L'ECHOGRAPHIE DANS L'EXAMEN DE LA COIFFE DES ROTATEURS

Transcription

1 L'ECHOGRAPHIE DANS L'EXAMEN DE LA COIFFE DES ROTATEURS Dr Frédéric Zeitoun (Centre d'imagerie médicale, 30 avenue d'eylau. PARIS) I - INTRODUCTION L'échographie de la coiffe des rotateurs, longtemps négligée, connaît aujourd'hui un essor en grande partie lié à l'amélioration des performances technologiques des machines. Les avantages de cette technique sont nombreux, tenant essentiellement à son faible coût, à son caractère non invasif, à la grande disponibilité des machines et à la possibilité spécifique de pouvoir réaliser une étude dynamique. Il s'agit toutefois d'un examen techniquement difficile, nécessitant une grande habitude de la part de l'opérateur, qui doit d'une part respecter un protocole précis d'exploration et d'autre part s'appliquer dans son choix des images et dans son compte rendu, afin que le clinicien puisse s'y retrouver. II - TECHNIQUE A - Quelques règles générales L'échographie de la coiffe des rotateurs est toujours réalisée après les clichés standard, afin de ne pas passer à côté d'une lésion osseuse (fracture, tumeur, infection) (fig.1). L'étude doit être comparative, le côté considéré comme sain pouvant servir de référence dans l'évaluation de l'épaisseur et de l'échostructure tendineuse. Il est impératif que les tendons soient examinés parallèlement et perpendiculairement au grand axe des fibres tendineuses, afin d'éviter Figure 1a Echographie de la coiffe des rotateurs effectuée au décours d'une chute, montrant une irrégularité du trochiter (flèche) les artéfacts d'anisotropie, qui créent des images hypoéchogènes, pouvant conduire à des erreurs diagnostiques (fig.2). Figure 1b Le cliché simple de face réalisé après l'échographie montre une fracture du trochiter. Figure 2 (a&b) Image hypoéchogène (flèche) de la partie distale du subscapularis (2a) en rapport avec un mauvais positionnement de la sonde qui n'est pas strictement parallèle aux fibres tendineuses (artéfact d'anisotropie). Lorsque la sonde est bien positionnée dans l'axe des

2 fibres, l'hypoéchogénicité disparaît (2b). Enfin, l'examen comporte toujours une étude statique et une étude dynamique. B - Conduite de l'examen Figure 3 Tendon supraspinatus normal. Le versant superficiel du tendon est convexe vers la sonde. Son échostructure est fibrillaire et hyperéchogène. Le tendon supraspinatus, qui est le plus fréquemment lésé, est étudié en premier (fig.3). On demande au patient de placer le dos de sa main derrière le dos, entre les omoplates. Cette manœuvre permet de dégager le tendon de la superposition acromiale. Si la mobilité active de l'épaule est trop limitée, le patient peut s'aider de la main opposée. Les tendons infraspinatus, teres minor et subscapularis sont étudiés successivement en rotation interne et en rotation externe. L'infraspinatus (fig.8) et le teres minor sont analysés par voie postérieure et le subscapularis par voie antérieure. Ces manœuvres dynamiques permettent de tendre et de détendre les tendons, afin d'examiner la façon dont ils se déplissent et de dépister une anomalie de leur insertion. Elles permettent également d'observer la façon dont le tendon subscapularis coulisse sous la coracoïde afin de dépister un conflit antérieur. Le tendon du long biceps est examiné lui aussi en rotation indifférente, rotation interne et rotation externe. Il peut être analysé depuis son insertion glénoïdienne jusqu'à sa jonction myotendineuse. La sonde est ensuite placée dans l'axe du ligament acromio-coracoïdien et les manœuvres de rotation interne et externe vont permettre de rechercher un conflit antéro-supérieur, une bursite ou un épaississement des parois de la bourse séreuse sous acromio-deltoïdienne. Figure 8 Tendon infraspinatus normal, examiné en rotation externe. Enfin, il faut analyser les contours du trochiter et des berges osseuses de la coulisse bicipitale. III - RESULTATS A - Les tendons de la coiffe des rotateurs Les tendons présentent des contours réguliers convexes vers la sonde. Leur échostructure est hyperéchogène, fibrillaire et régulière. 1) Les ruptures tendineuses Les données de la littérature ont à de nombreuses reprises souligné l'intérêt de l'échographie dans les ruptures de la coiffe des rotateurs ( 4,5,9,13,14,15), notamment dans les ruptures transfixiantes, lui accordant une sensibilité et une spécificité comprises entre 85 et 100% selon les cas. En revanche, le diagnostic des ruptures partielles est plus difficile, avec une sensibilité de l'ordre de 50% et une spécificité d'environ 97%. Les ruptures débutent dans la très grande majorité des cas par le supraspinatus et peuvent

3 s'étendre ensuite en arrière vers l'infraspinatus et en avant vers le subscapularis. Le teres minor est souvent respecté. 1.1) Les signes directs La rupture transfixiante du supraspinatus Figure 4 Rupture transfixiante chronique du supraspinatus. Le versant superficiel du tendon a perdu sa convexité habituelle et il existe une dépression focale (flèche). Figure 5a&b Rupture transfixiante du supraspinatus en coupe frontale (5a) et en coupe sagittale (5b). Il existe une dépression focale du contour superficiel du tendon (flèches), répondant à une plage hypoéchogène. La rupture transfixiante du tendon se traduit le plus souvent par une perte de la convexité normale du versant superficiel du tendon, Figure 6 Rupture transfixiante étendue du supraspinatus. Le tendon a complètement disparu. Il est rétracté en dedans et remplacé par une fine bande hypoéchogène, d'épaisseur inférieure à 3mm (têtes de flèches). avec un méplat ou une dépression focalisée (fig.4&5). En regard de cette anomalie de contour, le tendon rompu est souvent remplacé par une zone hypoéchogène. Lorsque la rupture est récente et fraîche, le tendon est remplacé par une zone anéchogène, liquidienne traversant toute l'épaisseur du tendon et soulignant les berges proximale et distale de la rupture qui sont alors bien visibles (fig.10). Dans tous les cas, la taille de la rupture devra être appréciée. En cas de rupture ancienne et large, le tendon a alors complètement disparu et il est remplacé par une bande dont l'épaisseur est inférieure à 3mm (fig.6). La rupture partielle du supraspinatus Le plus souvent, il s'agit d'une lésion du versant tendineux profond, réalisant un clivage tendineux avec une désinsertion du feuillet tendineux profond (fig.7), alors que le feuillet tendineux superficiel reste continu. Les lésions du versant superficiel du tendon et les lésions purement intra tendineuses sont beaucoup plus rares. Ces ruptures partielles plus difficiles à identifier (17). On peut observer un défect localisé sur un des versants tendineux, défect occupé par une zone hypoéchogène, Figure 7 Rupture partielle de la face profonde du supraspinatus, se traduisant par une plage hypoéchogène à la face profonde du tendon (têtes de flèches).

4 non transfixiante. On recherche également un amincissement ou un discret méplat tendineux. La rupture de l'infraspinatus Comme pour le supraspinatus, la rupture tranfixiante peut se traduire par un amincissement extrême, inférieur à 3mm ou par une dénivellation du contour superficiel du tendon, répondant à une hypoéchogénicité. Figure 9 a&b Rupture partielle de la face profonde de l'infraspinatus. Il existe une image linéaire anéchogène intra-tendineuse (flèche), parallèle au grand axe des fibres tendineuses réalisant un clivage tendineux ou dissection lamellaire (9a). Le clivage (têtes de flèches) est confirmé par l'arthrographie (9b). La rupture partielle non transfixiante est en général un clivage du tendon dans le grand axe de ses fibres, encore appelée dissection lamellaire (fig.9a&b). Elle est de diagnostic échographique difficile, mais la rupture du supraspinatus qui lui est souvent associée incitera à la rechercher attentivement. Rappelons enfin que la limite échographique entre le supraspinatus et l'infraspinatus n'est pas clairement définie. La rupture du subscapularis Figure 9c Lorsque le subscapularis est rompu ou désinséré, il est remplacé par un tissu hypoéchogène au contact du trochin, juste en dedans du tendon du long biceps (fig.9c). 1.2) Les signes indirects Les ruptures tendineuses peuvent s'accompagner d'un épanchement intra articulaire (se traduisant par un épanchement dans la gaine du long biceps), d'un épanchement dans la bourse sous acromio-deltoïdienne ou d'un épaississement hyperéchogène de ses parois. L'épanchement articulaire peut également être visualisé sur les coupes longitudinales postérieures, en regard de la face profonde de l'infraspinatus, notamment lorsque le bras est placé en rotation externe, ce qui a pour effet de remplir la chambre postérieure de l'articulation. La présence simultanée d'un épanchement intra-articulaire et d'un épanchement dans la bourse sous acromio-deltoïdienne serait un bon signe indirect de rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs pour certains

5 auteurs (1,8), mais ce double épanchement est surtout retrouvé dans les ruptures fraîches et récentes (fig.10) (7,16). Figure 10 Rupture transfixiante aiguë du supraspinatus (10a). La rupture est occupée par une plage anéchogène correspondant à du liquide, soulignant les berges de la rupture (flèche). Il s'y associe un épanchement liquidien de la bourse sous acromiodeltoïdienne (10b) et un épanchement intra-articulaire, visible sous la forme d'un épanchement liquidien dans la gaine du long biceps (10c). On peut également observer une enthésopathie du trochiter, avec des remaniements osseux hypertrophiques et irréguliers (18). Enfin, une luxation interne du tendon long biceps incite à rechercher une rupture du tendon subscapularis. 2) Les tendinopathies de la coiffe Figure 11 Tendinopathie du supraspinatus droit (11a). Le tendon est épaissi et hypoéchogène par rapport au tendon controlatéral (11b) En cas de tendinopathie, le tendon peut présenter un aspect échographique normal. Dans les formes évoluées, le tendon peut être épaissi, hétérogène et le plus souvent hypoéchogène (fig.11). L'étude comparative est essentielle, car à partir de la quarantaine, il est fréquent d'observer des petites modifications de l'échostructure tendineuse. 3) Les calcifications tendineuses Elles sont hyperéchogènes et arrêtent le faisceau ultra-sonore avec un cône d'ombre postérieur. Ces calcifications, lorsqu'elles sont volumineuses, peuvent entraîner un épaississement du tendon et favoriser ainsi l'apparition d'un conflit. L'échographie permet parfois de visualiser des petites calcifications (fig.12), qui peuvent être méconnues sur les clichés standard surtout lorsqu'elles se projettent sur l'humérus (calcifications du subscapularis). B - Le tendon du long biceps (6,10,11,12) Figure 12 Calcification du subscapularis, se traduisant par une image hyperéchogène intratendineuse (flèche blanche). Son calibre est régulier et son échostructure est fibrillaire, hyperéchogène et régulière. Dans

6 sa portion extra articulaire, il chemine dans la gouttière bicipitale. 1) L'épanchement liquidien dans la coulisse bicipitale. Il traduit simplement la présence d'un épanchement intra articulaire (fig.10). 2) La tendinopathie En cas de tendinopathie, le tendon long biceps peut apparaître épaissi, globuleux en coupe axiale et il est le plus souvent hypoéchogène (fig.13). 3) La luxation bicipitale interne Figure 14 Subluxation interne du long biceps gauche qui est à cheval sur le trochin (flèches). 4) La rupture tendineuse (fig.15) Figure 13 Tendinopathie du long biceps droit (13a). Le tendon est épaissi, globuleux et hypoéchogène, par rapport au tendon controlatéral (13b). Elle est en général secondaire à une rupture ou à une désinsertion du tendon subscapularis. Le tendon peut se situer à cheval sur la berge interne de la coulisse bicipitale, en regard du trochin ou plus franchement en dedans (fig.14). Les manœuvres dynamiques, en faisant porter le bras en rotation interne puis en rotation externe, peuvent parfois déceler une subluxation. Elle fait souvent suite à une rupture de la coiffe des rotateurs. Lorsque le tendon long biceps est complètement rompu, la coulisse bicipitale paraît vide. C - Les masses musculaires Figure 15 Rupture du long biceps à la jonction myotendineuse. La zone de rupture est occupée par une plage hypoéchogène (flèche). Figure 16 Amyotrophie et involution graisseuse de l'infraspinatus. Le muscle est aminci et hyperéchogène (16a) par rapport au muscle controlatéral (16b). Si l'on met en évidence une rupture de la coiffe des rotateurs, il faut alors apprécier la qualité des masses musculaires du supraspinatus et de l'infraspinatus, qui peut influencer la décision thérapeutique. On recherche une amyotrophie et une involution graisseuse qui se traduisent par une diminution de volume de la masse musculaire qui devient hyperéchogène. L'étude comparative est essentielle (fig.16). Lorsqu'il existe une amyotrophie du supraspinatus et/ou de l'infraspinatus, sans rupture de la coiffe des rotateurs, il faut penser à rechercher par voie postérieure et en rotation externe un kyste de l'échancrure spino-glénoïdienne. D - La bourse séreuse sous acromio-deltoïdienne Un épanchement de la bourse sous acromio-deltoïdienne se traduit par la présence d'une collection liquidienne sous le ligament acromio-coracoidien ou en avant du tendon

7 subscapularis et du long biceps (fig.10). Parfois, il s'agit d'un épaississement des parois de la bourse (fig.17). Les manœuvres dynamiques permettent parfois en mobilisant l'épanchement de le visualiser plus facilement. Des calcifications dans la bourse peuvent également s'observer (fig.18). Figure 17 Epaississement des parois de la bourse sous acromiodeltoïdienne (flèches). Figure 18 Calcifications hypéréchogènes dans la bourse sous acromiodeltoïdienne (flèches), sous le ligament acromiocoracoïdien (têtes de flèches). E - Les contours osseux En cas de souffrance de la coiffe des rotateurs, il peut survenir des remaniements dégénératifs du trochiter qui devient irrégulier et hypertrophique (18). On recherche également des irrégularités des berges osseuses de la coulisse bicipitale pouvant participer à l'irritation du tendon long biceps. Un enfoncement de la face postérieure de la tête humérale (encoche de Malgaigne), surtout visible en rotation interne, traduit une instabilité antérieure de l'épaule, avec épisode(s) de luxation. F - Les manœuvres dynamiques Il s'agit d'un temps essentiel de l'examen. Tout au long de l'examen, les tendons de la coiffe des rotateurs, le tendon long biceps et la bourse sous acromio-deltoïdienne sont étudiés de façon dynamique. Ces manœuvres dynamiques permettent également de rechercher un conflit antérieur ou antéro-supérieur (2,3). 1) Le conflit antéro-supérieur La sonde est positionnée dans l'axe du ligament acromio-coracoïdien. Ce dernier apparaissant comme une bande hyperéchogène et fibrillaire tendue entre les deux structures osseuses. Le bras du patient étant tendu, on lui fait effectuer des mouvements de rotation interne et externe, afin de mettre en évidence une déformation ou un ressaut du supraspinatus lors de son passage sous l'auvent acromial et sous le ligament acromio-coracoïdien (fig.19).

8 Figure 19 Manœuvres dynamiques à la recherche d'un conflit antéro-supérieur. En rotation externe (19b), le bord inférieur de l'acromion (AC) s'appuie sur le versant superficiel du supraspinatus (SE) qu'il déforme (flèche blanche). Ce conflit est favorisé par une hypertrophie du bec acromial inférieur et du versant inférieur de l'articulation acromio-claviculaire, par un épaississement tendineux, notamment s'il existe une calcification ou par un épaississement des parois de la bourse sous acromio-deltoïdienne. 2) Le conflit antérieur. Il résulte d'un conflit entre l'apophyse coracoïde et le tendon subscapularis. Le plus souvent, ce conflit est en rapport avec une augmentation de volume du tendon subscapularis, parfois liée à la présence d'une calcification. Le tendon a alors du mal à coulisser sous la coracoïde, d'autant qu'il existe souvent un épaississement des parois de la bourse qui vient encore accentuer le conflit. G - L'articulation acromio-claviculaire L'échographie peut dépister une arthropathie en montrant une tuméfaction de l'articulation. IV - CONCLUSION Une meilleure compréhension de la sémiologie échographique des lésions de la coiffe des rotateurs, notamment permise par l'amélioration des performances techniques des appareils, a fait de l'échographie un examen fiable. Utilisée en complément de l'examen clinique et des clichés standard, elle permet d'effectuer à un moindre coût un bilan complet des lésions de la coiffe des rotateurs. Cependant, cela reste un examen difficile, nécessitant un appareil très performant et un opérateur expérimenté. BIBLIOGRAPHIE 1) Arslan G ; Apaydin A ; Kabaalioglu A ; Sindel T ; Luleci E. Sonographically detected subacromial/subdeltoid bursal effusion and biceps tendon sheath fluid: reliable signs of rotator cuff tear?. J Clin Ultrasound 1999 ; 27(6) : ) Brasseur JL ; Lazennec JY ; Tardieu M ; Richard O ; Roger B ; Grenier P. Echographie dynamique de l'épaule dans le conflit antéro-supérieur. Rev Im Méd 1994 ; 6 :

9 3) Brasseur JL ; Montagnon D ; Hacquard B ; Tardieu M. Echographie ostéo-articulaire de l'épaule. J Radiol 2000 ; 81(3) : ) Chiou HJ ; Hsu CC ; Chou YH ; Tiu CM ; Jim YF ; Wu JJ, Chang CY Fabis J, Synder M. Sonographic signs of complete rotator cuff tears. Chung Hua I Hsueh Tsa Chih 1996 ; 58(6) : ) Fabis J ; Synder M. The sensitivity and specificity of sonographic examination in detection of rotator cuff tear. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol 1999 ; 64(1) : ) Farin PU. Sonography of the biceps tendon of the shoulder: normal and pathologic findings. J Clin Ultrasound 1996 ; 24(6) : ) Farin PU ; Jaroma H. Acute traumatic tears of the rotator cuff: value of sonography. Radiology 1995 ; 197(1) : ) Hollister MS ; Mack LA ; Patten RM ; Winter TC 3rd ; Matsen FA 3rd ; Veith RR. Association of sonographically subacromial/subdeltoid bursal effusion and intra-articular fluid with rotator cuff tear. Am J Roentgenol 1995 ; 165 : ) Middleton WD. Sonographic detection and quantification of rotator cuff tears. AJR 1993 ; 160 : ) Miller TT ; Adler RS. Sonography of tears of the distal biceps tendon. Am J Roentgenol 2000 ; 175(4) : ) Read JW ; Perko M. Shoulder ultrasound: diagnostic accuracy for impingement syndrome, rotator cuff tear, and biceps tendon pathology. J Shoulder Elbow Surg 1998 ; 7(3) : ) Rupp S ; Seil R ; Kohn D. Significance of the hypoechoic area around the long biceps tendon in shoulder sonography--underlying pathology. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1999 ; 137(1) : ) Seibold CJ ; Mallisee TA ; Erickson SJ ; Boynton MD ; Raasch WG ; Timins ME. Rotator cuff: evaluation with US and MR imaging. Radiographics 1999 ; 19(3) : ) Taboury J. Ultrasonography of the tendons of the rotator cuff of the shoulder. Ann Radiol 1995 ; 38(5) : ) Teefey SA ; Hasan SA ; Middleton WD ; Patel M ; Wright RW ; Yamaguchi K. Ultrasonography of the rotator cuff. A comparison of ultrasonographic and arthroscopic findings in one hundred consecutive cases. J Bone Joint Surg Am 2000 ; 82(4) : ) Teefey SA ; Middleton WD ; Bauer GS ; Hildebolt CF ; Yamaguchi K. Sonographic differences in the appearance of acute and chronic full-thickness rotator cuff tears. J Ultrasound Med 2000 ; 19(6) : ) Van Holsbeeck MT ; Kolowich PA ; Eyler WR ; Craig JG ; Shirazi KK ; Habra GK Vanderschueren GM ; Bouffard JA. US depiction of partial-thickness tear of the rotator cuff.

10 Radiology 1995 ; 197(2) : ) Wohlwend JR ; van Holsbeeck M ; Craig J ; Shirazi K ; Habra G ; Jacobsen G ; Bouffard JA. The association between irregular greater tuberosities and rotator cuff tears: a sonographic study. Am J Roentgenol 1998 ; 171(1) : : [ Haut de page ] 2001 Société Santor