 mm (pour le ML n 5). La sonde de 6 mm étant plus courte que les sondes de diamètre supérieur, il existe un risque d extubation important. Le ML-Fastrach a été conçu pour répondre à ces problèmes et permettre une intubation trachéale à l aveugle. 1. DESCRIPTION DU DISPOSITIF FASTRACH TM Le masque proprement dit est semblable à celui du ML standard. Sur la face interne, les languettes de protection ont été remplacées par une seule languette plus large, médiane, rigide et fixée au niveau de sa base à la paroi interne du masque. Cette languette, libre à son extrémité distale est soulevée par la sonde d intubation à la sortie du tube, passe sous l épiglotte qu elle relève et libère ainsi le passage vers le larynx. Le tube est plus court et plus large que celui du ML standard. Son diamètre interne est de 13 mm ce qui autorise l emploi d une sonde d intubation de plus gros diamètre (diamètre interne 8 mm au maximum). Le tube est rigide, il est fait d acier inoxydable et est recouvert de silicone. Il est incurvé pour faciliter l insertion, l angle de courbure de 128 a été calculé

2 380 MAPAR 2004 à partir d images IRM pour permettre l adaptation à la courbure oropalatopharyngée et un alignement de l orifice distal du tube avec l orifice glottique [1]. L orifice proximal de ce tube peut être connecté à un raccord mâle 15 mm. Le ML-Fastrach est muni d une poignée métallique qui permet l insertion sans introduire l index dans la bouche. Elle permet en outre de maintenir en bonne position le ML-Fastrach pendant les différentes manœuvres d intubation. Le dispositif est fourni avec une sonde d intubation et un tube poussoir. La sonde est armée, non préformée et en silicone. Le ballonnet est de petit volume. L extrémité distale est munie d un raccord standard amovible. Deux repères noirs sont imprimés sur la sonde : un repère longitidunal qui doit être postérieur quand la sonde est introduite dans le tube, ceci permet le bon positionnement du biseau profilé ; l autre repère est transversal. Quand ce repère se trouve au niveau de l extrémité proximale du tube, le biseau de la sonde se trouve au niveau de l extrémité distale. Les caractéristiques de la sonde permettent d obtenir un angle de sortie de 35 par rapport à la base du masque quand la sonde sort du tube [1]. Le tube poussoir, en silicone, permet le retrait du ML-Fastrach sans risque d extubation accidentelle. Le ML-Fastrach et les différents accessoires sont autoclavables à 134 et soumis aux mêmes procédures de nettoyage et de décontamination que le ML. Trois tailles sont commercialisées : la taille 3 peut être utilisée chez l enfant à partir de 30 kg, la taille 4 est recommandée chez l adulte entre 45 et 70 kg et la taille 5 au-delà de 70 kg [2]. 2. TECHNIQUES D INSERTION ET INTUBATION 2.1. ANESTHÉSIE Peu d études ont été réalisées sur les protocoles anesthésiques utilisables avec le ML-Fastrach. La majorité des auteurs utilise le propofol 2 à 3 mg/kg associé à du fentanyl 1 à 2,5 µg/kg avec ou non curarisation. Une étude a montré que la curarisation (rocuronium 0,4 mg/kg) n augmentait pas le taux de succès mais diminuait le nombre de tentatives, la quantité de propofol nécessaire pour réaliser l intubation et l incidence des épisodes de toux au moment de l intubation [3] INSERTION ET INTUBATION La tête du patient en position neutre est placée sur un coussin [4]. Le coussinet, préalablement dégonflé et lubrifié, est posé contre le palais osseux derrière les incisives, la pointe doit se positionner vers la face laryngée du masque. Celui-ci est manœuvré d avant en arrière pour répartir le lubrifiant. Le ML-Fastrach est ensuite glissé vers l hypopharynx tout en maintenant une pression sur le palais et la paroi postérieure du pharynx. Après avoir gonflé le coussinet, en se conformant aux recommandations du constructeur, la bonne position est confirmée par la ventilation manuelle qui doit être facile et sans résistance et par la courbe de capnographie. Dans le cas contraire le ML-Fastrach doit être mobilisé légèrement par la poignée jusqu à obtention d une ventilation aisée : soit léger retrait, soit léger mouvement de levier, soit repositionnement de la tête [4]. En cas d échec, il doit être réinséré. Quand la bonne position est confirmée, la sonde d intubation convenablement lubrifiée est introduite dans le ML-Fastrach jusqu au repère transversal, elle est ensuite poussée sans résistance vers le larynx. Pendant ces manœuvres, le ML-Fastrach est maintenu par la poignée. Le ballonnet est gonflé et la bonne position est confirmée par capnographie. Le ML-Fastrach peut alors être retiré après avoir dégonflé le coussinet. Il est glissé sur la sonde dont on a enlevé le raccord puis sur le tube poussoir mis bout à bout. Dès que le coussinet est au niveau des arcades dentaires, un mouvement de retournement du ML-Fastrach permet de saisir la sonde entre le pouce et l index à la sortie de la bouche. Le ML-Fastrach est alors complètement retiré après avoir retiré le tube poussoir. Le raccord est réinséré dans la

3 Médecine d'urgence : nouveautés 381 sonde dont la bonne position est à nouveau contrôlée par capnographie et auscultation avant la fixation. 3. RÉSULTATS CLINIQUES 3.1. EN ANESTHÉSIE RÉGLÉE Les premières études ont porté sur des séries de patients sans signes prédictifs d intubation difficile (ID), les résultats sont semblables. Ainsi dans l étude préliminaire de Brain et al [4] portant sur 150 patients, un seul échec est survenu et 50 % des patients ont été intubés à la première tentative. Douze patients de cette étude avaient des signes prédictifs d une ID, neuf d entre eux ont été intubés à la première tentative et aucun échec n est survenu. Le taux de succès après un ou deux essais varie de 92 % à 100 % [4, 5]. Une étude multicentrique a été organisée dans sept centres au Royaume Uni, dix sept anesthésistes y ont participé après une formation pratique [5]. Le taux de succès de l insertion a été de 100 %, celui de l intubation de 96 %. L intubation a été réussie après le premier essai dans 80 % des cas. La courbe d apprentissage était de 20 patients en moyenne, dix-sept des 19 échecs sont survenus parmi les 20 premiers patients [5]. Dans l étude que nous avons réalisée chez 33 patients adultes avec des signes prédictifs d ID ou après échec de l intubation avec la technique standard, le ML-Fastrach a été inséré chez tous les patients [2] PLACE DU ML-FASTRACH DANS LA PRISE EN CHARGE DES VOIES AÉRIENNES EN URGENCE TAUX DE SUCCÈS COMPARÉ AU ML Deux études ont montré que le ML-Fastrach devait être préféré au ML en situation d urgence [6, 7]. La première a comparé le taux de succès de l insertion du ML et du ML-Fastrach par des étudiants sans expérience anesthésique [7]. Après avoir reçu une formation sur mannequin, chaque participant à l étude a inséré un ML et un ML- Fastrach sur un cadavre. Le taux de succès à la première tentative a été de 92 % avec le ML-Fastrach et 76 % avec le ML. Le taux de succès de l intubation avec le ML- Fastrach a été de 67 %. L autre étude a comparé le taux de succès à la première tentative de l insertion d un ML ou d un ML-Fastrach chez des patients anesthésiés et curarisés avec maintien en ligne du rachis. L insertion du ML-Fastrach est plus rapide et plus facile. Le taux de succès était de 100 % versus 88 % avec le ML [6]. Une autre étude a montré que le taux de succès pouvait atteindre 95 % avec des opérateurs inexpérimentés en utilisant un stylet lumineux pour intuber au travers du ML-Fastrach [8] ML-FASTRACH ET ESTOMAC PLEIN Dans cette circonstance, l induction anesthésique à séquence rapide associée à la manœuvre de Sellick est recommandée. Cependant au cours de cette manœuvre, la paroi postérieure du cartilage cricoïde s appuie contre la paroi postérieure de l hypopharynx et peut empêcher le passage du masque. Selon la technique employée, le taux de succès de l insertion peut diminuer considérablement. Ainsi, si la pression est exercée avec un doigt, l insertion est peu gênée, par contre avec deux doigts, le taux de succès de l insertion du ML est inférieur à 50 % [9, 10]. En cas d échec, l arrêt momentané de la compression permet l insertion du ML. Une fois en place, la manœuvre de Sellick doit être ré-appliqué pour éviter la survenue de régurgitations [9, 10]. La compression du cartilage cricoïde influe aussi sur la ventilation, le volume courant est diminué et la pression de crête est augmentée. La manœuvre de Sellick rend l intubation plus difficile en déplaçant l orifice du larynx qui ne se trouve plus en face de l orifice du masque comme l a montré une étude fibroscopique [11]. Une seule étude a évalué la facilité de l insertion d un ML-Fastrach

4 382 MAPAR 2004 et de l intubation après manœuvre de Sellick [12]. Le taux de succès de l intubation était de 84 % sans pression sur le cricoïde et de 52 % avec pression. De plus, l insertion du ML-Fastrach avait nécessité plusieurs tentatives dans le groupe avec pression sur le cricoïde. Les auteurs recommandent de lever la pression cricoïdienne après un échec d insertion au moment de réaliser une deuxième tentative INDICATIONS DU ML-FASTRACH DANS LE CADRE D URGENCE L emploi du ML-Fastrach a été particulièrement étudié dans le cadre de la pathologie du rachis cervical. L insertion du ML-Fastrach se fait avec la tête en position neutre et pourrait être utile dans l abord des voies aériennes chez le traumatisé cranien [13]. Deux études ont montré que le taux de succès était comparable avec ou sans pose d un collier cervical [14, 15]. Dans cette dernière étude, tous les patients ont été intubés, mais pour 10 % d entre eux l emploi d un fibroscope passé dans le ML-Fastrach a été nécessaire [15]. Asai et coll. ont montré que le taux de succès de l intubation avec le ML-Fastrach après maintien en ligne du rachis cervical, était très supérieur lorsque l on utilisait un laryngoscope et un long mandrin (92 % vs. 72,5 %) [14]. Cependant une étude expérimentale semble montrer qu il y a un risque potentiel à utiliser le ML- Fastrach chez les patients ayant un traumatisme du rachis en hyperflexion [16]. A l inverse dans le cas d un traumatisme en hyperextension, il pourrait être utilisé sans risque [17]. Le ML-Fastrach a été également utilisé avec succès chez un patient ayant un traumatisme facial [18]. En dehors de ces indications spécifiques à l urgence, le ML- Fastrach pourrait être employé dans les situations où l intubation et la ventilation au masque facial sont impossibles [17]. CONCLUSION En conclusion, le ML-Fastrach est un dispositif qui a sa place dans la prise en charge de l intubation difficile en urgence en première intention comme alternative après échec d'une intubation oro-trachéal ou comme technique de sauvetage chez un patient ni intubable ni ventilable. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, Kapila A. Development of a new device for intubation of the trachea. Br J Anaesth 1997;79: [2] Cros AM, Maigrot F, Esteben D. Masque laryngé Fastrach et intubation difficile. Ann Fr Anesth Réanim 1999;18: [3] Van Vlymen JM, Coloma M, Tongier K, White PF. Use of the intubating laryngeal mask airway. Are muscle relaxants necessary? Anesthesiology 2000;93:340-5 [4] Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, Kapila A, Brimacombe J. The intubating laryngeal mask II: a preliminary clinical report of a new means of intubating the trachea. Br J Anaesth 1997;79:704-9 [5] Baskett JF, Parr MJA, Nolan JP. The intubating laryngeal mask, results of a multicenter trial with experience of 500 cases. Anaesthesia 1998;53: [6] Asaï T, Wagle AV, Stacey M. Placement of the intubating laryngeal mask is easier than the laryngeal mask during manual in-line neck stabilization. Br J Anaesth 1999; [7] Choyce A, Avidan MS, Patel C, Harvey A, Timberlake C et al. Comparison of laryngeal mask and intubating laryngeal mask insertion by the naïve intubator. Br J Anaesth 2000;84:103-5 [8] Dimitriou V, Voyagis GS. Use of an illuminated flexible catheter for light-guided tracheal intubation through the intubating laryngeal mask by nurses. Eur J Anaesthesiol 2000;17:46-9 [9] Asai T, Morris S. The laryngeal mask airway : its features effects and role. Can J Anaest 1994;41:930-60

5 Médecine d'urgence : nouveautés 383 [10] Pollack CV. The laryngeal mask airway: a comprehensive review for the emergency physician. J Emer Med 2001;20:53-66 [11] Asai T, Murao K, Shingu K. Cricoid pressure applied after placement of laryngeal mask impedes subsequent fibreoptic tracheal intubation through mask. Br J Anaesth 2000;85: [12] Harry RM, Nolan JP. The use of cricoid pressure with the intubating laryngeal mask. Anaesthesia 1999;54:656-9 [13] Schuschnig C, Walet B, Erlacher W, Reddy B, Stoik W, Kapral S. Intubating laryngeal mask and rapid sequence induction in patients with cervical spine injury. Anaesthesia 1999;54: [14] Asaï T, Murao K, Tsutsumi T, Shingu K. Ease of tracheal intubation through the intubating laryngeal mask during manual in-line head and neck stabilization. Anaesthesia 2000;55:79-85 [15] Nakazawa K, Tanaka N, Ishikawa S, Ohmi S, Veki M, Saitoh Y et al. Using the intubating laryngeal mask airway (LMA-Fastrach ) for blind endotracheal intubation in patients undergoing cervical spine operation. Anesth Analg 1999;89: [16] Kihara S, Watanabe S, Brimacombe J, Taguchi N, Yaguchi Y et al. Segmental cervical spine movement with the intubating laryngeal mask during manual in-line stabilization in patients with cervical pathology undergoing cervical spine surgery. Anesth Analg 2000;91: [17] Reardon RF, Martel M. The intubating laryngeal mask airway : suggestions for use in the emergency departement. Academic emergency medicine 2001;8:833-8 [18] Agro F, Brimacombe J., Brain AIJ, Marchionni L, Cataldo R. The intubating laryngeal mask for maxillofacial trauma. Eur J Anaesth 1999;16:263-4