Notice d utilisation 2009 Complémentaire santé groupe Société des Polymères Barre Thomas Garantie Retraités Barre Thomas.

Transcription

1 Notice d utilisation 2009 Complémentaire santé groupe Société des Polymères Barre Thomas Garantie Retraités Barre Thomas

2 Votre entreprise vous permet d accéder à une couverture santé groupe Prévadiès. En nous rejoignant, vous optez pour une mutuelle qui s engage pour vous apporter au quotidien des avantages et services de qualité. Prévadiès Prévadiès est une mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité et immatriculée au registre national des mutuelles sous le n Prévadiès est la 1 re mutuelle interprofessionnelle de France, par le nombre de personnes protégées : personnes protégées, entreprises couvertes sur l ensemble du territoire, - plus de 90 agences dans 21 départements, collaborateurs. Vos avantages santé s simplifiés Bénéficiez du tiers payant élargi : en pharmacie, chez l opticien, à l hôpital ne faites aucune avance de frais auprès des professionnels conventionnés. Hors tiers payant, nos remboursements sont versés par virement en 48 h. Assistance incluse Assistance et rapatriement sanitaire lors d un déplacement en France comme à l étranger, garde d enfants malades, soutien pédagogique des enfants hospitalisés, évacuation sur piste votre garantie intègre une assistance 24 h / 24 et 7 j / 7. Traitement de devis dentaires et optiques Suite à l analyse de votre devis, nous vous indiquons le montant des sommes restant à votre charge. L utilisation du devis permet la pratique du tiers payant. Des conseillers à votre écoute - En agence, par téléphone, ou par Internet, nos conseillers sont à votre écoute pour apporter une réponse rapide et de qualité à toutes vos questions. - Des conseillers à votre écoute au (appel non surtaxé). - Agences les plus proches Saint-Grégoire Centre Espace Performance Bâtiment V Saint-Malo 18, avenue Jean-Jaurès Rennes 23, rue Jules-Simon 16, quai Saint-Cast 12, avenue de Cucillé Fougères 36, rue du Tribunal Suivi des remboursements en ligne Sur suivez le remboursement de vos prestations des 3 derniers mois. Information santé Recevez à votre domicile Essentiel Santé Magazine ou consultez pour connaître l actualité de la santé ainsi que nos dossiers complets réalisés par des experts. 2

3 Votre adhésion Fonds social Ce fonds est destiné à aider les adhérents rencontrant des difficultés financières face à des dépenses de santé. Programme Avantages Harmonie Bénéficiez du programme Avantages Harmonie vous offrant des réductions ou des prestations à des tarifs préférentiels auprès de nombreuses enseignes liées au bien-être, au sport et aux loisirs. Modalités d adhésion Adhésions ultérieures des ayants droit Conjoint(e), concubin(e), partenaire de PACS - Si la demande est faite dans les 3 mois de la modification de situation familiale : droits ouverts au 1 er jour du mois qui suit la déclaration à Prévadiès. - Au delà de cette période : délai d attente de 3 mois pour tous les risques et 10 mois pour la chambre particulière en maternité ainsi que pour les indemnisations liées aux frais d accouchement (sauf mutation d un autre organisme). Suppression du délai d attente en cas de présentation d un certificat de radiation d une mutuelle précédente. Enfants - 0 à 3 mois : droits ouverts au jour de la naissance (les 6 premiers mois civils de cotisations gratuits y compris le mois de naissance). - 3 mois à 1 an : droits ouverts le 1 er jour du mois de la demande d adhésion. - 1 an et + : droits ouverts après 3 mois de délai d attente. Suppression du délai d attente en cas de présentation d un certificat de radiation d une mutuelle précédente. Fin des garanties L adhérent peut mettre fin à son adhésion, chaque année au 31 décembre, en adressant à Prévadiès une lettre recommandée, au moins 2 mois avant cette date, c est-à-dire au plus tard le 31 octobre. Prestations Prestations garanties Sont prises en charge par Prévadiès les prestations définies dans le tableau de garantie. Seuls les soins dont l origine est postérieure à l adhésion sont couverts. Aucune prestation dont la date des soins est postérieure à la date de radiation ne sera prise en charge par Prévadiès. L indemnisation due par Prévadiès ne peut excéder le montant des frais réels engagés et restant à charge de l adhérent. Procédure de remboursement Le remboursement des prestations s effectue par télétransmission (liaison informatique avec les caisses de Sécurité sociale, certaines MSA), sauf pour les remboursements relatifs à l optique où il convient de nous adresser les décomptes du régime obligatoire, accompagnés des factures correspondantes. Pour les autres régimes obligatoires, nous adresser le décompte de la Caisse accompagné des factures justificatives. Un relevé mensuel des prestations versées est adressé à chaque adhérent. 3

4 Votre garantie L engagement de la mutuelle porte uniquement sur les taux et montants indiqués dans la colonne «Participation mutuelle». Le remboursement total donné à titre indicatif peut être modifié à tout moment du fait d une modification du remboursement de l Assurance maladie obligatoire. Les pourcentages indiqués s appliquent sur la base de remboursement utilisée par l Assurance maladie obligatoire (tarif de responsabilité) dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les remboursements sont effectués dans la limite de la dépense engagée. Prestations 2009 régime obligatoire Participation mutuelle total Honoraires médicaux Médecin généraliste, spécialiste, professeur en médecine et neuropsychiatre, 70 % (1) 30 % 100 % (1) Actes techniques médicaux et d échographie 70 % (1) 30 % 100 % (1) Actes d imagerie médicale, dont ostéodensitométrie 70 % (1) 30 % 100 % (1) Actes de sages-femmes 70 % 30 % 100 % Participation laissée à la charge de l assuré par la Sécurité sociale, instaurée par le décret du19/06/2006 (actuellement 18 euros) % 100 % Auxiliaires médicaux Infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues 60 % 40 % 100 % Actes d ostéopathie Actes d ostéopathe et chiropracteur (plafonds communs) - 16 par séance 16 par séance 6 fois/an 6 fois/an Soins à l étranger Soins pris en charge par l Assurance maladie obligatoire 70 % 30 % 100 % Appareillage Dispositifs médicaux et appareillages 65 % 35 % /an 100 % /an Audioprothèse 65 % 35 % /an 100 % /an Forfait appareillage mésothérapie Analyses et examens biologiques Examen de laboratoire 60 % (1) 40 % 100 % (1) Prélèvements réalisés par un praticien non médecin 60 % 40 % 100 % Pharmacie Produit à vignette blanche 65 % 35 % 100 % Produit à vignette bleue 35 % 65 % 100 % Optique ADULTE (à partir de 18 ans) Faibles corrections (montants par verre) Sans astigmatisme Myopes ou hypermétropes 1, ,49 Presbytes + myopes ou hypermétropes 4, ,76 Avec astigmatisme Astigmates seuls ou astigmates et myopes ou hypermétropes 2, ,38 Astigmates et presbytes 6, ,74 Fortes corrections (montants par verre) Sans astigmatisme Myopes ou hypermétropes 2,67 ou 4, ,67 ou 139,96 Presbytes + myopes ou hypermétropes 7, ,04 Avec astigmatisme Astigmates seuls ou astigmates et myopes ou hypermétropes 4,06 ou 4, ,06 ou 139,46 ou 6,15 ou 141,15 Astigmates et presbytes 6,74 ou 15, ,74 ou 208,95 Montures 1, ,85 Autres frais d optique Lentilles par année civile de 0 à 51, de 180 à 231,32 Chirurgie correctrice par année civile par œil ENFANT (moins de 18 ans) Faibles corrections (montants par verre) Sans astigmatisme Myopes ou hypermétropes 7, ,83 Avec astigmatisme Astigmates seuls ou astigmates et myopes ou hypermétropes 9, ,71 4

5 Votre garantie Prestations 2009 régime obligatoire Participation mutuelle total Optique (suite) Fortes corrections (montants par verre) Sans astigmatisme Myopes ou hypermétropes 17,34 ou 29, ,34 ou 89,23 Avec astigmatisme Astigmates seuls ou astigmates et myopes ou hypermétropes 18,14 ou 23, ,14 ou 93,59 ou 100,23 Montures 19, ,82 Autres frais d optique Lentilles par année civile de 0 à 51, de 180 à 231,32 Cure thermale Honoraires de surveillance, actes complémentaires 70 % 30 % 100 % Frais de traitement thermal 65 % 35 % 100 % Cures thermales acceptées : forfait cure Cures thermales acceptées : accompagnement d un enfant de moins de 16 ans Transport Transport 65 % 35 % 100 % Hospitalisation Honoraires médecin 80 % 20 % 100 % Frais de séjour 80 % 20 % 100 % Forfait journalier hospitalisation médicale et chirurgie (plafonds communs) (2) (renouvelable après 90 jours sans hospitalisation) jours (3) 365 jours (3) Forfait journalier psychiatrie, convalescence et réadaptation (plafonds communs) (2) - 60 jours/an (3) 60 jours/an (3) Chambre particulière hospitalisation médicale et chirurgie - TC ou 39 /jour TC ou 39 /jour Chambre particulière psychiatrie, convalescence et réadaptation (plafonds communs) - TC ou jours/an TC ou jours/an Frais d accompagnement d un enfant jusqu à 16 ans en médecine et chirurgie (20 ans pour un enfant handicapé) - 16 /jour 16 /jour Frais d accompagnant + 16 ans sur prescription médicale en médecine et chirurgie - 16 maxi 7 jours 16 maxi 7 jours Participation laissée à la charge de l assuré par la Sécurité sociale, instaurée par le décret du 19/06/2006 (actuellement 18 euros) % 100 % Maternité Honoraires 100 % % Chambre particulière - TC ou 39 /jour TC ou 39 /jour Participation pour frais dus à une naissance ou adoption (si inscription dans les 3 mois) Dentaire Consultations soins et actes d imagerie médicale 70 % 30 % 100 % Inlay Core SPR57 et SPR67 70 % 30 % 100 % PROTHÈSES Prothèses dentaires conformes aux conditions d attribution de l Assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou CCAM) Prothèses fixes Couronne ou élément de bridge métal (pilier, inters) 45,15 ou 75, ,15 ou 198,25 Couronne ou élément de bridge céramométal (pilier, inters) sur dent visible (2) 45,15 ou 75, ,15 ou 305,25 Couronne ou élément de bridge à incrustation vestibulaire (pilier, inters) sur dent visible (2) 45,15 ou 75, ,15 ou 282,25 Elément provisoire (méthode directe) par unité Prothèses mobiles Prothèse amovible partielle définitive De 1 à 3 dents 45, ,15 Par dent supplémentaire 7, ,53 Plaque métal (hors contre plaque) 0 ou 90, ou 228,30 Prothèse amovible totale définitive Unimaxillaire en résine 127, ,92 Complet plaque métal 218, ,23 5

6 Votre garantie Prestations 2009 régime obligatoire Participation mutuelle total Dentaire (suite) Réparation sur prothèse mobile Réparation prothèse amovible résine 15, ,05 Ajout 1 er élément 15, ,05 Ajout chacun des suivants 7, ,53 Réparation prothèse métal 22, ,58 Ajout d un élément métal (contre plaque ou dent massive) 30, ,10 Orthodontie Le remboursement par la mutuelle des traitements d orthodontie refusés par l Assurance maladie obligatoire, est conditionné à l accord préalable de son dentiste conseil) Traitement semestriel orthodontique de 0 à 193, de 194 à 387,50 Examens prétraitement et de surveillance orthodontique 0 ou 70 % 100 ou 130 % 100 ou 200 % Travaux de contention après traitement 0 ou 100 % 100 % 100 ou 200 % Prévention pour la défense de votre santé Actes pris en charge conformément à l arrêté du 8 juin 2006 concernant les contrats responsables en application de l article L du Code de la Sécurité sociale Vaccins remboursés par l Assurance maladie obligatoire 65 % 35 % 100 % Dépistage de l hépatite B 60 % 40 % 100 % Détartrage annuel complet 70 % 30 % 100 % Scellement des sillons (avant 14 ans) 70 % 30 % 100 % Votre mutuelle va plus loin Ostéodensitométrie (tous les 3 ans sur prescription médicale) Vaccins non remboursés par l Assurance maladie obligatoire, selon liste - Oui Oui Programme «Objectif vie sans tabac» (voir notice d information) - Oui Oui Frais d obsèques Participation sur frais d obsèques Garanties supplémentaires CAPITAL DÉCÈS pour le chef de famille et le conjoint inscrit en cas de décès avant 65 ans Décès par maladie , ,29 Décès par accident , ,58 Décès par accident de la circulation , ,87 Majoration par enfant à charge inscrit - 426,86 426,86 Assistance Hospitalière - Oui Oui Assistance Obsèques - Oui Oui Prévadiès Santé Services (4) Assistance santé - Voir notice d information - Oui Oui Protection juridique médicale (5) - Oui Oui Protection juridique handicap et protection de la personne majeure (5) - Oui Oui (1) Avant déduction de la participation forfaitaire (2) À concurrence de 365 jours pour l ensemble (3) Selon les dernières valeurs fixées par décret ministériel (4) Mondial Assistance France SAS - Société par Action Simplifiée au capital de ,86 - RCS Paris Siège social : 54, rue de Londres Paris - Société de courtage d assurances immatriculée à l Orias sous le numéro Agissant au nom et pour le compte de Fragonard Assurances - Société Anonyme au capital de RCS Paris Entreprise régie par le Code des Assurances - Siège social : 2, rue Fragonard Paris. (5) Matmut Protection Juridique - Société Anonyme au capital de entièrement libéré - Entreprise régie par le Code des Assurances - RCS Rouen Siège social : 66, rue de Sotteville Rouen. TC : Tarif de convention - TRR : Tarif de responsabilité reconstitué - PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale Participation forfaitaire et franchises médicales Sont laissées à la charge des assurés sociaux par l Assurance maladie obligatoire et viennent en déduction du remboursement de l Assurance maladie obligatoire : - la participation forfaitaire pour tout acte ou consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologie médicale, - les franchises médicales annuelles sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, dans la limite d un plafond annuel fixé par décret par bénéficiaire de soins. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les enfants et jeunes de moins de 18 ans et les femmes enceintes en sont toutefois exonérés. De par la réglementation, elles ne sont pas remboursées par la mutuelle au titre de la présente garantie et restent à la charge du bénéficiaire des soins. Prestations hors parcours de soins coordonnés Lorsque vous recevez des soins médicaux sans passer par votre «médecin traitant», à l exception des cas prévus par la loi, l Assurance maladie obligatoire considère que vous ne respectez pas le «parcours de soins coordonnés». C est pourquoi les honoraires et prescriptions concernés par ces soins peuvent faire l objet d une diminution de remboursement. Ces diminutions de remboursement par l Assurance maladie obligatoire restent, de par la loi, à votre charge exclusive et ne peuvent être remboursées par la présente garantie. Par ailleurs, la part des dépassements d honoraires dont le remboursement est autorisé par la réglementation, n est prise en charge, dans la limite de la garantie, qu en cas d hospitalisation. 6

7 Le remboursement des vaccins La vaccination est l un des meilleurs moyens de se prémunir contre la maladie. Les progrès de la médecine permettent aujourd hui d élargir le champ des maladies que l on peut éviter grâce à la vaccination. Pourtant, celle-ci n a pas encore fait totalement son entrée parmi les actes remboursés par les régimes obligatoires. C est pourquoi votre mutuelle a décidé d établir une liste de vaccins non pris en charge par les régimes obligatoires, et d en faire le remboursement. Cette liste est la suivante : Vaccin contre la fièvre jaune - Stamaril Médicament de prévention du paludisme - Savarine - Lariam - Malarone Vaccins contre la grippe - Agrippal - Fluarix - Fluvirine - Gripguard - Immugrip - Influvac - Mutagrip - Previgrip - Vaxigrip Médicament de prévention de la grippe - Homeomunil granules Vaccin contre le tétanos et la grippe - Tétagrip Vaccin contre les gastroentérites à rotavirus - Rotateq - Rotarix Vaccins contre l hépatite A - Avaxim - Havrix Havrix 720 Vaccins contre l hépatite A et B - Twinrix adulte - Twinrix enfant Vaccins contre l hépatite B, le DT Coq, polio, haemophilus influenza B - Vaccin infanrixhexa Vaccin contre la rage - Rabipur - Vaccin rabique Pasteur Vaccin contre la leptospirose - Spirolept Vaccin contre les méningites à virus A et C - Mencevax A, C, Y, W Menomune - Vaccin méningococcique A et C Vaccins contre les méningites à virus C - Meningitec - Méninvact - Menjugate - Menjugatekit - Neisvac Vaccin contre l encéphalite japonaise - Jevax Vaccin contre la méningoencéphalite à tiques - Ticovac Vaccins contre la typhoïde - Typherix - Typhim Vi Vaccins contre la typhoïde et l hépatite A - Tyavac - Tyavax Comment se faire rembourser? Si votre couverture santé prévoit le remboursement de ces vaccins, il vous suffira de nous faire parvenir l original de la facture acquittée précisant le bénéficiaire concerné, le nom du vaccin ou du traitement de vaccination. Au vu de ces éléments, votre mutuelle sera en mesure d établir son remboursement. Mise à jour 10/11/2008 7

8 Pour toute correspondance avec votre mutuelle, pensez à indiquer votre numéro d adhérent. DirCom - 02/09 - PhotoAlto - Téo Lannié Contactez-nous au (appel non surtaxé) ou sur ou venez nous rencontrer en agence. Prévadiès, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, n RNM Siège social : 143, rue Blomet Paris Connectez-vous à notre site de prévention et de promotion de la santé