Bilan de la campagne budgétaire 2013 et orientations 2014 Réunion régionale des directeurs d EPS et d ESPIC jeudi 17 avril 2014

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1 Bilan de la campagne budgétaire 2013 et orientations 2014 Réunion régionale des directeurs d EPS et d ESPIC jeudi 17 avril 2014 XX/XX/XX

2 2 Ordre du jour Rétrospective 2013 : - Bilan de la campagne budgétaire Evolution de l activité en Champagne Ardenne - Evolution de la situation financière des établissements de la région Orientations 2014 : - Campagne budgétaire Etat d avancement des chantiers : «Fiabilisation des comptes hospitaliers», «FIDES» et «Plan national de déploiement de la comptabilité analytique hospitalière».

3 3 Rétrospective 2013 : Bilan de la campagne budgétaire 2013

4 4 FIR 2013 Enveloppe FIR 2013 : 67,61 M Enveloppe FIR déléguée, à destination du champ sanitaire : 55,5 M, soit 82 % de l enveloppe totale, répartie comme suit :

5 5 MIG : bilan campagne 2013 Revue des MIG régionales en 2012 : les nouvelles modélisations ont été mises en œuvre en 2013 MIG intégrées au FIR, en 2013 : - Education thérapeutique du patient - Equipes mobiles de soins palliatifs** - Equipes mobiles de soins palliatifs pédiatriques - Télésanté/télémédecine - Structures pluridisciplinaires spécialisées dans la prise en charge des adolescents - CDAG - Equipes hospitalières en liaison en addictologie** - Equipes mobiles de gériatrie** - PDSES - COREVIH - Actions de qualité transversales en cancérologie - Consultations mémoire** Revalorisation du coût du PH à euros : les MIG dont les modélisations comportent des PH ont été revalorisées. ** MIG concernées par la revalorisation du coût du PH à 120 K à fin 2013 Montant des MIG allouées en 2013, dans le cadre du FIR : 28,4 M

6 6 Missions financées en crédits reconductibles MIG en 2013 Montant alloué : 34,27 M répartis comme suit : ** MIG concernées par la revalorisation du coût du PH à 120 K à fin 2013

7 7 Missions financées en crédits JPE MIG en 2013 Montant alloué : 49,92 M

8 8 Missions financées en crédits reconductibles DAF en 2013 Montant alloué : 267,049 M répartis comme suit : DAF MCO 6,518 M DAF SSR 90,662 M DAF Psy 169,869 M Evolution DAF 2013/DAF 2012 = + 1,96 %

9 9 Rétrospective 2013 : Evolution de l activité en Champagne Ardenne

10 Recettes tarifiées à l activité MCO des établissements publics de la région (ex DG) évolution 2012/2013 en % Région CA National séjours 1,5% 1,3% DMI 16,2% 8,8% DMO 11,6% 8,7% activité externe 4,0% 4,3% Total 2,5% 11,5% Données epmsi, montant valorisé assurance maladie 10

11 Recettes tarifiées à l activité MCO des établissements publics et privés de la région (ex DG et ex OQN) évolution 2012/2013 en % Région CA National séjours 0,2% DMI 3,9% DMO 6,9% activité externe 4,0% Total 1,0% Données epmsi, montant valorisé assurance maladie 11

12 Focus régional par établissement, évolution de l activité T2A-MCO séjours, établissements publics (ex-dg) Données cumulées Source : DIAMANT Recettes séjours var N-1 (1) Nb de RSA valorisés var N-1 (1) Nb de RSA HC var N-1 (1) Nb de RSA séances var N-1 (1) Nb de RSA DS=0 var N-1 TOTAL REGIONAL Ets Publics 1,5% 2,9% 0,1% 3,3% 10,1% TOTAL NATIONAL Ets Publics 1,2% 1,8% 0,2% 4,4% 1,2% 2013 (1) Etablissements de santé sous T2A (ex-dg) région Champagne Ardenne GCS à échelle tarifaire publique (ex DG), anciennement ex OQN -8,1% -13,6% -15,9% -3,0% -6,6% -5,4% -8,1% -7,8% 8,8% -20,2% -4,4% -1,6% -3,5% 10,3% 1,9% -4,3% -2,5% -1,5% 40,8% -9,0% -3,9% -6,3% -5,8% -14,2% 2,2% -0,8% -0,4% -2,6% -3,4% 13,1% 0,0% 0,0% 0,0% -0,4% 0,7% 0,4% 1,5% -0,7% 3,6% 0,3% 0,5% 1,3% -0,3% 37,5% 5,3% 0,8% 1,4% -0,9% 0,5% 8,1% 1,1% 5,6% -3,0% 6,6% 5,5% 4,0% 9,1% 8,1% 11,2% 12,9% 5,0% 13,6% 12,1% NS NS 50,0% 10,9% 4,8% 6,3% 166,7% 2,5% 116,3% 127,9% 102,2% 111,0% 148,1% 1381,7% 1271,7% 1312,4% NS NS 614,3% Sous-total CHT Nord 9,0% 11,3% 3,2% 3,3% 41,9% Sous-total CHT Centre 0,2% 1,7% 0,6% 3,2% 1,5% Sous-total CHT Sud -1,1% -0,6% -2,8% 3,4% -3,6% (1) Positionnement de l'établissement par rapport à l'évolution régionale 12

13 13 Suivi du type de prise en charge en MCO, établissements publics et privés (ex DG et ex OQN) Champagne Ardenne France

14 14 Focus sur l activité HAD Le taux de recours en HAD de la population Champardennaise est depuis % moins important qu au niveau national. Il était 37% moins important en 2010.

15 15 Focus sur l activité SSR Le taux de recours en SSR de la population Champardennaise est 25 % moins important qu au niveau national

16 16 Rétrospective 2013 : Evolution de la situation financière des établissements publics et privé d intérêt collectif de la région

17 17 Nombre d'établissements par catégorie CHU CH Groupement Hospitalier Sud Ardennes EPSM HL ESPIC CLCC 4 27 établissements publics de santé, sur environ 900 au niveau national (soit 3%) Groupement Hospitalier Aube Marne 5 ESPIC en Champagne-Ardenne

18 18 Contexte Contexte national d économies afin d assurer la pérennité de notre système de protection sociale Contexte régional de suréquipement en lits MCO Taux d'équipement pour habitants Régional National Médecine 2,35 2,15 Chirurgie 1,83 (0,20 ambu) 1,57 (0,18 ambu) Gynécologie-Obstétrique 1,70 1,55 source : SAE 2008, Estimations INSEE des restructurations sont à opérer

19 19 Situation financière 2013 (3 ème RIA) - Un résultat comptable consolidé déficitaire : - 10 établissements (dont 7 sous T2A) > à 3% [soit 16,2 millions d euros] - Les établissements ayant conduit des politiques de réorganisations significatives retrouvent des marges de gestion CF 2010 CF 2011 CF 2012 RIA Nbr d'ets Somme des résultats Nbr d'ets excédentaires Somme des Excédent Nbr d'ets déficitaires Somme des déficits

20 Analyse des résultats comptables des établissements de la région 20

21 21 Situation financière 2013 (3 ème RIA) 3 établissements ne parviennent plus à générer de flux de trésorerie pour faire face à leurs factures courantes (IAF). 7 établissements ne parviennent plus à générer de trésorerie pour honorer leurs engagements bancaires (CAF nette négative). et quelques «surprises» de dernière minute Plus assez de trésorerie pour payer les fournisseurs, mais aussi les salariés! 11,1 millions d euros versés aux EPS afin de leur permettre d honorer leurs engagements

22 22 Dispositif régional de suivi des tensions de trésorerie Comité régional de veille active sur la situation de trésorerie des établissements de santé mis en place en octobre 2012 Co-piloté par l ARS et la DRFiP Anticiper les futures tensions de trésorerie qui pourraient conduire à des incidents de paiement Accompagner les EPS à trouver des solutions à leurs difficultés Les EPS identifiés par le comité doivent transmettre des prévisions de trésorerie

23 23 Dispositif régional de suivi des tensions sur la trésorerie Objectif supplémentaire 2014 : fiabiliser les prévisions de trésorerie - Le référent trésorerie, désigné au sein de l EPS, travaille en étroite collaboration avec le comptable des finances publiques sur les hypothèses de construction du plan prévisionnel de trésorerie - Le plan prévisionnel de trésorerie est signé et éventuellement commenté par le directeur et le comptable - Etude de la MEEF - Formation régionale Nécessité de signaler en amont tout risque de tension sur la trésorerie

24 24 Orientations 2014 : Campagne budgétaire (précisions sur l ONDAM, calendrier et évolution EPRD / PGFP)

25 25 Le calendrier oct. nov. déc. jan fév. mars avr mai juin juill. août sept oct. nov. déc. jan 15jrs Vote LFSS avril 2014 Arrêtés fixant les forfaits, les dotations régionales MIGAC et hors T2A 18 avril 2014 Arrêtés de recettes du DGARS (forfaits annuels, MIGAC, DAF) Vote LFSS 2015 PGFP Clôture EPRD 19 mai 2014 Décision du directeur Compte EPRD et PGFP exécutoire 30 jrs après transmission, sauf opposition expresse ARS Clôture exercice e suivi infra 2013 financier er suivi infra e suivi infra 2014 exercice 2014 données T2A MCO et HAD données T2A SSR données T2A PSY

26 26 Evolution de l ONDAM ES L ONDAM établissements de santé pour 2014 est porté à 75,5Md, en progression de +2,28% contre +2,56% en Cette décélération est en conformité avec la décélération de l ONDAM global qui évolue de +2,4% en 2014 contre +2,7% en Evolution de l'ondam et de l'ondam établissements de santé 3,00% 2,80% 2,70% 2,70% 2,60% 2,40% 2,3% 2,00% 1,00% 0,00% ONDAM global ONDAM établissements de santé Cette évolution représente +1,7Mds supplémentaires dont +1,5Mds pour les établissements de santé ex DG et +0,2Mds pour les établissements de santé ex OQN et OQN.

27 27 Evolution des objectifs hospitaliers ODMCO/ MIGAC + 2,64 % ODMCO + 2,68% (49 444M ) MIGAC + 2,36 % (6 139M ) DAF + 1,72% (15 541M ) Autres Établisse- -ments (Hors T2A) +1,29 % OQN + 2,91 % (2 808M ) DAF USLD + 1,52 % (1 025M ) FMESPP -28,88 % (263,3M )

28 28 Propositions DGOS de mises en réserve prudentielles sur l ONDAM ES 2014 Comme en 2013, le niveau des mises en réserve sur l ONDAM établissements de santé et le FIR 2014 est porté à 415M dont 75M sur le FIR et 340M sur l ONDAM ES au sens strict Coefficient prudentiel MCO 2014 (dix mois) Répartition des mises en réserve 2013/ Effet report coefficient prudentiel 2013 (deux premiers mois 2014) DAF HORS USLD FMESPP FIR TOTAL Sur les 179M de mises en réserve DAF : 60M sur la marge de manœuvre nationale nette (comme en 2013) ; 119M sur les bases régionales (125M en 2013).

29 29 Coefficient prudentiel 2014 Pour 2014, le dispositif du coefficient prudentiel minorant les tarifs MCO est reconduit et la valeur du coefficient prudentiel est fixée, comme en 2013, à 0,35% pour les 2 secteurs Les ressources correspondantes (118M au global ODMCO) pourront potentiellement être restituées totalement ou partiellement en fin d année, comme cela avait été le cas en 2013, s il apparait que le niveau d activité réel est conforme aux prévisions. Secteur ex DG: permet de couvrir une évolution d activité de +3,15% ; Secteur ex OQN: permet de couvrir une évolution d activité de +2,35%.

30 30 Proposition DGOS de répartition interrégionale des 119M de mises en réserve DAF Principe : Lien avec l origine du dépassement (dynamique MCO) et spécificités de l enveloppe pour proposer des critères de répartition. 44 M au prorata des bases hors USLD de chaque région ; 25M modulés au regard de la dynamique d activité de chaque région MCO secteur ex-dg et ex-oqn) ; (évolution 25M sur la DAF SSR: Les régions ayant atteint leur taux cible d activité SSR exprimés en % d évolution annuelle (CPOM Etat-ARS) à +ou- 50% ne sont pas gelées ; Les gels sont calculés au prorata des bases régionales. 25M sur la DAF PSY: seules les régions ayant une DAF (hors UHSA et UMD) par habitant se situant à + de 8% de l écart à la moyenne seront gelées (8 régions). Répartition du gel au prorata des bases.

31 31 Proposition DGOS de répartition interrégionale des 75M de mises en réserve FIR Répartition du gel en fonction de la dynamique d activité MCO régionale 2013 (ex-dg et ex-oqn) par rapport à la dynamique nationale ; Prise en compte de l évolution démographique de la région ; Prise en compte du niveau relatif de consommation de soins (taux de recours ajustés 2012) ; Pour les DOM, répartition au prorata des bases régionales (données manquantes sur l ex-oqn) ; L assiette de calcul est constituée de la totalité des crédits FIR (hors crédits d Etat).

32 32 Impact du gel sur les dotations régionales Choix ARS-CA : -DAF : Gel de la marge de manœuvre régionale -Pas d impact sur les bases des établissements sous DAF

33 33 Mesures d économie et de reconduction Sur la MIGAC : - Mesures d économie : -1.4M - Mesures de reconduction : 0.9 M Sur la DAF : - Mesures d économie : -2 M - Mesures de reconduction : 3 M Sur l USLD : - Mesures d économie : 0.15 M - Pas de mesures de reconduction

34 34 Evolution des MIG en 2014 (1) Création de deux nouvelles MIG : - Aide médicale en mer - CUMP : -débasage des crédits affectés en DAF -Délégation en MIG JPE MIG transférées en JPE : Débasage de ces MIG des bases MIG des établissements - MIG SAMU : - Nouvelle modélisation - Basée sur un référentiel de moyens : estimation des moyens nécessaires à la réalisation de la mission de régulation médicale en fonction du niveau d activité des centres de réception et de régulation des appels - Outil Excel à disposition des ARS donnant le détail de la modélisation pour chaque CRRA et permettant d en modifier les paramètres pour déterminer les montants alloués aux établissements - MIG Lactarium : - Nouvelle modélisation - Répartition en 7 catégories variables selon le type d activité et le niveau de production -Basée sur les déclarations de FICHSUP

35 35 Evolution des MIG en 2014 (2) Evolution du périmètre de financement de certaines MIG - La MIG «Assistance médicale à la procréation» - La MIG «Coordonnateurs régionaux d hémovigilance» - La MIG «Acquisition et maintenance des moyens zonaux des établissements pour la gestion des risques liés à des circonstances exceptionnelles» - La MIG «Centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal»

36 36 DAF Psy - Péréquation Contexte : Un mode de financement historique : institution de la dotation globale en 1983 reconduction annuelle de la dotation N-1 modulée de quelques mesures catégorielles ou de santé publique mais de manière marginale Doivent être pris en compte : l'évolution des modes de prise en charge, l'évolution démographique Objectiver les missions assurées régionalement, voire extra régionalement (UMD), les liens créés avec les établissements de santé et médico-sociaux Région sous-dotée : objectivation à réaliser Objectif de la péréquation DAF-Psy : Travailler à un modèle actualisé et plus équitable de répartition de la dotation de financement entre les établissements psychiatriques de la région.

37 37 USLD Poursuite du dispositif de convergence sur la base des dotations allouées en 2013 (hors CNR et crédits de création UHR depuis 2010), de l utilisation des PMP de référence de 2006, de la valeur du point de 2011 (13,10 ) et d un taux de convergence de 33%. Exclusion du dispositif de convergence les USLD apparaissant sur-dotées avec leur PMP 2006 mais sous-dotées avec leur PMP 2011 en raison du caractère exceptionnel de cette situation.

38 38 Travaux 2014 ARS-CA MIG Plan de contrôle : - Contrôle à postériori sur l utilisation des dotations MIG et leur mise en œuvre - 2 ou 3 établissements concernés en 2014 PDSES Plan de contrôle : - Contrôle à postériori sur la mise en œuvre du schéma cible de la PDSES - Ajustement des dotations pour les lignes de gardes et d astreintes non mises en œuvre. Péréquation DAF psy : -Poursuite du travail engagé en 2013

39 39 Contenu de l EPRD et du PGFP Un EPRD est considéré complet lorsque les documents suivants ont été transmis (cf. code santé publique) : - Décision du directeur après concertation avec le directoire - Cadre national Excel sur ANCRE - Rapport de présentation analysant les équilibres généraux et explicitant les hypothèses retenues et les principaux écarts par rapport à 2013 Un PGFP est considéré complet lorsque les documents suivants ont été transmis (cf. code santé publique) : - Décision du directeur après concertation avec le directoire - Programme d investissement (liste détaillée des opérations, montant et échéances prévisionnels, fiche de présentation)

40 40 Règles de présentation de l EPRD Sincérité des prévisions Le déficit est «compatible avec le PGFP» Tient compte des dotations notifiées et de prévisions d activité en cohérence avec les orientations du CPOM (l activité conditionne les moyens et pas l inverse) Produits attendus non notifiés : engagements prévus au CPOM exclusivement Tarifs journaliers de prestations basés sur le calcul du coût de revient d une journée d hospitalisation (comptabilité analytique) Pour les budgets annexes, si les financements 2014 ne sont pas connus, intégrer les réalisations N-1, ajustées des éléments conjoncturels le cas échéant

41 41 Règles de présentation du PGFP Intègre les opérations prévues au programme d investissement, nécessité de les faire figurer dans l onglet dédié sur le cadre Excel (PGFP TABFIN) «EPRD pluriannuel» sur 10 ans minimum, 25 ans si opération d investissement majeure Versant «exploitation» : - Evolution du résultat comptable compatible avec le redressement de l établissement - Cohérence avec les orientations du CPOM Versant «investissements» : - Les niveaux d investissement et de d endettement compatibles avec la situation financière présente et future de l établissement - Mise en évidence des impacts des investissements (retour sur investissement) En pratique, seuls les impacts des investissements et des PRE doivent être retranscrits : Stabilisation de l année de référence (2014) ajustée des éléments conjoncturels et des effets en année plein des décisions qui auront un impact partiellement en 2014 Aucun pourcentage d évolution mécanique appliqué sur les dépenses et les recettes

42 42 Refonte du cadre de validation de l EPRD Refonte de l outil de validation Excel : - Autocontrôles maintenus : contrôles de cohérence et d exhaustivité de saisie des données - Analyse de l ARS ciblée sur les postes à enjeux: - Les données supplémentaires demandées par rapport au cadre national sont limitées, mais ciblées : produits constatés d avance, mise à disposition de personnel facturée, paiement des CET - Les retraitements et la trame de validation de l ARS seront toujours visibles par l établissement Echanges établissements / ARS : - Toute question technique ou méthodologique est à adresser par mail à l ARS - L ARS adressera ses questions sur l EPRD/PGFP au directeur de l établissement afin qu'il puisse coordonner les réponses entre les différents services de son établissement - Un entretien téléphonique sera programmé après analyse par l ARS et avant l envoi du courrier : bilan et synthèse des observations

43 43 Conclusion EPRD / PGFP Une procédure régionale en évolution : - Simplification de la procédure - Poursuite de la fiabilisation des documents transmis Attentions particulières 2014 : - Sincérité et qualité comptable - Niveau de trésorerie - Projets d investissements majeurs retranscrits dans le PGFP

44 44 Orientations 2014 : Etat d avancement des chantiers : «Fiabilisation des comptes hospitaliers», «FIDES» et «Plan national de déploiement de la comptabilité analytique hospitalière»

45 45 Pourquoi fiabiliser les comptes? A quelles échéances? Répondre à des exigences réglementaires Mais au delà, dans un contexte de modernisation en profondeur du système de santé et un environnement économique de plus en plus exigeant, une situation financière et patrimoniale fiable et sincère pour : - Servir la gouvernance de l établissement - Crédibiliser les informations financières produites vis-à-vis des partenaires extérieurs institutionnels et économiques Des travaux ont déjà été menés sur Le retour sur investissement est considérable : les points à fort enjeux doivent être fiabilisés au plus vite

46 46 Comment fiabiliser les comptes? Dispositif d accompagnement national : - Documentation riche et adaptée au secteur - Formations par l EHESP Dispositif d accompagnement régional : - Journées régionales (présentations, ateliers) - Installation prochaine d un comité de pilotage - Suivi des établissements certifiables dans un autre cadre (certification en 2016 des comptes 2015)

47 47 FIDES FIDES : Facturation Individuelle Des Etablissements de santé Facturation directe au fil de l eau des actes et consultations externes en MCO aux caisses d assurance maladie pour les établissements de santé publics et privés d intérêt collectif Calendrier de mise en œuvre de FIDES type d'établissement 1er septembre er janvier er janvier 2016 ESPIC CH CHU

48 48 Plan national de déploiement de la comptabilité analytique hospitalière Feuille de route régionale 2014 : Prolongement de la 1 ère vague d accompagnement des établissements sous T2A Accompagnement par l équipe projet régional : - Référent CAH de l ARS : Chrystelle SOTO GUTIERREZ, chargée de mission contrôle de gestion et analyse financière - Chef de projet : Christophe MASCARO, contrôleur de gestion au CH de Troyes Mise en œuvre de plans d actions «comptabilité analytique» par les établissements

49 49 Plan national de déploiement de la comptabilité analytique hospitalière Accompagnement des établissements Pour les établissements les plus en difficultés : restitution des plans d actions «comptabilité analytique» à la direction de l établissement, président de CME et chefs de pôle Favoriser les échanges entre les contrôleurs de gestion des établissements de santé : - Via la plateforme SharePoint établissements - ARS - Rencontres trimestrielles : 1 ère réunion programmée à la rentrée septembre Fiabiliser le RTC : - Présentation de l outil TIC - Benchmarking régional et national du RTC