Bordereau d envoi d un contrat d abonnement Auchan Telecom avec ses pièces justificatives

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1 Bordereau d envoi d un contrat d abonnement Auchan Telecom avec ses pièces justificatives Merci de bien vouloir renvoyer cet imprimé, accompagné des pièces justificatives demandées, à l adresse suivante : Auchan Telecom Service Client - 46, rue Jules Meline LAVAL Cedex 9. Point de vente Date d achat : Code point de vente : Nom point de vente : Auchan Boutique Web Ligne Auchan Telecom N d appel Auchan Telecom (MSISDN) : N du contrat Auchan Telecom: C Titulaire de la ligne : M MICHAEL TOURNEUX Pièces justificatives Pièce d'identité titulaire Contrat électronique titulaire Mandat payeur REFI N

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3 Contrat d'abonnement Auchan Telecom Sur la base des Conditions Générales de Service Bienvenue chez Auchan Telecom, Auchan Telecom est un service de l opérateur Euro Information Telecom Euro Information Telecom 12, rue Gaillon PARIS Cedex 02 Société par actions simplifiée Capital de Siren : RCS Paris Siret : Point de vente Date d achat : Code point de vente : Nous vous remercions de nous avoir choisi. Pour en savoir plus sur notre offre, contactez notre service client Auchan Telecom: - Sur le web (7j/7, 24h/24) - Par téléphone ( du lundi au samedi, de 8h à 22h) : - depuis votre portable composez le (inclus dans le forfait) - depuis un poste fixe composez le (Appel non surtaxé) Conditions Particulières Nom point de vente : Auchan Boutique Web Votre ligne Auchan Telecom N d appel Auchan Telecom (MSISDN) : Personnalisation du MSISDN : Non N du contrat Auchan Telecom: C N de compte client : A Portage IN :Oui Date de portage :20/03/2017 (La demande de portage ne soustrait pas le client à ses obligations contractuelles avec l'opérateur d'origine) Carte SIM et Terminal Pack/Kit : Kit Activation Vous avez choisi d utiliser votre ligne avant le délai de 14 jours. Identité du titulaire Civilité : M Nom : TOURNEUX Prénom : MICHAEL Date de naissance : 13/01/1977 Dépt de naissance :60 - Oise Adresse : 24 rue du Pont chelles France Tél. Fixe : tourneux.michael@neuf.fr Paiement Mode de paiement : Prélèvement automatique Choix du forfait et des options Forfait : Forfait 2h sans engagement - 3,99 EUR TTC. Report du forfait : Pas de report du forfait Option supplémentaires : Option Double Appel ; Option Web 4G Options Web : Web 4G : 500 Mo inclus v2-3,00 /mois Option incluses : Relevé Conso 10 chiffres ; Consultation du répondeur ; Présentation du numéro ; Facture papier Bonus inclus : SMS illimités ; MMS illimités Code Promotionnel : Promo : Forfait 2H à 1,99 à vie : -2 EUR TTC / mois Engagement du client «Je certifie l exactitude des informations figurant sur le présent contrat d abonnement. Je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales et des tarifs applicables, et le cas échéant, des conditions spécifiques applicables et les accepter en toute leur teneur. Je suis informé que ces documents sont disponibles dans mon Espace Client. Je m engage à informer Euro Information Telecom en cas de changement de coordonnées bancaires ou postales. Toute mention manuscrite portée sur les présentes conditions particulières est réputée non écrite et ne liera pas Euro Information Telecom». Date : Signature Obligatoire : Cachet Distributeur : REFI N Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d un droit d accès ainsi que d un droit d information complémentaire, de rectification et d opposition sur les données vous concernant, utilisées par Euro Information Telecom pour la gestion de votre compte et pour toute opération de marketing direct. Vous pouvez vous opposer à leur communication à des tiers (communication à des fins d études ou de prospection pour des opérations commerciales). Pour exercer vos droits, envoyez un courrier avec vos nom, prénom, numéro d appel et copie de votre pièce d identité à: Euro Information Telecom - Direction Juridique - Informatique et libertés - 12, rue Gaillon PARIS Cedex 02.

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5 MANDAT de prélèvement SEPA Référence Unique du Mandat : REF En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Euro Information Telecom à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Euro Information Telecom. Vous serez informé(e) au moins 10 jours avant la date d échéance de chaque prélèvement. Ce délai pourra être raccourci si vous demandez à anticiper la date d échéance de vos prélèvements. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Merci de bien vouloir compléter le présent mandat et le renvoyer à l adresse suivante : Auchan Telecom Service Client Laval cedex 09. Créancier Identifiant Créancier SEPA: FR64ZZZ Nom et adresse du créancier : Euro Information Telecom 12, rue Gaillon PARIS Cedex 02 Désignation du compte à débiter IBAN : FR Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif Titulaire du compte à débiter Civilité : M Adresse : 24 rue du Pont Date : Nom : TOURNEUX Ville : chelles Prénom : MICHAEL Code postal : Signature obligatoire du client : Cachet distributeur : Prière de renvoyer cet imprimé, en y joignant obligatoirement votre RIB au format BIC + IBAN. Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion du présent madat et pourront donner lieu à l exercice du droit individuel d accès et de rectification auprès de Euro Information Telecom à l adresse suivante Loi Informatique et Libertés Direction Juridique Euro Information Telecom 12, rue Gaillon PARIS Cedex 02 REFI N Auchan Telecom est un service de l opérateur Euro Information Telecom Euro Information Telecom 12, rue Gaillon PARIS Cedex 02 Tel Télécopie Société par Actions Simplifiée au capital de Siren RCS Paris Siret N TVA Intracommunautaire FR

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7 Contrat d'abonnement Auchan Telecom Sur la base des Conditions Générales de Service Bienvenue chez Auchan Telecom, Auchan Telecom est un service de l opérateur Euro Information Telecom Euro Information Telecom 12, rue Gaillon PARIS Cedex 02 Société par actions simplifiée Capital de Siren : RCS Paris Siret : Point de vente Date d achat : Code point de vente : Nous vous remercions de nous avoir choisi. Pour en savoir plus sur notre offre, contactez notre service client Auchan Telecom: - Sur le web (7j/7, 24h/24) - Par téléphone ( du lundi au samedi, de 8h à 22h) : - depuis votre portable composez le (inclus dans le forfait) - depuis un poste fixe composez le (Appel non surtaxé) Conditions Particulières Nom point de vente : Auchan Boutique Web Votre ligne Auchan Telecom N d appel Auchan Telecom (MSISDN) : Personnalisation du MSISDN : Non N du contrat Auchan Telecom: C N de compte client : A Portage IN :Oui Date de portage :20/03/2017 (La demande de portage ne soustrait pas le client à ses obligations contractuelles avec l'opérateur d'origine) Carte SIM et Terminal Pack/Kit : Kit Activation Vous avez choisi d utiliser votre ligne avant le délai de 14 jours. Identité du titulaire Civilité : M Nom : TOURNEUX Prénom : MICHAEL Date de naissance : 13/01/1977 Dépt de naissance :60 - Oise Adresse : 24 rue du Pont chelles France Tél. Fixe : tourneux.michael@neuf.fr Paiement Mode de paiement : Prélèvement automatique Choix du forfait et des options Forfait : Forfait 2h sans engagement - 3,99 EUR TTC. Report du forfait : Pas de report du forfait Option supplémentaires : Option Double Appel ; Option Web 4G Options Web : Web 4G : 500 Mo inclus v2-3,00 /mois Option incluses : Relevé Conso 10 chiffres ; Consultation du répondeur ; Présentation du numéro ; Facture papier Bonus inclus : SMS illimités ; MMS illimités Code Promotionnel : Promo : Forfait 2H à 1,99 à vie : -2 EUR TTC / mois Engagement du client «Je certifie l exactitude des informations figurant sur le présent contrat d abonnement. Je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales et des tarifs applicables, et le cas échéant, des conditions spécifiques applicables et les accepter en toute leur teneur. Je suis informé que ces documents sont disponibles dans mon Espace Client. Je m engage à informer Euro Information Telecom en cas de changement de coordonnées bancaires ou postales. Toute mention manuscrite portée sur les présentes conditions particulières est réputée non écrite et ne liera pas Euro Information Telecom». Date : Signature Obligatoire : Cachet Distributeur : REFI N Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d un droit d accès ainsi que d un droit d information complémentaire, de rectification et d opposition sur les données vous concernant, utilisées par Euro Information Telecom pour la gestion de votre compte et pour toute opération de marketing direct. Vous pouvez vous opposer à leur communication à des tiers (communication à des fins d études ou de prospection pour des opérations commerciales). Pour exercer vos droits, envoyez un courrier avec vos nom, prénom, numéro d appel et copie de votre pièce d identité à: Euro Information Telecom - Direction Juridique - Informatique et libertés - 12, rue Gaillon PARIS Cedex 02.

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9 Vous souhaitez vous rétracter? Contactez votre Service Client au (du lundi au samedi de 8h à 22h, hors jours fériés, appel non surtaxé depuis un poste fixe) dans les 14 jours suivant la réception de votre carte SIM ou de votre mobile, ou dans les 14 jours suivant la conclusion de votre contrat d abonnement. ATTENTION : si votre rétractation concerne un mobile acquis lors d une souscription ou d un renouvellement, indiquez le numéro de retour communiqué par le Service Client. Formulaire de rétractation Prénom,Nom : Numéro de téléphone : Adresse : (En application de l article L du Code de la Consommation, veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire à l attention de : Service Client Euro Information Telecom Laval Cedex 9) Numéro de retour : Je vous notifie, par la présente, ma rétractation du contrat portant sur : la vente du bien, la vente du bien et la prestation de service, la prestation de service, Commandé(s) le : / / (*) / reçu(s) le (*) : Date : / / Signature du Client (*) Rayez la mention inutile