Arythmies diagnostic anténatal. novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 1

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1 Arythmies diagnostic anténatal Coupe 4 cavités tachycardie 2 oreillettes rythme normal novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 1

2 arythmies 2% des grossesses novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 2

3 arythmies 2% des grossesses Majorité extrasystoles Intermittentes «banales» novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 3

4 arythmies 2% des grossesses Majorité extrasystoles Intermittentes «banales» Tachycardies novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 4

5 arythmies 2% des grossesses Majorité extrasystoles Intermittentes «banales» Tachycardies Bradycardies novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 5

6 arythmies 2% des grossesses Majorité extrasystoles Intermittentes «banales» Moins de 10% nécessitent un traitement Prolongée ou persistante Tachycardies Bradycardies novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 6

7 arythmies 2% des grossesses Majorité extrasystoles Intermittentes «banales» Moins de 10% nécessitent un traitement Prolongée ou persistante Tachycardies Mortalité périnatale Bradycardies surveillance novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 7

8 Pourquoi s inquiéter d un trouble rythmique chez un fœtus? Sous jacent une cardiopathie congénitale Le trouble du rythme peut révéler une maladie maternelle Une affection familiale Risque de complication et possible décès in utéro Brutal (mort subite in utéro) Plus progressif, défaillance cardiaque (hydrops) et risque d anoxie cérébrale novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 8

9 Comment se détecte un trouble du rythme Lors d un examen systématique du rythme cardiaque fœtal Lors d un examen à la demande de la mère sur: Fœtus bouge moins Hydramnios novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 9

10 Les anciens et les modernes novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 10

11 ECG fœtal magnetocardiography Évident Mais on n en a pas! novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 11

12 Echographie doppler «Le fœtus est mal tourné» «La paroi est épaisse» Patience Trouble rythmique intermittent Techniques de base des enregistrements novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 12

13 Echocardiographie Doppler Morphologie. Reconnaitre le trouble du rythme Anomalie structurelle? Identifier Contraction Oreillettes A Identifier Contraction Ventricules V synchronisation temps novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 13

14 Echocardiographie Doppler Enregistrer simultanément un signal informant sur la contraction auriculaire et la contraction ventriculaire Mode TM Mode Doppler novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 14

15 M mode novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 15

16 Mode TM o v o o o o o v v v v v novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 16

17 Doppler simultané VCS et aorte VCS OD Ao VG novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 17

18 Flux VCS et aorte Carotidograme reflet du flux aortique Jugulogramme Reflet VCS A Visualisation des 2 flux VCS et aorte S D novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 18

19 Conduction auriculo ventriculaire AV Enregistrement simultané aorte et veine cave supérieure aorte Ao Une contraction auriculaire A Puis une ventriculaire V VCS AV VA VCS novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 19

20 Mode doppler mitral aorte Flux mitral fait de 2 ondes E (early peak) et A (atrial contraction) novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 20

21 Quels troubles du rythme? Extrasystoles Bradycardies Tachyarythmies Supraventriculaires Ventriculaires Cœur irrégulier Cœur lent Cœur rapide novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 21

22 Extrasystoles auriculaires bénignes Rythme fréquence normale mais irrégularités Une ESA conduite novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 22

23 ESA doppler Ao VCI novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 23

24 Extrasystoles auriculaires bénignes Rythme fréquence normale mais irrégularités Une ESA conduite Impression rythme irrégulier et lent Une ESA après chaque contraction normale: bigéminisme 2 ESA conduite trigéminisme. novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 24

25 ESA, rythme irrégulier, bradycardie ESA conduite en Bigéminisme novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 25

26 Les extrasystole auriculaires Fréquentes ESA isolée avec pause compensatrice Rarement en doublet ou triplet (bi ou trigéminisme) Pas de décompensation cardiaque Rarement induit TPSV Pas de cardiopathie associée Peuvent persister après la naissance( ECG, holter) disparaissent novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 26

27 Extrasystoles ventriculaires novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 27

28 Bradycardies foetales Moins de 100 à 110 / minute Transitoire: commune et bénigne Pendant le travail, témoin d hypoxie Cardiopathies: isomérisme gauche Transposition corrigée des gros vaisseaux Lupus maternel anticorps anti SSA Bradycardie soutenue: QT long, BAV Autres (hypokaliémie, tumeurs.) novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 28

29 Anticorps bloc auriculo-ventriculaire Découvert dès 2O semaines Gravité si rythme inférieur à 55/mn Anticorps anti SSA ou anti Ro/La dans 90% des cas Mortalité de 15 à 31% Possible myocardite associée Risque anasarque Possible QT long avec ou sans BAV novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 29

30 BAV et lupus Traitement anténatal corticoïdes betastimulation novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 30

31 novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 31

32 Post natal Beta bloquants chez la mère ECG au nouveau né Parents fratrie novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 32

33 Post natal ECG néonatal Recherche d un lupus maternel novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 33

34 tachycardie Quel fréquence > 180/mn? Mais. Troubles de la conduction auriculo ventriculaire qui sont des tachycardie mais qui donnent un rythme fœtal «limite normal» (par exemple à /mn) novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 34

35 Tachyarythmie (FC> 180/mn) Tachycardie atriale régulière ou irrégulière Tachycardie avec VA court (VA<AV ou RP <P R) +++ Tachycardie avec VA long (VA>AV ou RP >P R) Contractions A et V simultanées Flutter (réentrée atriale) Tachycardie ventriculaire novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 35

36 Exemple d arbre décisionnel novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 36

37 Tachycardie réciproque orthodromique VA<AV ou RP <P R 90% des Tachycardies supra ventriculaires Réentrée Voie accessoire Parfois Kent et WPW Rarement nodal Début éjection ventriculaire Conduction 1/1 Onde P rétrograde Début contraction auriculaire Flux rétrograde important, valve tricuspide fermée novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 37

38 Anévrysme du septum IA Reconnu pour être associé à des accès de tachycardie Fœtus avec accès intermittents de tachycardie novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 38

39 Anévrysme du septum IA Reconnu pour être associé à des accès de tachycardie novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 39

40 Flutter atrial Ao VCS 207/mn 414/mn Souvent bloc 2/1 comme sur le schéma Souvent méconnu si rythme à 150 à 170/mn Risque hydrops si 1/1 Ralentir conduction par Digoxine, Sotalol Néonatal: cardioversion novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 40

41 Tachycardie ventriculaire novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 41

42 Tachycardies - thérapeutique Risque - bénéfice Gravité de la défaillance cardiaque in utéro Du risque de prématurité Traitement in utéro Hémodynamique fœtale (hydrops?) Risque des médicaments pour mère-fœtus Surveillance mère-fœtus disponibilité mère et médecin Indication réfléchie novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 42

43 Traitement tachycardie fœtale Traitement intra utérin Transplacentaire Fœtal Intracordonal Intramusculaire Intrapéritonéal Médicaments Digoxine Flécaine Sotalol Cordarone novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 43

44 messages pour les arythmies fœtales (1) Examen de routine: arythmies 2% des grossesses Echocardiographie fœtale fait le diagnostic du mécanisme et des anomalies structurelles majorité sont des ESA sans conséquence Les tachyarythmies par réentrées sont les plus fréquentes avec le flutter novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 44

45 messages pour les arythmies fœtales (2) tachy ou brady prolongées ou persistantes Moins de 10% nécessitent traitement impose surveillance étroite, risque mortalité périnatale Pronostic dépend de l arythmie, d anomalies cardiaques associée de la présence d un hydrops Traitement possible par voie transplacentaire novembre 2009 G. Teyssier CHU Saint Etienne 45