PROJET MEDICAL

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1 PROJET MEDICAL JANVIER 2013

2 EDITORIAL Après plusieurs mois de réflexions, d échanges, de concertations de toutes sortes et formes, je suis heureux de présenter, avec Monsieur le Président de la Commission Médicale d Etablissement et les membres du Directoire de notre établissement, le Projet Médical Il trace la feuille de route, la stratégie du Centre Hospitalier de Gonesse pour les cinq années qui viennent. Il définit également les bases d un mouvement de transformation plus profond de notre hôpital dont l horizon temporel se situe au-delà du cadre réglementaire de la planification sanitaire. Dans un paysage de santé en pleine transformation : face à une mutation épidémiologique profonde (vieillissement de la population, augmentation importante des maladies chroniques ), face au contexte de crise économique que vit notre pays, aux inégalités de santé qui caractérisent l infra-territoire Est du Val d Oise, face à la fragilisation de l offre de ville (paramédicale et médicale), face aux besoins nouveaux de la population (qui n est plus la même que celle que nous accueillions jusqu alors), l intelligence de notre stratégie doit être celle de la prise de conscience, de l adaptation, de l anticipation, de l ouverture à la réalité. Certainement pas celle d un hôpital autocentré sur ses problématiques internes, crispé sur la conservation des organisations et des modes de fonctionnement qu il a toujours connu. Dans les années qui viennent, nous avons à l évidence à relever localement trois défis. Ils sont les mêmes que ceux retenus par le Projet Régional de Santé pour l Ile-de- France : contribuer à assurer à chaque patient de notre secteur un parcours de santé lisible, accessible (missions de service public) et sécurisé, améliorer la qualité et l efficience de notre offre de soins, PROJET MEDICAL Page 2

3 conduire notre action en liens étroits avec les acteurs professionnels externes au plus près de la réalité des besoins du territoire. Pour cela, nous disposons d atouts non négligeables. Tout d abord, la qualité, le savoir-faire de nos professionnels. L engagement, l attachement, le sentiment d appartenance des personnels envers leur institution hospitalière. Mais aussi l attente exigeante certes, la confiance, le soutien de la population et des élus du secteur. Enfin, le Nouvel Hôpital, investissement majeur, vecteur de changement et chance d un développement significatif pour notre activité. Je compte sur l engagement et la détermination de chacun pour assurer la mise en œuvre et la réussite de ce projet médical, au service des patients qui mettent en nous leur confiance. J.P. BURNIER DIRECTEUR PROJET MEDICAL Page 3

4 SOMMAIRE I - PREAMBULE - ELEMENTS DE CONTEXTE L intérêt d une démarche de projet Un contexte à nouveau modifié L enjeu majeur du Nouvel Hôpital La méthodologie de construction du projet médical Un projet réfléchi Un pilotage basé sur une large concertation Un projet conçu parallèlement à la conduite par l ARSIF d une revue des principaux investissements (dont celui de Gonesse) Bilan du Projet Médical Les points forts du précédent projet Les mises en œuvre partielles ou non réalisées Le bilan du Projet Médical en termes d activité 17 II - CADRE ENVIRONNEMENTAL ET CONCURENTIEL DU CENTRE HOSPITALIER DE GONESSE EN Caractéristiques du bassin pris en compte dans l analyse Caractéristiques de la population prise en charge Un dynamisme démographique qui ne se dément pas Une population fragile avec des besoins de santé importants Le contexte concurrentiel Les taux de fuite et d attractivité Le positionnement concurrentiel du CH de Gonesse sur son bassin de recrutement Eléments de planification locale et régionale pour les cinq ans à venir Planification 27 PROJET MEDICAL Page 4

5 2.5 Le Nouvel Hôpital de Gonesse (NHG) 27 III - AXES STRUCTURANTS DU PROJET MEDICAL La création d une plateforme d éducation thérapeutique et de prévention La création d un centre de dépistage et d endoscopie pluridisciplinaire Le traitement du premier recours Le projet de polyclinique diagnostique médico-chirurgicale Diversifier et coordonner les modes d entrées Mise en place d un circuit court Développement de la chirurgie ambulatoire Promouvoir les hôpitaux de jour (MCO, SSR) La gradation des prises en charge Des coopérations à la carte au service de la gradation des soins Des modes de prise en charge interne adaptés et contractualisés par filières Actualiser et généraliser les protocoles de prise en charge inter pôle Parfaire la fluidité de la prise en charge médicale en post urgence Des modes de sorties facilitantes Une attention bienveillante à l égard de certaines populations cibles L ouverture sur l université 40 PROJET MEDICAL Page 5

6 IV - LES PROJETS PAR SERVICES ET UNITES FONCTIONNELLES La femme, l enfant Enjeux Actions Service de Gynécologie-Obstétrique Service Pédiatrie Les Urgences, le SMUR et la réanimation polyvalente Enjeux Actions Service des Urgences Service de Réanimation SMUR La filière gériatrique Enjeux Actions Le plateau technique opératoire et les spécialités chirurgicales Enjeux Actions Le bloc opératoire L anesthésiologie Spécialités chirurgicales La filière médico-chirurgicale cancérologique Enjeux Actions Les spécialités médicales et la médecine polyvalente Enjeux Actions L appareil locomoteur et les soins de suite Enjeux Actions Service d orthopédie traumatologique Service de médecine physique et réadaptation 52 PROJET MEDICAL Page 6

7 4.8 La filière de psychiatrie adultes Enjeux Actions La filière de psychiatrie infanto-juvénile et le CAMSP Enjeux Actions Le plateau médico-technique Enjeux Actions Service d imagerie Service de biologie Service de la pharmacie-stérilisation centrale Service d explorations fonctionnelles neurosensorielles 58 V - LES PERSPECTIVES D ACTIVITE ET LE PROGRAMME CAPACITAIRE Perspectives d activité Le programme capacitaire La médecine La chirurgie La gynécologie-obstétrique Les alternatives à l hospitalisation Les zones de surveillance de courte durée Les soins coûteux En soins de suite et réadaptation Sur les autres secteurs En psychiatrie adultes et enfants En EHPAD et soins de longue durée Programme capacitaire à l ouverture du nouvel établissement 66 PROJET MEDICAL Page 7

8 I - PREAMBULE - ELEMENTS DE CONTEXTE 1.1 L intérêt d une démarche de projet Le Projet Médical présenté est de quatrième génération. Il couvre la période Donc, les deux dernières années d exploitation du Centre Médico-Chirurgical «Emmanuel Rain» et les trois premières du Nouvel Hôpital de Gonesse (NHG). Ce projet de nature réglementaire est le fruit d une vaste concertation interne et externe (puisqu il a été élaboré parallèlement et en cohérence avec le programme régional de santé de l ARS-Ile-de-France auquel de nombreux collaborateurs de notre établissement ont participé). Il fixe les objectifs médicaux du Centre Hospitalier pour les cinq prochaines années. C est pour les atteindre que seront : préparées, déclinées uns à uns et présentées à l approbation, les demandes d autorisation, de créations ou de renouvellements d autorisation d activité et d équipement, orientés ou redéployés les moyens humains, financiers, matériels (dans un contexte sans doute de raréfaction à nouveau des ressources), élaborés et construits, dans les mois à venir, les projets associés : - projet qualité et gestion des risques - projet de soins - projet social - schéma directeur du système d information - plan directeur - projet logistique et hôtelier - projet financier (PGFP et Plan Pluriannuel d Investissement) Ils viendront en appui et en cohérence avec le projet médical et constitueront, par leur tout, le projet d établissement du Centre Hospitalier de Gonesse. PROJET MEDICAL Page 8

9 1.2 Un contexte à nouveau modifié Au premier rang des sujets à prendre en compte pour élaborer ce nouveau projet médical figure l appréciation des besoins de santé des populations de notre territoire. Le constat des cinq dernières années est que dans l infra-territoire Est du Val d Oise, comme partout en Région Ile-de-France, rares sont les domaines où les besoins de santé fléchissent. Au Centre Hospitalier de Gonesse, la hausse annuelle des séjours est constante (de + 1 % à + 4 % par année sur la période). Néanmoins, la hausse est plus soutenue dans les prises en charge en séances, en hospitalisations de jour, en consultations, en actes externes et dans la fréquentation des urgences. L augmentation de la demande concerne plus particulièrement la mère et l enfant, les personnes âgées et la prise en charge des maladies chroniques (cancérologie, diabétologie, pneumologie, neurologie, cardiologie, etc). Ce rythme de croissance va se poursuivre et implique tant les acteurs hospitaliers que ceux du domicile. Une autre évolution du contexte, particulièrement évidente dans le secteur géographique couvert par l établissement, est l intrication de plus en plus fréquente des problèmes médicaux et de la dimension sociale (en témoigne la croissance ces dernières années du nombre des patients non assurés sociaux pris en charge au Centre Hospitalier de Gonesse). Par ailleurs, le cadre d élaboration du précédent projet médical était déjà marqué par les difficultés du financement des dépenses d assurance maladie. Avec la crise, les contraintes se sont même aggravées. Si celui de l actuel projet n est guère différent, chacun a pris conscience aujourd hui, et sans doute pour plusieurs années encore, que la donne de l économie de la santé s est substantiellement détériorée. Les moyens financiers accordés à l hôpital public par la collectivité sont comptés. Ne doutons pas qu ils le seront de plus en plus! (sécurité sociale, Etat, collectivités territoriales). PROJET MEDICAL Page 9

10 L alternative offerte par les systèmes mutualistes, assurantiels ou par la capacité contributive individuelle des patients (surtout dans notre secteur d intervention), demeure limitée. La mise en œuvre volontariste de la T2A depuis quelques années et sa généralisation au financement de la totalité des séjours des secteurs MCO conditionnent, désormais, les moyens alloués aux services cliniques et médico-techniques au volume des activités réalisées et effectivement codifiées. Certes, les pouvoirs publics issus des élections présidentielles et législatives du printemps 2012 ont mis fin à la convergence tarifaire public privé, se sont engagés à la réforme des MIGAC, à promouvoir la pertinence des actes médicaux et à passer avec l Hôpital Public un pacte de confiance. Il demeure, au moment où ce projet est écrit, que pour les cinq années de mise en œuvre projet médical, le mode de financement du Centre Hospitalier de Gonesse ne sera sans doute pas bouleversé et que c est bien de nos activités que dépendront nos moyens. Enfin, il aurait été totalement stérile de concevoir le nouveau projet médical sans prendre en compte le cadre de référence (issu de la Loi HPST du 21 Juillet 2009) que constitue le projet régional de santé (PRS), ayant pour base le plan stratégique régional de santé (PSRS), arrêté par l ARS-Ile-de-France en octobre 2011, ainsi que les trois schémas opérationnels de décembre 2012 que sont le schéma organisant les actions de prévention et de veille sanitaire, le schéma organisant l offre de soins (hospitalière et ambulatoire) et celui déterminant l offre médico-sociale. Ces schémas décrivent de façon prospective et territorialisée l organisation des services, les actions, autorisations et coopérations du champ de compétence de l Agence. C est donc en prenant en compte toutes ces logiques (besoins des populations, transformations de l offre, contrainte économique, orientations et principes d action guidant la stratégie de l ARS-Ile-de-France) qu a été élaboré ce projet médical. Le prochain CPOM (Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens) devra préciser, pour l établissement et son espace territorial de référence), des objectifs plus spécifiques et plus locaux. Le présent Projet Médical sera, si nécessaire, adapté par avenant à ces éventuelles nouvelles spécifications. PROJET MEDICAL Page 10

11 1.3 L enjeu majeur du Nouvel Hôpital Le projet médical sera principalement mis en œuvre dans les locaux du NHG (Nouvel Hôpital de Gonesse). Au plus tard à l automne 2014, toutes les activités MCO et de moyen séjour seront transférées dans la nouvelle structure. Il convient, dans les mois à venir, de poursuivre activement la préparation de cette importante mutation. Les options retenues par les instances lors du programme médical et architectural initial du NHG s imposent aux organisations du futur proche. Rappelons l essentiel des choix (peut-être oubliés ou ignorés par certains) : le regroupement en unité de lieu et de mode de prise en charge des urgences, des consultations externes et du plateau technique opératoire, la réalisation de plateaux d hospitalisation, aux standards actuels de la qualité de l accueil hôtelier, mais banalisés, adaptables, indifférenciés aux activités qu ils hébergent, le traitement spécifique des flux de malades programmés et des patients reçus en urgence, des hospitalisés et consultants, la création d un centre de diagnostic, d un centre de prévention et d éducation thérapeutique, le choix de technologies innovantes : de robotisation des transports internes et de certaines installations biomédicales (automates de biologie, de distribution pharmaceutique ), de la communication multimédia (Internet Protocol), de la dématérialisation du dossier médical et soignant et d une informatisation poussée intégrant les installations techniques, les équipements biomédicaux et le système de gestion des patients. Le Nouvel Hôpital est un atout majeur pour l image externe de notre établissement, pour le développement de l attractivité, l accueil d une nouvelle patientèle, c est aussi une chance pour le recrutement et la fidélisation des personnels médicaux et paramédicaux. PROJET MEDICAL Page 11

12 Mais, s il est une chance que beaucoup nous envie, il doit impérativement être compris par chacun, dans la période de crise économique et de ressources financières rares où nous sommes, que le Nouvel Hôpital détermine pour l avenir une nouvelle obligation : celle du remboursement de la dette contractée pour sa réalisation. Certes, les efforts de bonne gestion entrepris ces dernières années, l aide financière apportée par les pouvoirs publics conformément au CPOM de 2001 ont permis la constitution de substantielles provisions et assuré une réelle capacité d autofinancement. Il n en demeure pas moins que l investissement a été réalisé par recours aux emprunts pour plus des ¾ de sa valeur. A moyen terme, il conviendra de rembourser ces emprunts (comme ce fut d ailleurs le cas durant ces 2 dernières décennies pour l amortissement et le solde de la dette contractée pour la construction du CMC E. Rain). Certes, le contexte économique et réglementaire a changé, mais c est à 3 conditions que nos obligations seront remplies : celle du respect sur la durée des engagements financiers de l ARS, celle d une saine et stricte gestion des comptes d exploitation futurs et d efforts continus d optimisation de nos organisations, celle enfin d une croissance de l activité. Croissance raisonnablement appréciée, mais potentiellement assurée par le Nouvel Hôpital. Dès lors, et puisqu en l état actuel de la réglementation sur le financement des hôpitaux, la ressource est principalement fonction de l activité, les choix du projet médical sont déterminants pour l équilibre financier de la section d investissement et pour celui des comptes d exploitations futurs. Ignorer ces réalités serait imprudent! PROJET MEDICAL Page 12

13 1.4 La méthodologie de construction du projet médical Un projet réfléchi La gestation du Projet Médical a débuté en mai 2012 pour s achever par son adoption en février Cette construction s est d abord établie sur le constat des réussites et des échecs du précédent projet, ainsi que sur l analyse de l environnement du Centre Hospitalier, tel que connu aujourd hui et anticipé pour les années à venir. La lecture précise des taux de fuite et d attractivité de l établissement a permis d apprécier son positionnement de gamme et de patientèle. L évolution de la situation concurrentielle sur les dernières années a aidé à dessiner les tendances actuellement à l œuvre, et pressenties sur la période de mise en œuvre du projet. Par ailleurs, l'élaboration du projet a été impactée, en cours de conception par la définition en parallèle, au niveau régional, du SROS-PRS à laquelle de nombreux représentants de l établissement ont été associés. La phase de préparation du projet médical a de ce fait été prolongée pour prendre en compte les orientations de ce schéma, afin de garantir son insertion dans les évolutions stratégiques et les coopérations identifiées au niveau de l Ile-de-France. L'ensemble de ces éléments, alimenté également par les projets portés par la communauté médicale, a permis de définir les axes structurants des cinq années à venir. Ces objectifs prioritaires ont ensuite été traduits en cibles d activité et perspectives médico-économiques et financières (dont PGFP), intégrant également l impact du déménagement dans le Nouvel Hôpital prévu pour fin 2014 et le fonctionnement dans une structure totalement transformée Un pilotage basé sur une large concertation Le mode de pilotage de l opération a été défini dès le mois de mars Un comité de pilotage (directoire élargi) a déterminé et suivi l ensemble des étapes. Il a choisi de s appuyer pour cela sur l expertise d un cabinet de conseil (B2Ge), qui a apporté un appui méthodologique sur tout le processus. PROJET MEDICAL Page 13

14 Une place très large a d emblée été donnée à la concertation avec la communauté médicale. Le Projet Médical s est donc construit au travers : de 5 réunions du Comité de Pilotage, de rencontres avec chaque chef de service au démarrage du projet, de réunions par pôle en phase de pré-projet, de réunions avec chaque chef de pôle lors de la phase «avant-projet détaillé», de 8 réunions thématiques sur les axes transversaux, de 2 séminaires dont un final regroupant le Directoire, l équipe de direction et les exécutifs de pôle, de plusieurs présentations d état d avancement lors de séances de la CME et du Conseil de Surveillance, d une validation finale en CME élargie. DATE PHASE RENDU 2 avril 2012 Copil 1 Réalisé en préalable au copil 1. Mi-avril à mi mai Analyse documentaire Analyse socio-démographique Positionnement Entretiens avec les chefs de pôle et de service - Diaporama de présentation générale du positionnement du CHG - Taux de fuite et d attractivité par service - Bilan du projet Diaporama de compte-rendu sur la base des grilles d entretien 14 mai Copil 2 - Définition des axes de travail 24 mai Premier séminaire 26 Juin Présentation en CME - Présentation des axes de travail et réunions thématiques Juillet 9 Juillet Parution des volets provisoires du SROS Présentation en coll. chefs de pôle - Envoi des volets SROS (lien site ARS) aux chefs de pôle et de service Septembre Réunions inter-pôles thématiques - Axes quantifiés du projet médical 4 octobre Copil - Validation des objectifs quantitatifs 1 ère sem. novembre Rencontres directeur / chefs de pôle Fin novembre Avant-projet détaillé 7 Janvier 2013 Deuxième séminaire Janvier 2013 Ecriture du projet médical / discussion en CME / adoption PROJET MEDICAL Page 14

15 1.4.3 Un projet conçu parallèlement à la conduite par l ARS- Ile-de-France d une revue des principaux investissements (dont celui de Gonesse) L Agence, en effet, a procédé durant l année 2012 à un examen détaillé et contradictoire des aspects techniques, capacitaires et financiers du Nouvel Hôpital. Les instances de l établissement et le Comité de Pilotage du Projet Médical ont été tenu informés de l avancement des travaux. La question principale fut celle du dimensionnement en lits aigus et de soins de suite de la structure au regard des nouvelles pratiques de prise en charge et du modèle d activité prévisionnelle à construire pour assurer le remboursement de la dette contractée. Le PGFP fut approuvé le 21 novembre 2012 avec deux fortes recommandations : celle de réduire significativement les capacités en hospitalisation traditionnelle de chirurgie, celle de valoriser le bâti nouveau ou existant (immeuble de l ancienne maternité) par la recherche de partenaires extérieurs (AP-HP, établissement Charles Richet). Le projet médical présenté prend en compte les demandes de l autorité de tutelle. 1.5 Bilan du Projet Médical Le précédent Projet Médical, portant sur la période , a été le premier à s accompagner de la définition et de la mise en œuvre de pôles d activité : 10 pôles soignants et médico-techniques. Il était également le premier à prendre pour perspective l ouverture du Nouvel Hôpital (NHG). Il définissait des axes d activités prioritaires, puis des réalisations spécifiques par pôle. A l analyse, son bilan est marqué par des réussites incontestables, tandis que certains axes ont, eux, vu leur mise en œuvre reportée ou annulée. Les points saillants sont résumés ci-dessous. PROJET MEDICAL Page 15

16 1.6 Les points forts du précédent projet => L adaptation des capacités d accueil du pôle femme-enfant a été réalisée : passage de 40 à 46 lits en obstétrique mise en œuvre de 10 lits de gynécologie passage de 2 à 4 lits en ZHTCD pédiatrique passage de 4 à 6 berceaux de l USI de néonatologie identification d un secteur adolescents adhésion au Réseau périnatalité signature de conventions permettant aux médecins libéraux de pratiquer les IVG médicamenteuses => Un pôle gériatrique a été constitué avec : création d une unité de gériatrie aigue (UGA) création de 20 lits de SSR gériatrique => Une unité d accueil de médecine d urgence, comprenant 10 lits de ZHTCD et 6 lits de médecine polyvalente d urgence, a été créée. Cette unité a favorisé la prise en charge du post-urgence immédiat et a fluidifié les liens avec les lits d aval. => La filière du non programmé a, par ailleurs, été regroupée dans le même pôle, permettant l homogénéisation des prises en charge. => Une filière cancérologie a été identifiée, au sein d un pôle regroupant les prises en charges chirurgicales et médicales du cancer, ainsi que l unité d anatomopathologie. De même, conformément au Plan Cancer, l organisation des prises en charge dans cette filière a été structurée (3C, RCP, RPPS), au bénéfice de la prise en charge des patients. => Des activités nouvelles ont été développées, conduisant à un élargissement de l éventail de l offre de soins proposée au bassin de population : création d une unité prenant en charge l insuffisance cardiaque (UTIC), développement de la polysomnographie et de l unité du sommeil, identification d un hôpital de semaine en diabétologie, en parallèle avec le lancement d un projet institutionnel sur l obésité, permettant désormais la prise en charge de la chirurgie bariatrique. => Les capacités en médecine physique et rééducation (24 lits et 10 places) ont été augmentées. PROJET MEDICAL Page 16

17 1.6.1 Les mises en œuvre partielles ou non réalisées Certains objectifs du précédent projet n ont cependant pas été totalement satisfaits : le développement de l activité programmée, ambition du précédent projet, n a pas eu lieu dans la mesure imaginée. Le recrutement du CH de Gonesse reste, à ce jour, très lié aux flux des urgences. Le rééquilibrage des modes d entrée demeure un enjeu prioritaire du Projet Médical le fonctionnement du plateau technique opératoire n a pas connu la réorganisation escomptée. L aptitude de celui-ci à s adapter aux réalités des pratiques nouvelles (1000 actes annuels par salle opératoire en chirurgie traditionnelle selon les standards de l ANAP et 50% des interventions réalisées à terme en chirurgie ambulatoire) est capital pour le devenir de l activité chirurgicale. les consultations mémoire et gériatrique ont bien été créées, mais leur niveau d activité doit être augmenté, conforté, pérennisé. les projets d HAD portés dans le projet médical n ont pas vu le jour. la Commission des Admissions Non Programmées (CANP) a été instituée mais ne s est réunie qu à une reprise. L aval des urgences reste une problématique importante, à traiter dans le cadre du Projet plusieurs des projets de psychiatrie adulte et infantile n ont pas pu être menés : - ouverture des 10 lits de l unité Winnicott - géronto-psychiatrie - création de places de placement familial thérapeutique/cattp. Le Projet Médical offre l'opportunité de relancer ces actions, dans la mesure où elles seraient considérées comme demeurant stratégiques Le bilan du Projet Médical en termes d activité La période couvrant le précédent Projet Médical s est traduite par une progression significative de l activité de médecine et d obstétrique et par une stabilité de l activité chirurgicale : PROJET MEDICAL Page 17

18 Evolution annuelle moyenne Sejours 2006 Sejours 2007 Sejours 2008 Sejours 2009 Sejours 2010 Sejours MCO ,8% Chirurgie ,1% Médecine ,5% Obstétrique ,2% NB : Les résultats de l année 2012 complètent ce bilan avec une hausse de + 3 % pour les séjours MCO d hospitalisation traditionnelle et de + 4 % en hospitalisation de jour médicale et chirurgicale (pour une moyenne de progression régionale de + 2,6 %). L analyse plus fine concernant la médecine et la chirurgie est reproduite ci-dessous : PROJET MEDICAL Page 18

19 II - CADRE ENVIRONNEMENTAL ET CONCURENTIEL DU CENTRE HOSPITALIER DE GONESSE EN Caractéristiques du bassin pris en compte dans l analyse La détermination du bassin de population à la base des analyses concurrentielles (et notamment taux de fuite et d attractivité) a été faite en fonction des codes postaux de domiciliation des patients représentant 80 % de l activité du CHG. Le bassin ainsi défini représente habitants. Sa cartographie est reproduite ci-après. PROJET MEDICAL Page 19

20 2.2 Caractéristiques de la population prise en charge Un dynamisme démographique qui ne se dément pas Le territoire de l Est du Val d Oise connaît un dynamisme démographique qui ne se dément pas. Les principales communes de l Est du Val d Oise connaissent un taux de natalité plus important que la moyenne de celles du département et de la région. La croissance démographique est essentiellement due au solde naturel. Taux annuel moyen Gonesse Garges- lès- Goussainville Sarcelles Villiersle-Bed'Oise Val- Gonesse Île-de- France Taux de natalité en 19,1 20,2 18,5 19,9 21,0 15,6 15,5 13 Taux de mortalité en 6,5 4,2 5,3 5,9 4,8 5,9 6,4 8,7 Evolution du nombre d'habitants en volume ( ) France TCAM en % +0,8-0,1 +1,2 +0,3 +0,4 +0,6 +0,7 +0,7 du au solde naturel +1,3 +1,6 +1,3 +1,4 +1, ,9 +0,4 du au solde migratoire -0,5-1,7-0,1-1,1-1,3-0,4-0,2 +0,3 Par ailleurs, ce dynamisme pourrait être encore accru dans le cadre du Grand Paris, qui prévoit la construction d infrastructures importantes sur le territoire et ses alentours immédiats (transports publics, RER, habitations, espaces industriels et commerciaux). Le projet Roissy Plaine de France aura ainsi des répercussions en termes de logements, et donc de croissance démographique. L évolution démographique de la zone de recrutement montre que la population : restera relativement plus jeune que d autres (maintien de la part des moins de 15 ans dans la population), et connaîtra dans le même temps le vieillissement observé au niveau national (augmentation de la part des + de 75 ans), c est donc la population active, la moins fragile, qui verra sa part diminuer relativement aux 2 extrémités de la pyramide des âges. PROJET MEDICAL Page 20

21 Ces évolutions ainsi que les tendances démographiques récentes (tableau ci-dessus) permettent d estimer la croissance de la population à 3.3 %, soit à terme un bassin de habitants environ en Source : Les chiffres clés de la santé en Ile-de-France, ARS IDF, données Une population fragile avec des besoins de santé importants Par ailleurs, cette population en croissance connaît des besoins de santé particulièrement forts, du fait de sa fragilité, soulignée par une série d indicateurs socio-économiques et de santé défavorables. Le bassin connaît une situation économique précaire, notamment en termes d éventail socio-professionnel et de niveau de revenus. Plus de la moitié des foyers fiscaux sont ainsi non imposables, contre une moyenne de 39 % dans le Val d Oise. Cette situation est un des facteurs explicatifs de la part croissante de la demande de soins des malades non assurés sociaux et aussi de la nécessité d une réponse de service public aux besoins, garantissant l accessibilité financière à l offre existante des populations. PROJET MEDICAL Page 21

22 L ensemble de tous ces facteurs explique la relative faiblesse de l espérance de vie dans le département, par rapport à la moyenne régionale : PROJET MEDICAL Page 22

23 De même, l offre de soins sur le territoire et plus largement sur le Val d Oise, notamment en MCO, est relativement plus faible en lits et places que la moyenne régionale : Au 01/01/2010 pour habitants Médecine Chirurgie Court séjour Gynécologieobstétrique Ile-de-France 1,98 1,50 1,49 Paris 3,18 2,79 1,92 Seine-et-Marne 1,35 1,05 1,11 Yvelines 1,42 1,01 1,33 Essonne 1,51 1,01 1,34 Hauts-de-Seine 2,47 1,64 1,58 Seine-Saint-Denis 1,39 1,15 1,49 Val-de-Marne 2,09 1,45 1,39 Val-d'Oise 1,57 1,05 1,35 Dans notre territoire de santé, cette situation de faiblesse des capacités est encore plus marquée pour le moyen séjour avec la situation particulière de l Hôpital Charles Richet implanté à quelques kilomètres du CH de Gonesse mais dont l activité concerne pour les 2/3 des patients originaires de Paris. La zone de recrutement du CH de Gonesse connaît également comme toute la région, et de manière accrue, comme cela a été rappelé par tous les travaux préparatoires du PRS et du SROS, des problématiques de désertification médicale, notamment concernant l offre de médecine libérale (pédiatrie, ophtalmologie, etc.) en médecine générale et particulièrement dans les spécialités médicales. Les professions paramédicales sont également concernées, notamment dans le Val d Oise, comme le montrent les travaux de la DT 95 dans le cadre de la préparation du Projet Régional de Santé. PROJET MEDICAL Page 23

24 Données relatives aux médecins de plus de 55 ans sur certaines spécialités : Spécialités Effectif en IDF Part des plus de 55 ans Renouvellement Médecine Générale ,48% Improbable Pédiatrie ,29% Improbable Cardiologie ,49% non Imagerie ,9% non Psychiatrie ,95% non Anesthésie-réanimation ,38% non Total spécialités chirurgicales ,63% Improbable Total spécialités médicales ,43% Improbable Sources Conférence de Territoire du Val d Oise L enjeu démographique en chiffres : Sources : Conférence de territoire Val d Oise 25/10/2012 PROJET MEDICAL Page 24

25 Plus généralement, la densité médicale et paramédicale est inférieure à la moyenne francilienne et nationale : 82 omnipraticiens pour habitants (sans doute encore moins pour l Est du Val d Oise) contre 102 en Ile-de-France et 139 en France, 80 spécialistes contre 121 en Ile-de-France et 137 en France, 51 infirmières libérales contre 60 en Ile-de-France. 2.3 Le contexte concurrentiel Outre les problématiques de démographie médicale évoquées ci-dessus, le contexte concurrentiel dans lequel évolue l établissement peut se caractériser de 2 manières. Ils sont reproduits ci-après : Les taux de fuite et d attractivité PROJET MEDICAL Page 25

26 Compte tenu de la part limitée de marché en chirurgie du Centre Hospitalier de Gonesse, il existe de réelles potentialités de développement Le positionnement concurrentiel du CH de Gonesse sur son bassin de recrutement Le Centre Hospitalier de Gonesse est le seul établissement public de santé généraliste sur sa zone de recrutement. Il dispose du SAU. Les autres établissements présents existant sont : l Hôpital Privé Nord-Parisien de Sarcelles (HPNP), le Centre Hospitalier Charles Richet (AP-HP), spécialisé dans une offre gériatrique. L émergence d une nouvelle concurrence par des cliniques privées extérieures au bassin de vie dans les dernières années est une donnée à prendre sérieusement en compte. PROJET MEDICAL Page 26

27 2.4 Eléments de planification locale et régionale pour les cinq ans à venir Planification La construction du Projet Médical s est faite en parallèle de celle du SROS de 4 e génération (SROS-PRS), adopté à la fin de l année Aussi, les axes structurants du projet médical intègrent donc les logiques à l œuvre dans la planification régionale : construction d un parcours de soin lisible, organisé par pathologies, développement des liens ville-hôpital, graduation des prises en charges et coopérations entre les structures sanitaires, prise en charge organisée du premier recours, rationalisation de l offre avec recherche de la qualité et de l efficience des soins, réponse adaptée aux besoins des publics spécifiques (personnes âgées, adolescents, plus démunis, malades chroniques, etc ). De ce fait, il est rappelé pour chacun des objectifs prioritaires du Projet, la référence aux objectifs développés dans les différents volets du SROS. Par ailleurs, le Centre Hospitalier veut s intégrer à son environnement. Il souhaite être acteur, actif, participatif de la préparation des Contrats Locaux de Santé (CLS) menée dans les communes de sa zone de recrutement. 2.5 Le Nouvel Hôpital de Gonesse (NHG) L établissement est engagé depuis plusieurs années dans une opération majeure de construction, visant à déménager à l horizon fin 2014 l ensemble des activités de court et de moyen séjour dans un nouveau bâtiment, aux meilleures normes hôtelières et technologiques existantes. PROJET MEDICAL Page 27

28 Le Projet Médical est, en conséquence, fortement impacté par cette évolution, qui doit permettre : un saut technologique d envergure avec un plan de renouvellement des équipements biomédicaux d ampleur (avec installation d un second scanner, numérisation des archives et du dossier commun patient, PACS, nouveaux circuits logistiques autoguidés, automatisation du laboratoire, etc ), des réorganisations structurantes d activité : regroupement des blocs opératoires, regroupement des urgences, installation dans des ailes de 32 lits, plateaux communs (consultation, endoscopie, éducation thérapeutique). Les effectifs seront d ailleurs définis dans ce contexte avec l apparition de nouveaux métiers, et la transformation des compétences, une amélioration significative du confort en matière d hôtellerie. L opération est conduite de concert avec l Agence Régionale de Santé depuis ses débuts. Elle fait l objet à l heure de l écriture du projet d une analyse précise dans le cadre de la revue régionale des investissements, notamment en termes de dimensionnement capacitaire. Aussi, le Projet Médical, et son chiffrage, prennent en compte : les coûts afférents à l opération, mais également les effets structurels attendus en matière d attractivité d une part (effet recettes), et de réorganisation des processus de production des soins d autre part (effet coûts). L ensemble de ces éléments doit permettre de centrer le Projet Médical sur le patient et la cohérence de son parcours de soins, tout au long de son séjour, en lien étroit avec les autres acteurs de sa santé sur le territoire et dans la région. PROJET MEDICAL Page 28

29 III - AXES STRUCTURANTS DU PROJET MEDICAL Si la dimension traditionnelle du Projet Médical demeure - notamment en ce qu elle précise par pôle, par service et par unité fonctionnelle de l établissement, les activités, les projets associés des cinq prochaines années, ainsi que la délivrance réglementaire d autorisations qu elles requièrent (voir le chapitre IV) - une autre dimension a émergé : celle de l organisation des prises en charge et des parcours de soin. Certes, dans bien des cas, la prise en charge hospitalière est unique et le problème réglé sans autre besoin que celui d une surveillance. Mais avec le vieillissement et la fragilisation sociale de la population, avec le développement des maladies chroniques, la majorité des cas cliniques à traiter sont à épisodes multiples avec des intervenants divers. Lieux, temps et acteurs se différencient. L hôpital est un acteur parmi d autres «aval antérieur et amont d un aval qui lui fera suite». Dès lors, la question de l optimisation (interne et externe) du parcours du patient au plus près de la réalité du territoire de l Est du Val d Oise est centrale. Celle de la définition, de la mise en œuvre et de l évaluation d une médecine de parcours est également posée. Une ou des expérimentations seront promues. C est pourquoi, ce projet médical a été conçu autour et à partir de onze axes transversaux qui structurent et conditionnent les projets de chacune des spécialités médicales et médico-techniques qui le composent. Ce projet intègre une importante évolution avec le renforcement de la qualité et la sécurité des soins, prolongeant pour les 5 années à venir l effort d amélioration initié dans le précédent projet. A cet effet, le CH de Gonesse s est doté au préalable d un nouveau Département de la Qualité et de la Gestion des Risques, dirigé par un médecin coordonnateur, désigné après avis de la CME. PROJET MEDICAL Page 29

30 Cette structuration formalise les objectifs institutionnels qui associent fortement la communauté médicale à la mise en œuvre des axes structurants du projet médical et à l amélioration concrète et quotidienne de la qualité et de la sécurité des soins. Il prévoit une implication large et continue de la CME qui validera chaque année le volet qualité du projet d établissement, complément du projet médical. D autres évolutions attendues des parcours de soins concernent la place de la prévention et de l éducation thérapeutique, la qualité et l efficience des soins, l attention à apporter à certains publics spécifiques (personnes âgées, précaires, petite enfance et adolescence, etc.). 3.1 La création d une plateforme d éducation thérapeutique et de prévention Le Centre Hospitalier de Gonesse, dans la logique des préconisations du SROS 4, entend à partir du regroupement des compétences et des savoir-faire de ses équipes médicales et paramédicales, créer une plateforme d éducation thérapeutique et de prévention (ETP). Elle concernera notamment l insuffisance rénale chronique, le diabète, le VIH (compte tenu de l épidémiologie de l Est du Val d Oise), le suivi des accidents vasculaires cérébraux, l insuffisance cardiaque, l asthme, et d autres thématiques concernant aussi bien l adulte que l enfant (les addictologies, la rhumatologie, la drépanocytose, la préparation à l accouchement ). Cette plateforme à l interface ville-hôpital sera en lien avec les professionnels de santé libéraux, les acteurs institutionnels du territoire et les associations de patients. Elle sera un lieu d éducation (espace dédié du Nouvel Hôpital) privilégié autant pour les patients que de formation continue pour les soignants. 3.2 La création d un centre de dépistage et d endoscopies pluridisciplinaire La seconde action transversale du projet médical concerne la création dans le Nouvel Hôpital, en unité de lieu, d un centre intégré d endoscopies couvrant, en vue d un dépistage précoce du cancer, de l appareil digestif, bronchique, urologique, gynécologique et de la sphère ORL. PROJET MEDICAL Page 30

31 Les examens seront assurés avec une prise en charge organisée, programmée et effectuée le plus souvent possible sous contrôle anesthésique. 3.3 Le traitement du premier recours C est un des sujets principaux du SROS 4, c est aussi en raison des spécificités du territoire Est du Val d Oise une question essentielle du nouveau Projet Médical du Centre Hospitalier. Il s inscrit dans une approche territoriale, non plus seulement hospitalière avec redéfinition du rôle des urgences et valorisation des prises en charge en ambulatoire. L établissement accueille chaque année environ patients en urgence (urgences adultes, enfants, urgences psychiatriques, urgences gynécologiques-obstétricales). Dans le Nouvel Hôpital, ces urgences seront rassemblées en un point d accueil unique, ce qui pose la question de la gestion des flux (300 à 350 patients reçus chaque jour). Aussi, le projet médical entend développer des formes alternatives aux modes habituels d accueil. ==> En redéfinissant avec les médecins libéraux le rôle de la maison médicale de garde qui doit garantir et sécuriser ses périodes d ouverture et permettre un accès direct à la patientèle. ==> En organisant, à certaines heures (17h/24h) ou lors de certaines périodes (hiver), des consultations de porte avec de jeunes praticiens épaulés par les médecins seniors des spécialités. Cette réponse s inscrit dans les objectifs du SROS 4 et concerne tout particulièrement la pédiatrie pour laquelle l offre libérale est insuffisante. L organisation du premier recours pédiatrique nécessite, en effet, une attention particulière. Avec une progression d activité de 5 à 10 % par an en moyenne depuis cinq ans, un risque de saturation et de dégradation de la qualité des prises en charge se profile. PROJET MEDICAL Page 31

32 Elle permettrait de désengorger le flux des urgences et de favoriser l implantation de nouveaux praticiens. ==> En développant des circuits courts, permettant une admission accélérée de certaines catégories de patients reçus aux urgences (personnes âgées dépendantes, malades cancéreux, etc) vers les services de spécialités. ==> En systématisant l orientation des patients vers des consultations préprogrammées (ex : polyclinique diagnostique, chirurgie ambulatoire, consultations externes). ==> En promouvant, en lien avec l ARS, les URML et dans le cadre des contrats locaux de santé, en cours d élaboration dans plusieurs communes du territoire des expérimentations de consultations avancées permettant la participation ponctuelle de spécialités hospitalières à des activités en dispensaire ou maison de santé externes. ==> En créant, à l occasion de l ouverture du NHG, une commission des relations avec la médecine de ville mixte et si possible paritaire chargée de réfléchir et d organiser la prise en charge du premier recours et d organiser la fluidité des liens avec la ville. 3.4 Le projet de polyclinique diagnostique médicochirurgicale La création d une polyclinique diagnostique médico-chirurgicale est l un des éléments novateurs du projet médical. Elle correspond aux préconisations du SROS 4. Il s agit d un dispositif, d organisation interne accessible sur prescription des professionnels de santé de ville ou de certains services de l hôpital (les urgences par exemple) visant à organiser, fournir les éléments d un diagnostic et d une orientation rapide. Ce dispositif, distinct et complémentaire de l hospitalisation de jour, suppose : une organisation médicale avec rotation hebdomadaire de médecins dédiés, la mise en œuvre de staffs réguliers avec passage en revue des dossiers traités, une logistique en locaux, moyens administratifs pour les prises de rendez-vous, le suivi des dossiers et la programmation éventuelle des hospitalisations, une logistique de communication (numéro de téléphone, de type régulateur senior de samu centre 15 accessible aux médecins de ville). PROJET MEDICAL Page 32

33 3.5 Diversifier et coordonner les modes d entrées Plusieurs actions prioritaires seront mises en œuvre dans les 5 ans à venir : 1. La mise en œuvre d un circuit court depuis les urgences 2. Le développement de la chirurgie ambulatoire 3. L augmentation des structures d hôpital de jour De manière générale, cet axe vise à simplifier le parcours du patient, dans la logique d une utilisation adéquate des ressources hospitalières et de la qualité des prises en charge Mise en place d un circuit court Ce souhait fait écho aux préconisations du SROS 4, qui visent notamment à éviter l attente et les retards, en particulier pour les personnes âgées et les patients de certaines spécialités. Ce circuit court passe par la définition de modes d accès privilégiés pour des situations définies et protocolisées. En chirurgie, par exemple, ce circuit pourrait consister en une orientation prioritaire vers la polyclinique diagnostique médico chirurgicale, puis une prise de rendez-vous dans les 48H en secteur ambulatoire Développement de la chirurgie ambulatoire L augmentation d activité de la chirurgie ambulatoire au CH de Gonesse doit être amplifiée. L objectif retenu au projet médical (conforme aux préconisations du SROS 4) est de réaliser, à horizon 2017, 50% des actes chirurgicaux en mode ambulatoire. Concrètement, cet objectif ambitieux devra passer par l augmentation du temps offert en ambulatoire, et par exemple par l abandon des fermetures estivales, ainsi que par la rationalisation du fonctionnement du plateau technique, avec la banalisation des salles opératoires du Nouvel Hôpital. Cette démarche doit s accompagner d une évolution des protocoles anesthésiques de prise en charge de la douleur, notamment à la sortie des patients (cathéters périnerveux, etc.). PROJET MEDICAL Page 33

34 3.5.3 Promouvoir les hôpitaux de jour (MCO, SSR) En parallèle de l affirmation souhaitée par les spécialités médicales, le rôle des hôpitaux de jour de médecine devra s accroître dans les cinq années à venir, l objectif étant de tendre vers la réalisation d un quart à un tiers des séjours en HDJ de médecine. Toutes les spécialités médicales (y compris la gériatrie) sont concernées. 3.6 La gradation des prises en charge Le SROS 4 prévoit d organiser sur les territoires la fluidité des parcours de soins, avec pour objectif la prise en charge à chaque stade de la maladie du patient dans la structure la mieux adaptée à son besoin. Cette logique d approche suppose l organisation d une gradation des soins, optimisée territorialement et adaptée aux besoins de chaque malade. Ce sujet n est pas nouveau. Il s affirme au présent projet médical pour : la PDES la néonatalogie la prise en charge des AVC la cardiologie les spécialités chirurgicales (ORL, ophtalmologie, stomatologie) etc. De manière générale, il convient de positionner le CH de Gonesse dans son environnement, soit en amont, soit en aval des prises en charge en valorisant, par des dispositifs contractuels de coopération, les savoir-faire dont il dispose (équipements de réanimation, de soins intensifs, présence d un SMUR H24, plateau technique complet etc ). Deux sujets méritent une attention particulière : Celui de la reconnaissance du plateau technique de biologie (du nouvel hôpital) en laboratoire de niveau 2. PROJET MEDICAL Page 34

35 Dans le cadre de la réorganisation régionale impulsée par l ARS, le CH de Gonesse entend, avec les sites hospitaliers du département de Seine Saint-Denis, se positionner sur le traitement des actes de + H24 en biochimie, hématologie, bactériologie, etc Celui du développement de la chirurgie pédiatrique. Le CH de Gonesse souhaite relancer son activité de chirurgie pédiatrique en se positionnant sur une activité de niveau 1, en collaboration - contractuellement structurée - avec le CH d Aulnay-Sous-Bois (niveau 2) et le CHU R. Debré (niveau 3). 3.7 Des coopérations à la carte au service de la gradation des soins La localisation géographique particulière du centre hospitalier de Gonesse, situé à l EST du département du Val d Oise (territoire de habitants) mais à proximité d établissements de l OUEST de la Seine Saint-Denis (Aulnay S/Bois, St-Denis ) justifie une stratégie de maillage ouverte, non exclusive et de diversification des partenariats. De nombreux accords de coopération existent déjà et vivent. Cette politique sera amplifiée et se déclinera sur plusieurs dimensions : pour assurer la fluidité des parcours avec prise en charge du patient dans la structure la mieux adaptée à son besoin, pour garantir et organiser les relais nécessaires au traitement des urgences et de la PDES, pour définir des niveaux de recours départemental ou régional, pour rechercher des expertises ou des compétences de haut niveau. Toutes ces opérations de coopération seront intégrées et mises en cohérence dans le prochain CPOM. Elles concerneront notamment : L axe OUEST de la Seine St-Denis avec le CCN pour la cardiologie, avec le CH de St-Denis pour la chirurgie du cancer du sein, celle de la sphère gynécologique, de l ORL et de l anathomopathologie, PROJET MEDICAL Page 35

36 avec le CH d Aulnay S/Bois pour la chirurgie infantile (d autres coopérations, plus ambitieuses sont à rechercher avec cet établissement), avec l ensemble des établissements publics de ce secteur pour la biologie de niveau2. L axe EST du Val d Oise avec la structuration d une filière gériatrique intégrant les EHPAD, l hôpital C. Richet au CH de Gonesse reconnu hôpital pivot, avec le renforcement des liens sur les SSR (C. Richet, établissements privés de proximité) et la promotion de l outil Trajectoire, avec l HPNP pour la PDES, la cancérologie (réseau Onconord), la dyalise rénale, la maternité de niveau 2A, les TED. L axe Département du Val d Oise avec l appartenance à de nombreux réseaux (périnatalogie, diabétologie, santé mentale, etc ), avec la filière neurovasculaire (GHEM-Argenteuil), avec le CH de Pontoise pour la PDS en spécialité chirurgicale et pour l UMJ, etc L axe AP-HP avec les hôpitaux R. Debré, Necker Raymond Poincaré, Trousseau, Curie pour la pédiatrie et la neuropédiatrie, avec l établissement de Bondy pour la prise en charge de l infertilité avec l établissement d Avicenne pour l imagerie, et l hématologie clinique etc. 3.8 Des modes de prise en charge interne adaptés et contractualisés par filières Dans la logique des préconisations de l ARS-IDF et de l HAS, le projet médical vise à améliorer le parcours interne du patient et à optimiser les interfaces entre équipes soignantes. Deux actions prioritaires seront conduites. PROJET MEDICAL Page 36