CFP2A, 16 novembre 2013 Et maintenant

Transcription

1 CFP2A, 16 novembre 2013 Et maintenant JC Dubus Unité de pneumopédiatrie CHU Timone-Enfants, Marseille

2 Tan tan tan tan Dans cette chanson, une caisse clairefrappe quasi invariablement le même rythme, faisant écho à l'ostinatodu Bolérode Maurice Ravel(source Wikipédia)

3 Que vais-je faire??? Poursuivre le traitement de l exacerbation Prévenir les récidives Evaluer la sévérité de l asthme Initier ou adapter un traitement de fond Eduquer Instaurer un suivi

4 1. Poursuite du traitement aigu 258 enfants après une cs aux urgences 48,4% < 2 ans, appel à J8 et J14 Symptômes encore présents 43% des enfants à J7 et 20,5% à J14 50% chez les < 2 ans vs 36% chez les > 2 ans chez > 2 ans avec traitement de fond : 23,7% vs 46% Consultations dans la semaine suivante 89% (11% aux urgences, 1,6% hospitalisation) Absentéisme scolaire N=185 enfants Moyenne de 3,1 ± 2,7 j Benito-Fernandez J, Pediatr Pulmonol 2004; 38: 123-8

5 Avec quoi?? Beta2 de courte durée d action Au minimum 7 jours Avec un dispositif d inhalation approprié et bien fait Posologies Variables avec schémas d administration empiriques Avis d experts : 200 à 400 µg équivalent salbutamol x 3-4/j Traitement préventif?? A priori au minimum de 3 mois Marguet C pour le GRAPP, RevMal Respir2007; 24:

6 En pratique Une mauvaise observance Benito-Fernandez, Pediatr Pulmonol 2004 Utilisateurs de traitements anti-asthmatiques J7 : 61% et J14: 26% Milgröm, JACI 1994

7 2. Prévenir les récidives Réadmissions pour asthme Code PMSI, 2 à 44 ans 15% de réadmissions dans les 12 mois Facteurs d influence âge : 2-4 ans = 16,3% et ans = 17,8% Sexe féminin Durée de séjour > 5 j Région Réadmission précoce (1,1%) Proportionnel à l âge Inversement proportionnel à la durée de séjour Delmas MC, Rev Mal Respir 2011; 28: e115-e122

8 Un terrain particulier 14 unités pédiatriques 498 enfants asthmatiques connus de 3-17 ans hospitalisés pour exacerbation Evaluation du contrôle sur 1 mois + nombre d épisodes aigus sur 1 an Caractéristiques» > 50% avec un antécédent d hospitalisation pour asthme» 42% sous CSI et 57% de suivi régulier» 66% d asthmatiques non contrôlés!! 49% sans traitement de fond régulier 40% sans plan d action 35% sans suivi 69% FuhrmanC, J Asthma2011; 48:

9 ... Evaluation l asthme Sévérité Symptômes (diagnostic différentiel??) Nombre et type d exacerbations Influence de la gravité de l exacerbation (hospitalisation, AAG) Fonction respiratoire selon l âge Charge thérapeutique Contrôle

10 Instauration / adaptation Durée minimale de 3 mois De Blic J pour le GRAPP, Rev Mal Respir 2009;

11 Asthme viro-induit du pré-scolaire Fu LS, Pediatr Neonat 2013; Epub Bacharier, JACI 2008; 2. Ducharme, NEJM 2009; 3. ZeigerNEJM 2011; 4. McKean, Cochrane 2000; 5. Panickar, NEJM 2009; 6. Vuillermin, BMJ 2010; 7. Bisgaard, NEJM 2006

12 Traitement de fond et Urgences Non prescription après cs aux Urgences : 80% La prescription de CSI aux Urgences A court terme (3-6 sem) : diminution du nb de cs et d hospitalisation A long terme (2 ans) : diminution de 45% des cs aux urgences pour exacerbation Cette prescription doit être précoce 6139 patients avec un asthme persistant Instauration/adaptation lors d un épisode aigu aux urgences 15% de récidive dans les 6 mois Absence de prescription : risque de +79% Retard de mise en route de 1j : risque x 3 Stanford RH, Respir Med 2012; 106: / Scarfone RJ, Pediatrics 2006; 117: 821-7

13 Qualité de vie Benito-Fernandez, Eur J Emerg Med patients de 1 à 14 ans Initiation (60%), adaptation même palier (29%) ou palier supérieur (11%) Suivi téléphonique à 2 sem, 6 sem et 6 mois Diminution des symptômes Amélioration croissante de la QdV avec le temps 60,5% à 6 sem et 75% à 6 mois

14 Eduquer Camp, CJEM 2013; 15: enfants asthmatiques + cs Urgences Recommandations données par le staff 100% non informés sur la prévention anti-asthmatique à adopter lors d infection aiguë des voies aériennes 82% sans remise de matériel éducatif écrit 66% avec information orale sur le management des prochaines exacerbations» 1/3 devaient revenir aux urgences» 10% devaient aller voir leur médecin traitant» A 6 mois la majorité revenait aux Urgences en cas de souci

15 Plan d action écrit individualisé Il doit comprendre 4 items Quand augmenter le traitement?» Prodromes, 2 ou 3 signes séméiologiques, ± DEP (valeur optimale personnelle) Comment augmenter le traitement?» β2 fortes doses + voie d administration appropriée / ± CO Pour combien de temps? Quand demander une aide médicale?» Persistance après β2 x 3 en 1h ou 4-6h après CO» Présence de signes de gravité» Numéros d appel : 15 ou Urgences + Service

16 Plan d action enfant (Grenoble C Llerena) Dessiné par les enfants Feuille A3 séparée en 3 lignes Je me sens bien x/j Le soir AERIUS Le soir Ça siffle J ai du mal à respirer Je tousse 318 x2 Ça siffle beaucoup J ai du mal à parler ou marcher min 15 min 15 min x2 x2 x2 x2 15 min HOPITAL

17 Instaurer un suivi Consultation Par qui? peu d études pédiatriques 1 cs aux urgences dans les 5 ans : PP > MG (absentéisme) 2 cs aux urgences ou 1 H : PAP > MG (-50% H, -40% cs ) Autres Rappel téléphonique de la cs (RDV pris dès les Urgences) Bons de transport mais pas d effet sur le long terme Projet d Accueil Individualisé Temps scolaire et péri-scolaire Ecole de l asthme Technique d inhalation, connaissances, environnement Schatz M, JACI 2009; 124: s35-s42

18 Conclusion But = diminution de la gravité et de la survenue de nouvelles exacerbations Importance d adapter le traitement de fond Doit être précoce Se discute dans les asthmes viro-induits des enfants pré-scolaires : traitement séquentiel ou au long cours? Recours à un spécialiste