Mise au point sur la maladie de Berger?

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1 Mise au point sur la maladie de Berger? Vincent Bourquin nephrohug.com

4 Sommaire Quelques généralités sur la maladie de Berger Clinique et diagnostic Pathologie Pronostic Traitements

5 Historique Berger et Hinglais décrivent la néphropathie à IgA en 1968 «Les dépôts intercapillaires d IgA-IgG» J Urol Nephrol 1968: 694

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7 Maladie de Berger Glomérulonéphrite la plus répandue dans le monde 20-40% de l ensemble des GN Diagnostic nécessite une PBR car la clinique n est pas «pathognomonique» hématurie macro asymptomatique SN IRA autre

8 Maladie de Berger Glomérulonéphrite la plus répandue dans le monde 20-40% de l ensemble des GN Diagnostic nécessite une PBR car la clinique n est pas «pathognomonique» hématurie macro asymptomatique SN IRA autre 40 %

9 Maladie de Berger Glomérulonéphrite la plus répandue dans le monde 20-40% de l ensemble des GN Diagnostic nécessite une PBR car la clinique n est pas «pathognomonique» hématurie macro asymptomatique SN IRA autre 40 % 40 %

10 Maladie de Berger Glomérulonéphrite la plus répandue dans le monde 20-40% de l ensemble des GN Diagnostic nécessite une PBR car la clinique n est pas «pathognomonique» hématurie macro asymptomatique SN IRA autre 5 % 40 % 40 %

11 Maladie de Berger Glomérulonéphrite la plus répandue dans le monde 20-40% de l ensemble des GN Diagnostic nécessite une PBR car la clinique n est pas «pathognomonique» hématurie macro asymptomatique SN IRA autre 5 % 5 % 40 % 40 %

12 Maladie de Berger Glomérulonéphrite la plus répandue dans le monde 20-40% de l ensemble des GN Diagnostic nécessite une PBR car la clinique n est pas «pathognomonique» hématurie macro asymptomatique SN IRA autre 5 % 5 % 10 % 40 % 40 %

13 «IgA nephropathy» N Engl J Med 2000

14 «IgA nephropathy» J Am Soc Nephrol 2005

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17 «Overlap» IgAN IgAN avec croissants HS

18 Scores

19 Depuis longtemps de nombreux auteurs ont essayé de quantifier la gravité des lésions histologiques. Classes d après SMK Lee 1982, adapté de SR Meadow 1972 [Human Pathol 1982] Classification OMS (1982 révisée ne 1995) Classification de HS Lee 1987, revue en 2005 [Nephrol Dial Transplant 2005] Classification de M Haas 1997, revue en 2005 [J Nephrol 2005] Score du CHU de Saint-Etienne, 1990 révisé [Clin Nephrol 1990] Score semi-quantitatif [Am J Kidney Dis 1991]

20 Depuis longtemps de nombreux auteurs ont essayé de quantifier la gravité des lésions histologiques. Classes d après SMK Lee 1982, adapté de SR Meadow 1972 [Human Pathol 1982] Classification OMS (1982 révisée ne 1995) Classification de HS Lee 1987, revue en 2005 [Nephrol Dial Transplant 2005] Classification de M Haas 1997, revue en 2005 [J Nephrol 2005] Score du CHU de Saint-Etienne, 1990 révisé [Clin Nephrol 1990] Score semi-quantitatif [Am J Kidney Dis 1991]

21 Oxford-MEST score Mesangial hypercelullarity (0 or 1) Endocapillary hypercellularity (0 or 1) Segmental glomerulosclerosis (0 or 1) Tubular atrophy/interstitial fibrosis (0, 1 or 2) «A novel classification for IgA nephropathy» Kidney International 2009

22 «A novel classification for IgA nephropathy» Kidney International 2009

23 «A novel classification for IgA nephropathy» Kidney International 2009

24 Score pronostique! Limitations: 1. autres colorations 2. inconsistance de la statistique (seulement 58 patients (22%) avec composite outcome) pas d information sur 3. le traitement à choisir «A novel classification for IgA nephropathy» Kidney International 2009

25 Evolution de la maladie de Berger

26 Evolution de la maladie de Berger Vers l insuffisance rénale terminale [Am J Kidney Dis 1991; Kidney Int 1991] 15-25% à 10 ans 20-30% à 20 ans

27 Evolution de la maladie de Berger Vers l insuffisance rénale terminale [Am J Kidney Dis 1991; Kidney Int 1991] 15-25% à 10 ans 20-30% à 20 ans Si créatinine normale et protéinurie < 1g par jour [N Z Med J 1994] Survie à 15 ans de 92%

28 Marqueurs pronostiques «IgA nephropathy» J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2088

29 Progression vers l IRT «Natural Histrory of Primary IgA Nephropathy» Seminars in Nephrology 2008

30 Progression vers l IRT 1.Hypertension artérielle «Natural Histrory of Primary IgA Nephropathy» Seminars in Nephrology 2008

31 Progression vers l IRT 1.Hypertension artérielle 2.Protéinurie - comme variable continue [J Am Soc Nephrol 2007] - dichotomie avec cut-off à > 1 g par jour «Natural Histrory of Primary IgA Nephropathy» Seminars in Nephrology 2008

32 Progression vers l IRT 1.Hypertension artérielle 2.Protéinurie - comme variable continue [J Am Soc Nephrol 2007] - dichotomie avec cut-off à > 1 g par jour 3.Biopsie initiale - Oxford-MEST «Natural Histrory of Primary IgA Nephropathy» Seminars in Nephrology 2008

33 «Remission of Proteinuria Improves Prognosis in IgA Nephropathy» J Am Soc Nephrol 2007

34 Les différents traitements

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36 J Am Soc Nephrol 2004; 15:

37 Maladie de Berger prouvée par PBR Protéinurie entre g par jour Créatinine < 133 µmol/l Solu-médrol IV à mois (3x1g) Prednisone 0.5 mg/kg 1 jour sur 2

38 Groupe stéroïde 43 Groupe contrôle 43 5 ans (50% augmentation créatinine) 9 (21%) 14 (33%) 5 ans (100% augmentation créatinine) 1 (2%) 9 (21%) 10 ans (100% augmentation créatinine) 1 (2.3%) 13 (30.2%)

39 Créatinine > 133 µmol/l J Am Soc Nephrol 2002; 13: Groupe traité (prednisone avec cyclophosphamide puis azathioprine) 19 Groupe contrôle 19 5 ans Préservation GFR 72 % 6 %

40 Ballardie J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2806

41 Ballardie J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2806

42 «Opinion that discourage use of immunosuppression drugs may deny patient subsequent relief from ESRD» Francis W. Ballardie, J Am Soc Nephrol 2007

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44 aggressive angiotensin II (AngII) inhibition alone

45 aggressive angiotensin II (AngII) inhibition alone oral/intravenous (pulse) steroids

46 aggressive angiotensin II (AngII) inhibition alone oral/intravenous (pulse) steroids combined immunosuppressive (cytotoxic) drug therapy

47 aggressive angiotensin II (AngII) inhibition alone

48 aggressive angiotensin II (AngII) inhibition alone Meta-analyse de 11 RCTs (585 patients) montre que baisse protéinurie et protection fonction rénale avec ACEI/ARB [Cheng et al. Int J Clin Pract 2009]

49 aggressive angiotensin II (AngII) inhibition alone Meta-analyse de 11 RCTs (585 patients) montre que baisse protéinurie et protection fonction rénale avec ACEI/ARB [Cheng et al. Int J Clin Pract 2009] Haut dosage plus efficace (losartan 100 mg vs 200 mg) [Woo et al. Clin Nephrol 2009]

50 aggressive angiotensin II (AngII) inhibition alone Meta-analyse de 11 RCTs (585 patients) montre que baisse protéinurie et protection fonction rénale avec ACEI/ARB [Cheng et al. Int J Clin Pract 2009] Haut dosage plus efficace (losartan 100 mg vs 200 mg) [Woo et al. Clin Nephrol 2009] Toujours associé à une restriction sodée Augmenter dose jusqu à ce que protéinurie soit < 1 g par jour

51 oral/intravenous (pulse) steroids O r a l a n d i n t r a v e n o u s glucocorticoid regimens seem to be efficiacious and safe in IgAN with adverse pronostic features, provided that treatment is begun b e f o r e m o d e r a t e o r advanced renal failure is present (egfr >45 to 60 ml/min per 1.73 m2; serum creatinine < 133 µmol/l) NephSAP 2010

52 oral/intravenous (pulse) steroids

53 oral/intravenous (pulse) steroids Meta-analyse de 7 RCTs avec 366 patients suggèrent que stéroïdes diminuent protéinurie et perte de GFR [Cheng et al. Am J Nephrol 2009]

54 oral/intravenous (pulse) steroids Meta-analyse de 7 RCTs avec 366 patients suggèrent que stéroïdes diminuent protéinurie et perte de GFR [Cheng et al. Am J Nephrol 2009] Etude avec low-dosage de prednisone (20 à 30 mg/j diminué à 5 à 10 mg sur 2 ans) dans un centre montre que baisse protéinurie [Koike et al. Clin Exp Nephrol 2008]

55 oral/intravenous (pulse) steroids Meta-analyse de 7 RCTs avec 366 patients suggèrent que stéroïdes diminuent protéinurie et perte de GFR [Cheng et al. Am J Nephrol 2009] Etude avec low-dosage de prednisone (20 à 30 mg/j diminué à 5 à 10 mg sur 2 ans) dans un centre montre que baisse protéinurie [Koike et al. Clin Exp Nephrol 2008] Etude avec pulse stéroïdes semble améliorer protéinurie et survie rénale [Katafuchi et al. Nephrol Dial Transplant 2009]

56 The improvement of renal survival with steroid pulse therapy in IgA nephropathy Katafuchi et al. Nephrol Dial Transplant 2009

57 oral/intravenous (pulse) steroids At the present time, steroid therapy in IgAN can be regarded as a possible choice for treatment of IgAN with adverse prognostic features or in those with minimal change disease and nephrotic syndrome NephSAP 2010

58 oral/intravenous (pulse) steroids At the present time, steroid therapy in IgAN can be regarded as a possible choice for treatment of IgAN with adverse prognostic features or in those with minimal change disease and nephrotic syndrome NephSAP 2010 A condition que...

59 combined immunosuppressive (cytotoxic) drug therapy Lv et al. Am J Kidney Disease 2009 Manno et al. Nephrol Dial Transplant 2009

60 combined immunosuppressive (cytotoxic) drug therapy Conclusions de ces études

61 combined immunosuppressive (cytotoxic) drug therapy Conclusions de ces études Bénéfice corticostéroïdes, même si IEC

62 combined immunosuppressive (cytotoxic) drug therapy Conclusions de ces études Bénéfice corticostéroïdes, même si IEC Stéroïdes pour tout le monde avec protéinurie > 1g par jour?

63 combined immunosuppressive (cytotoxic) drug therapy Conclusions de ces études Bénéfice corticostéroïdes, même si IEC Stéroïdes pour tout le monde avec protéinurie > 1g par jour? Le traitement IEC ou sartan était stoppé puis combinaison débutée Si contrôle avec IEC de la protéinurie, intérêt d ajouter stéroïde? Pas de patients avec egfr < 50 ml/min

64 combined immunosuppressive (cytotoxic) drug therapy

67 combined immunosuppressive (cytotoxic) drug therapy Steroids and cyclophosphamide [Ballardie et al. JASN 02; Mitsuiki et al. Clin Exp Nephrol 07]

68 combined immunosuppressive (cytotoxic) drug therapy Steroids and cyclophosphamide [Ballardie et al. JASN 02; Mitsuiki et al. Clin Exp Nephrol 07] Steroids and mycophenolate mofetil [Xu et al, Am J Nephrol 09 ; Sydney et al Kidney Int 09 ]

69 combined immunosuppressive (cytotoxic) drug therapy Steroids and cyclophosphamide [Ballardie et al. JASN 02; Mitsuiki et al. Clin Exp Nephrol 07] Steroids and mycophenolate mofetil [Xu et al, Am J Nephrol 09 ; Sydney et al Kidney Int 09 ] Steroids and tonsillectomy «Tonsillectomy cannot be recommended as a treatment for IgAN at the present time» [NephSAP 2010]

70 Autres... Gluten-free diet; low-antigen diet; tetracycline; s o d i u m c r o m o g l y c a t e ; p h e n y t o i n ; danazol;o3fa; cyclosporin A; tacrolimus; mizoribine; IVIG; oral calcitriol; antiplatelets agents; bacterial protease; urokinase; leflunomide...

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74 «It can be anticipated that new approaches to treatment of IgAN on the b a s i s o f t h e n e w c o n c e p t s o f pathogenesis will also arise soon.»

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77 egfr > 60 ml/min

78 egfr > 60 ml/min egfr entre 30 et 60 ml/min

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80 Et vous qu est-ce que vous faites?

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82 merci de votre attention nephrohug.com