DÉSENSIBILISATION DANS L ALLERGIE ALIMENTAIRE

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Jean Roberge
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1 J2 DÉSENSIBILISATION DANS L ALLERGIE ALIMENTAIRE ImmunoDay 2016 Lausanne Jacqueline Wassenberg Allergologie pédiatrique - Vevey

2 Epidémiologie de l allergie alimentaire Touche 4-8% des enfants En augmentation constante Anaphylaxie GB: augmentation x7 entre les enfants nés en 1981/83 versus 1990/92 (Gupta, Thorax 2007) Allergie aux fruits à coques 100% d augmentation (Sicherer JACI 2003, Kotz JACI 2011,Venter Allergy 2010 ) Mortalité % (1-3 /mio d habitants/an) 90% dû à une allergie aux fruits à coques (Bock JACI 2001) Aliments concernés 0-4 ans: Lait de vache, œuf, blé > 4 ans: oléagineux (noisettes), arachide, poisson, crustacés, fruits/légumes,

3 Eviction Set d urgence Traitement de l allergie alimentaire Désensibilisation Tolérance

4 Traitement actuel en pratique clinique courante Identification des aliments responsables Eviction des allergènes avec prise en charge nutritionnelle Set d urgence avec plan de traitement Réévaluation régulière afin d identifier une modification de la dose réactogène, voire le développement d une tolérance «spontanée»

5 Mécanismes Désensibilisation: augmentation du seuil réactogène Suppression des basophiles, IgE, IgG4, cellules T reg, tests cutanés Jones et al, JACI 2009, Wanich et al, JACI 2009, Varshney et al, JACI 2011 Tolérance: perte permanente de la réactivité à l ingestion des allergènes, en l absence de traitement d entretien (Sampson H, Food Allergy 2012) Biomarqueurs?

6 Différentes méthodes Désensibilisation sous-cutanée Arachide Efficace Dangereuse Anaphylaxie: 9.8 injections adrenaline/sujet Oppenheimer et al, JACI 1992; Nelson et al JACI 1997 Cabillaud: parvalbumine recombinante hypo-allergénique (mcyp c1) SCIT 16 patients, en cours Zuidmeer-Jongejan L, Int Arch Allergy Immunol 2015 Désensibilisation dans le syndrome d allergie orale SCIT ou SLIT aux pollens: effet inconsistant Yepes-Nunez, Cochrane 2015; Bucher et al, Allergy 2005

7 Désensibilisation orale Différentes méthodes Désensibilisation sub-linguale Permet l augmentation de la dose réactogène Noisette (23 patients) Lait de vache (8 patients) Pêche (50 patients) Arachide (20 patients) Enrique JACI 2005; De Boissieu Allergy 2006; Fernandez-Rivas Allergy 2009; Fleischer JACI 2013, Narisety JACI 2015

8 Différentes méthodes Désensibilisation épicutanée Permet l augmentation de la dose réactogène ES: réactions cutanées et digestives Lait de vache (Dupont et al, JACI 2010) Arachide (Jones JACI 2016) Désensibilisation intra-rectale Traitements adjuvants: Omalizumab 11 enfants avec allergie au LV (ouvert): ascension rapide des doses (Nadeau JACI 2015) 57 patients avec allergie au LV (DBPC): diminution ES, augmentation dose réactogène. Xolair 28 mois (Wood JACI 2016) 37 patients avec allergie à l arachide (DBPC): augmentation de la dose réactogène, ascension rapide des doses; fréquence ES similaire (Xolair 4 mois) (McGinnitie JACI 2016) Herbes chinoises

9 Désensibilisation orale à l arachide Anagnostou et al, Lancet 2014 Enfants 7-16 ans avec allergie à l arachide Protocole TPO Traitement pendant 6 mois avec augmentation chaque 2 semaines ( mg protéines) Groupe actif (39 enfants) Groupe contrôle (46 enfants): régime d éviction Objectif: 800 mg de protéines de farine d arachide «dégraissée») TPO 1400 mg de protéines d arachide OIT proposée au groupe contrôle

10 Désensibilisation orale à l arachide Anagnostou et al, Lancet 2014

11 Désensibilisation orale à l arachide Anagnostou et al, Lancet 2014

12 Désensibilisation orale Aliments: arachide, lait de vache, œuf, noisette,.. Patients: Réactions de sévérité variable Ages différents Taux IgE variable Protocoles TPO phase d ascension des doses traitement d entretien TPO éviction TPO Durée Dose finale (ex arachide: 2-15g) Efficacité Désensibilisation: 30-50% Tolérance:? Facteurs prédictifs d efficacité Relation entre la dose atteinte lors du TPO en fin de traitement et la dose d entretien Durée du traitement Age du patient Métanalyses: Nurmatov et al, Cochrane 2012 (arachide); Romantsik et al, Cochrane 2014 (œuf)

13 Désensibilisation orale Effets secondaires (Trendelenbourg review BGG 2016) % Réactions sévères 0-20% (utilisation d adrénaline 0-31%) Arrêt en cours de traitement: 7-35% Symptômes en général légers Administration d adrénaline chez 6-25% des patients Oesophagite à éosinophiles: 2.7% Lucendo et al, Ann All Asthma Immunol 2014 Facteurs de risque de réactions Infections Effort Asthme insuffisamment contrôlé Saison pollinique TC +++ Test d activation basophiles +++ à la baseline (AINS, menstruations)

14 Allergie à l œuf: Traitement avec de l œuf cuit (Leonard et al, JACI 2012) 117 enfants/jeunes adultes avec allergie à l œuf Protocole: TPO avec de l œuf cuit (muffin ou gaufres: 2.2 g de protéines), puis avec des œufs brouillés ou «french toasts» (6.5 g de protéines) Groupe tolérant l œuf très cuit mais réagissant à l œuf partiellement cuit Traitement par œuf cuit (1-3 «portions»/j pendant 6-12 mois) TPO Groupe allergique à l œuf cuit, TPO répétés à l œuf cuit Groupe contrôle: éviction de l œuf

15 Allergie à l œuf: Traitement avec de l œuf cuit Leonard et al, JACI 2012 ES: Pas de réactions sévères lors de l ingestion d œuf cuit à domicile

16 Désensibilisation et qualité de vie Traitement Placebo OIT arachide, enfants 2-12 ans 1 Pré-tt 18 mois Unblinding Suivi Dunn-Galvin FAAM 2016 (submitted)

Les questions ouvertes Phase d ascension Phase d entretien Suite Sélection des patients? Haut/bas risque Coût/bénéfice Adjuvants? Amélioration sécurité Voie d administration? Fréquence? Durée?

17 Les questions ouvertes Phase d ascension Phase d entretien Suite Sélection des patients? Haut/bas risque Coût/bénéfice Adjuvants? Amélioration sécurité Voie d administration? Fréquence? Durée? Facteurs prédictifs pour durée de traitement Rôle de co-facteurs Conséquences à long terme EoE Perte de tolérance Faux sentiment de sécurité Improving the safety of oral immunotherapy for food allergy M.Vazquez-Ortiz Ped All Immunol 2015

18 Take-home messages I La désensibilisation orale pour l allergie alimentaire est efficace dans 30-50% Elle permet dans >50% des cas d améliorer le seuil réactogène Par contre, la tolérance n est que rarement atteinte Les protocoles de traitement sont très hétérogènes, et donc difficiles à comparer Aliments Durée Dose administrée Patients

19 Take-home messages II Les effets secondaires sont fréquents, mais le plus souvent mineurs La qualité de vie est améliorée de manière significative Elle peut améliorer les apports nutritionnels Elle limite les risques de réaction lors d ingestions accidentelles

20 Take-home messages III En pratique, la sélection des patients est primordiale Le suivi est lourd pour les patients et les médecins TPO Ascension des doses Durée Consommation régulière de l aliment à long terme Contrôle de l asthme Réactions La préparation des aliments est complexe Diététicienne Participation parentale ++

21 Take-home messages IV Les désensibilisations sub-linguale et épicutanée sont des approches intéressantes mais ne sont pas encore applicables (manque de données, difficultés pratiques) L utilisation d adjuvants (comme l Omalizumab) pourrait faciliter l ascension des doses et réduire les effets secondaires mais ne sont pas encore applicables (durée du traitement, coût, manque de données à long terme)

22 Although peanut OIT shows promise, the evidence currently available on its effectiveness, risk benefit, and potential long-term consequences is insufficient to support its use in clinical practice H. Sampson: Peanut oral immunotherapy: is it ready for clinical practice? JACI 2013 Peanut OIT should not be done in non-specialist settings, but it is effective and well tolerated in the studied age group. Anagnostou K, Lancet 2014

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