Sténose artérielle rénale

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1 Sténose artérielle rénale Revascularisation ou traitement medical? Alexandre Persu,, M.D.-Ph Ph.D. Néhrologie-Hyertension Cliniques Universitaires Saint Luc (UCL) Bruxelles, Belgique 51 ans Antécédents Consultation ( ) Polyarthrite + diabète sous corticothéraie Obésité androïde HTA Carrefour aorto-bifémoral 6/3 Histoire clinique 9/5: USI à Marche our carbonarcose Mise en évidence IRA (Créat 6.3 mg/dl) Sédiment auvre; absence de toxique 1/5: IRT (Créat 8 mg/dl) : Prise en dialyse IRM: sténose artérielle rénale serrée bilatérale Angiolastie ou médicaments? 3 études randomisées Etude EMMA (Plouin et al., Hyertension 98;31;823-29) Critères d inclusion < 75 ans, PAD > 95mmHg et/ou R, ClCr 5 ml/min Sténose unilatérale AS 75% Critères d exclusion HTA maligne, AVC, OAP, IM endéans les 6 mois End oints PA (MAPA); N d antiht à 6 mois Cible: PAD < 95 mmhg Plouin et al., Hyertension 98;31;823-29

2 Précoces Dissection Hématome Tardives Occlusion Créat 5% Echec de dilatation Comlications Medical 2 (1%) 2 1 (5%) 1 - (± S) 6 (23%) (15%) Plouin et al., Hyertension 98;31; Endoints PAS (mmhg) PAD (mmhg) DPAS (mmhg) DPAD (mmhg) < 2 antiht ClCr (ml/min) Résultats du traitement Medical /25 72 (± S) / Plouin et al., Hyertension 98;31; Etude DRASTIC (Van Jaarsveld et al., N Eng J Med ;342;17-14) Oscillometric 24h-ABPM Shygmo Plouin et al., Hyertension 98;31; Critères d inclusion < 75 ans, Créat 2.3 mg/dl) PAD 95mmHg (+2 antiht) ou Créat.2 sous IEC Sténose unilatérale AS 5% Critères d exclusion Rein < 8cm; unique et Créat >1.7; occlusion End oints PA ; N d antiht à 3 et 12 mois Cible: PAD < 95 mmhg Comlications Comlications Occlusion Ruture Créat 5% Emboles de chol Hématome (tf, chir) Autres Medical Van Jaarsveld et al., N Eng J Med ;342;17-14

3 Résultats du traitement (3M) Résultats du traitement (12M) Endoints Médical Endoints Medical PAS (mmhg) PAD (mmhg) N médicaments N doses ClCr (ml/min) Scinti anormale 176 ± ± ± ± ± 23 28/4 (7%) 169 ± ± ± ± ± 25 17/47 (36%) < PAS (mmhg) PAD (mmhg) N médicaments N doses ClCr (ml/min) Scinti anormale 163 ± ± ± ± ± 27 25/44 (57%) 16 ± ± ± ± ± 24 19/53 (36%) Van Jaarsveld et al., N Eng J Med ;342;17-14 Van Jaarsveld et al., N Eng J Med ;342;17-14 Scottish Renal Artery Stenosis Grou (Webster et al., J Hum Hyertension 98;12; ) Critères d inclusion Age (4-7 ans); PAD 95mmHg (+2 antiht) Sténose AS 5% uni- ou bilatérale Critères d exclusion AVC ou IM endéans les 3 mois; Créat > 5 µm/l End oints PA et Créat à 6 mois Scottish Renal Artery Stenosis Grou (Webster et al., J Hum Hyertension 98;12; ) Résultats Sténoses unilatérales Pas de différence significative de PA ou de fonction rénale entre les deux groues à 6 mois Sténoses bilatérales Pas de différence significative de PA à 6 mois mais différence significative à la dernière visite (3-54 mois) Pas de différence significative de fonction rénale Pas de différence de survie dans l ensemble du groue SAR: résultats cliniques: PAS à 6M Angiolastie ou médicaments? Méta-analyse (Ives 23) Ives NJ et al. Nehrol Dial Translant. 23; 18:

4 SAR: résultats cliniques: PAS à 6M SAR: résultats cliniques: créat à 6M Ives NJ et al. Nehrol Dial Translant. 23; 18: Ives NJ et al. Nehrol Dial Translant. 23; 18: Comlications Emboles de cholestérol 1118 atients Comlication au oint de onction: 2.3% Occlusion d une branche de division: 2.2% Néhrectomie:.3% Chirurgie rénale: 2% Décès durant l hositalisation:.5% Embolisation de cholestérol: 1.1% ( >5%?) Sem Vasc Surg 1996;9: Comlication fréquente et redoutable de la (5-25%) Altération de la fonction rénale Livedo reticularis ; «blue toe» Hyeréosinohilie Favorisés ar anticoagulation SAR: limites des études randomisées Angiolastie ou médicaments? Discussion Nombre réduit de atients Durée de suivi insuffisante (3-12 M ; Scottish 54M) Nombreux cross-over (22/5 dans DRASTIC) Exclusion atients âgé avec co-morbidités ++ Exclusion stents Fonction rénale normale ou eu altérée Effet sur révalence des OAP non testé

5 ASTRAL 1 STAR 2 CORAL 3 On-going trials in SAR Angiolasty + STent for Renal Artery Lesions Indication: uncertain whether to revascularise 2n=1, 5-year FU, recirocal creatinine lot STent lacement in Atherosclerotic ostial RAS Indication: controlable HTN and GFR n=14, 2-year FU, renal events Cardiovascular Outcomes in RA Lesions Indication: SBP >155, >2 drugs, RAS >6% 2n=18, 5-year FU, CV and renal events Evolution de la fonction rénale ost- Amélioration: 4-55% Stabilité: 15-45% Dégradation: 15-3% 1 MRC and University of Birmingham CTU, 472 randomized by December 24 2 Utrecht University & Dutch Kidney Foundation, 12 randomized by February 25 (Safian et Textor, N Eng J Med 1;344;431-42) 3 NHLBI, start: Aril 24 La survie ost-pcta déend de la fonction rénale de déart (Dorros et al., Circulation 1998; 98; ) Le bénéfice de la est robablement le lus élevé our une créatinine comrise entre 1.5 et 3 mg/dl Muray S. et al, AJKD 22, 39 (1), 6-66 SAR Prévention des «flash edema» ar + stent Bilatérale (56) Unilatérale (34) avant 23/56 (41%) 4/34 arès * 5/22 (23%) 2/3 Angiolastie avec ou sans stent? 1 étude randomisée * suivi 18.4 M (Bloch et al., Am J Hyertension 99;12; 1-7)

6 Succès techniques immédiats Sténoses non-ostiales: 72-82% Sténoses ostiales (75%): 6-62% Resténose 1-47% Safian and Textor, N Engl J Med 1;344; Intérêt des stents? vs. + stent (van de Ven et al., Lancet 99;352;282-86) Critères d inclusion Sténose ostiale ( 1mm de l aorte) AS 5% PA > 16/95mmHg, scinti Cato+ ou Créat 2% sous IEC Critères d exclusion Rein 8cm et 25% FR (scinti); emboles de chol End oints PA; Créat à 6M Résultats techniques Comlications Succès technique (sténose résid.< 5%) Echec technique Resténose aiguë 24 (57%) 3 (7%) 15 (36%) +stent 37 (88%) 3 (7%) 2 (5%) van de Ven et al., Lancet 99;352; (van de Ven et al., Lancet 99;352;282-86) Taux de erméabilité Résultats du traitement (6M) Immédiat A 6 mois 12 (29%) 21 (51%) + stent 3 (75%) 32 (8%) Endoints PAS (mmhg) PAD (mmhg) N médicaments stent NS NS NS Créat (µm/l) NS van de Ven et al., Lancet 99;352; van de Ven et al., Lancet 99;352;282-86

7 + stent vs. : Une étude randomisée (van de Ven 1999) Succès technique accru et diminution de la fréquence de resténose immédiate et à 6 mois Pas de bénéfice démontré sur la PA et la fonction rénale MAIS étude à court terme (6 mois) + stent: indications Sténoses ostiales (risque accru d elastic recoil ) Sténoses non ostiales et - Echec de - Sténose ré-occlusive ou longue (>7mm) vs. chirurgie Angiolastie vs. chirurgie 1 étude randomisée La est aussi efficace que la reconstruction chirurgicale (Weibull et al., J Vasc Surg 1993;18; ) Cette dernière doit donc être réservée: Aux échecs (contre-indications?) de la (± stent) A l HTA rénovasculaire associée à des athologies réquérant une reconstruction aorto-iliaque infra-rénale (Plouin et al., J Am Soc Nehrol 1;12; ) Angiolastie rénale: our ou contre? Angiolastie ou médicaments? Critères de décision Pour HTA réfractaire HTA + dégradation FR sous IEC SAR à caractère rogressif SAR bilatérale serrée / rein unique IRC modérée à sévère / rogressive Contre Patient âgé, mauvais ronostic global HTA légère et/ou bien contrôlée FR eu altérée Absence d OAP Néhroathie diabétique Protéinurie abondante Atrohie rénale (grande axe < 7.5 cm) Indice de résistance >.8 Modifié d arès le Prof. JF De Plaen (UCL)

8 - Sto tabac - Asirine - Statine SAR: traitement médical Contrôle «agressif» des FR - PolyR anti HTA - IEC