Certificat d Aptitude à la Profession de Maitre-Nageur Sauveteur (CAEP MNS)

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1 Certificat d Aptitude à la Profession de Maitre-Nageur Sauveteur (CAEP MNS) FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS NOM de famille: (en majuscules d'imprimerie) Prénoms : Nom d'usage : (s'il y a lieu) Profession : Date de naissance Lieu: Adresse : Code Postal : Ville : Tel. dom : Portable : Situation de famille :. Situation professionnelle (préciser l'administration de tutelle ou les références de l'employeur) :.. Diplômes et brevets sportifs détenus :.. Numéro, date et lieu d'obtention du PSE1, ou d'un titre équivalent :.. Dernier C.A.E.P.M.N.S Numéro, date et lieu d'obtention :.. NB : Le dossier d'inscription doit être déposé auprès de l'organisateur de la session de recyclage, deux mois au moins avant la date fixée. Il doit être accompagné des pièces suivantes : - une demande d'inscription établie sur papier libre - une photocopie d'une pièce d'identité - une photo d identité - un chèque de règlement du coût de la session à l ordre de L Agent comptable du CREPS des Pays de la Loire. - une photocopie du diplôme conférant le titre de maître-nageur sauveteur - une photocopie du certificat de compétences «premiers secours en équipe de niveau I» ou son équivalent, assortie d'une photocopie de l'attestation de formation continue annuelle - un certificat médical de non contre-indication à l'exercice de la profession de maîtrenageur sauveteur datant de moins de trois mois, établi conformément au modèle figurant en annexe II au présent arrêté - le cas échéant, une photocopie du dernier certificat d'aptitude à l'exercice de la profession de maître-nageur sauveteur.

2 CAEP MNS Certificat médical de non contre-indication à l'exercice de la profession de maîtrenageur sauveteur «Je soussigné(e),.., docteur en médecine, atteste avoir pris connaissance de la nature des épreuves de la session d'évaluation du certificat d'aptitude à l'exercice de la profession de maître-nageur sauveteur, certifie avoir examiné : M./Mme.., candidat(e) à ce certificat, et d'avoir constaté à la date de ce jour, aucune contre-indication médicale apparente à l'exercice de la profession. J'atteste en particulier que M/Mme.. présente une faculté d'élocution et une acuité auditive normales ainsi qu'une acuité visuelle conforme aux exigences suivantes : - Sans correction : une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesurées séparément sans que celle-ci soit inférieure à 1/0 pour chaque œil. Soit au moins : 3/10 + 1/10 ou 2/10 + 2/10. Cas particulier : dans le cas d'un œil amblyope, le critère exigé est : 4/10 + inférieur à 1/10. - Avec correction : - soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un œil quelle que soit la valeur de l'autre œil corrigé (supérieur à 1/10); - soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque œil corrigé, avec un œil corrigé au moins à 8/10. Cas particulier : dans le cas d'un œil amblyope, le critère exigé est : 10/10 pour l'autre œil corrigé. La vision nulle à un œil constitue une contre-indication. Certificat remis en mains propres à l'intéressé pour servir et valoir ce que de droit. Fait à le (Signature et cachet du médecin)

3 Ce dossier doit être envoyé complet au plus tard le 1er avril* à l'adresse suivante : Bruno PIEDFORT 2 chemin du Pré Pichet La Tranche/Mer 1 chèque de 210,00 libellé à l ordre de L Agent comptable du CREPS des Pays de la Loire (le chèque doit être joint impérativement à ce dossier) Pour une prise en charge par une collectivité ou un organisme privé, remplir la convention jointe Pour les candidats libres, remplir le contrat de formation joint *tout dossier incomplet ou remis en retard ne sera pas pris en compte.

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5 MINISTERE DE LA VILLE, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS CONTRAT INDIVIDUEL DE FORMATION PROFESSIONNELLE (Art.L du Code du travail) CREPS des Pays de la Loire Centre de Ressources, d Expertise et de Performance Sportive N de déclaration d activité auprès de la Préfecture de la Région des Pays de la Loire : Il est conclu, en application de la 6 ème partie du livre III Titre V section 1 Art L à 7 du code du travail, un contrat de formation professionnelle entre Le CREPS des Pays de la Loire Le stagiaire : représenté par son directeur Monsieur Gérard BAUDRY 4 place Gabriel Trarieux CS NANTES cedex 3 Tél : Article 1 er Objet : Formation : Certificat d Aptitude à l exercice de la Profession de Maître Nageur Sauveteur Adresse : Situation : salarié Demandeur d emploi autres (préciser) : Personnel : Travail : Tout changement d adresse ou de situation doit être signalé auprès du secrétariat Durée en heures de la formation : 24 heures Date : du 06 au 08 juin 2016 Lieu principal de la formation :. Tarif de la formation : Le contrat est valable pour la durée de la formation et prend effet à compter du 06 juin 2016 Le stagiaire reconnaît avoir pris connaissance des conditions générales pédagogiques, techniques et financières liées à la formation. La formation s effectue conformément au programme imposé par le Ministère des Sports, de la Jeunesse, de l Education Populaire et de la Vie Associative. Le programme de la formation, son calendrier et les moyens techniques et pédagogiques mis en œuvre figurent en annexe du présent contrat L admission à la formation est subordonnée à la réussite à un test de sélection ou à une évaluation initiale. Le contrôle continu des connaissances est sanctionné par des évaluations intermédiaires et une évaluation finale Les formateurs sont diplômés de l enseignement supérieur ou titulaires de diplômes délivrés par le Ministère des Sports, de la Jeunesse, de l Education Populaire et de la Vie Associative. La formation est assurée par le CREPS sous la coordination de : Sébastien LOUVEAU Le stagiaire ne sera autorisé à suivre les séquences de la formation qu à compter de la conclusion du présent contrat et du règlement de la première échéance prévue à l article 2.. Article 2 : Modalités de règlement : Prise en charge : par le stagiaire lui-même pour un montant de : autre prise en charge : Le règlement est à effectuer à l ordre de l agent comptable du CREPS - soit par chèque bancaire ou postal à l ordre de l agent comptable du CREPS - soit par virement bancaire (demander une R.I.B. au service comptable) - soit en espèces (à remettre impérativement à l agent comptable du CREPS) Les frais bancaires occasionnés par un rejet de chèque, par la présentation d un chèque ou virement étranger seront facturés aux stagiaires

6 selon l échéancier suivant* 1 er versement Date Montant Le non respect de l échéancier ci-dessus, pourra entraîner une suspension automatique de la formation. En cas de non obtention totale ou partielle des aides publiques auxquelles le stagiaire pourrait prétendre, notamment lorsqu il ne produit pas les justificatifs dans les délais impartis, celui-ci est redevable du paiement du solde de la formation. b) Absences non justifiées Toute absence non justifiée sera facturée au stagiaire à l exception de celles autorisées par la loi. Aucun justificatif ne sera accepté 3 semaines après la date d absence constatée et celle-ci sera facturée au stagiaire quel qu en soit le motif.. Article 3 : Conditions de déroulement de la formation Pendant le déroulement de l'action de formation, le stagiaire doit se conformer au règlement intérieur et aux consignes de sécurité du CREPS et de l'établissement d'accueil qui lui ont été notifiés par écrit à l entrée en formation. Il s'engage à participer à l'ensemble des séquences selon les modalités décrites dans le projet pédagogique et le descriptif spécifique de chaque formateur.. Article 4 : Délai de rétractation Dans le délai de dix jours à compter de la signature du contrat, le stagiaire peut se rétracter par lettre recommandée avec accusé de réception. Dans ce cas aucune somme ne peut lui être réclamée.. Article 5 : Résiliation du contrat par le stagiaire En cas de force majeure dûment reconnue, le stagiaire peut résilier le contrat. Dans ce cas, seules les prestations effectivement dispensées sont dues au prorata temporis de leur valeur prévue au contrat. En cas d abandon de la formation par le stagiaire pour un autre motif que la force majeure dûment reconnue, ce dernier doit en informer le CREPS par lettre recommandée, dans les 10 jours à compter de sa décision d abandon. Dans ce cas, seules les prestations effectivement dispensées sont dues au prorata temporis de leur valeur prévue au présent contrat. Passé le délai de 10 jours, les frais de formation seront dus en totalité par le stagiaire.. Article 6 : Résiliation du contrat par le Creps Le CREPS se réserve le droit : - d'annuler les stages dont le quota n'est pas atteint. - de reporter les dates de cours ou de stages en cas d'impossibilité de fonctionnement. Le stagiaire sera averti au moins 48 heures avant l'ouverture de la formation. - d exclure les stagiaires qui ne respecteraient pas le règlement intérieur - d exclure les stagiaires qui ne respecteraient pas l échéancier prévu à l article 2 En cas d inexécution totale ou partielle d une formation, le CREPS remboursera tout ou partie de la formation non réalisée. En cas de cessation anticipée de la formation par décision disciplinaire du CREPS, les frais de formation sont dus en totalité à compter de la date de notification de la sanction disciplinaire.. Article 7 : Assurance Le CREPS contracte une assurance couvrant les conséquences de la mise en jeu de la responsabilité civile des stagiaires et des dommages corporels qu ils subissent pendant leurs temps de trajet et de présence en formation.. Article 8 : Cas de litige Tout litige non résolu à l amiable sera porté devant le tribunal administratif de Nantes. Fait en trois exemplaires Fait à Le stagiaire le, Fait à Nantes, le 2016 Le Directeur du CREPS, Gérard BAUDRY CREPS des Pays de la Loire 4 place Gabriel Trarieux CS NANTES cedex 3 N siret : cr044@creps-pdl.sports.gouv.fr creps-pdl.sports.gouv.fr N organisme : Code APE : 8551Z

7 MINISTERE DE LA VILLE, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS CREPS des Pays de la Loire CODE POSTAL VILLE Centre de Ressources, d Expertise et de Performance Sportive CONVENTION DE FORMATION PROFESSIONNELLE (Art. L920-1 du Code du travail) N de déclaration d activité auprès de la Préfecture de la Région des Pays de la Loire : Il est conclu, en application des dispositions du livre IX du code du travail portant organisation de la formation professionnelle continue dans le cadre de l éducation permanente : Le CREPS des Pays de la Loire représenté par son directeur Monsieur Gérard BAUDRY 4, place Gabriel Trarieux CS NANTES Cedex 3 Tél : L employeur : Adresse Représenté par : Tél : Article 1 er : Objet Formation : Stage Certification d Aptitude à l Exercice de la Profession de Maître Nageur Sauveteur - (C.A.E.P. M.N.S.) Durée en heures de la formation : 24 heures Date : du 06 au 08 juin 2016 Lieu principal de la formation :. Tarif de la formation : Le contrat est valable pour la durée de la formation et prend effet à compter du 06 juin Le stagiaire reconnaît avoir pris connaissance des conditions générales pédagogiques, techniques et financières liées à la formation. La formation s effectue conformément au programme imposé par le Ministère des Sports, de la Jeunesse, de l Education Populaire et de la Vie Associative. Le programme de la formation, son calendrier et les moyens techniques et pédagogiques mis en œuvre figurent en annexe de la présente convention. L admission à la formation est subordonnée à la réussite à un test de sélection ou à une évaluation initiale. Le contrôle continu des connaissances est sanctionné par des évaluations intermédiaires et une évaluation finale Les formateurs sont diplômés de l enseignement supérieur ou titulaire de diplômes délivrés par le Ministère des Sports, de la Jeunesse, de l Education Populaire et de la Vie Associative. La formation est assurée par le CREPS sous la coordination de : Sébastien LOUVEAU Le stagiaire ne sera autorisé à suivre les séquences de la formation qu à compter de la conclusion de la présente convention Article 2 : Coordonnées du stagiaire Nom et Prénom : Adresse : Personnel :... Travail : Fonction : Tout changement d adresse ou de situation doit être signalé auprès du secrétariat

8 Article 3 : Modalités de règlement - montant pris en charge par l employeur : - montant pris en charge par un autre organisme payeur (précisez les coordonnées ci-dessous) :..... Le règlement de la formation est à effectuer à l ordre de l agent comptable du CREPS - soit par chèque bancaire ou postal - soit par virement bancaire (demander un R.I.B. au service comptable) - soit en espèces (à remettre impérativement à l agent comptable du CREPS) selon l échéancier suivant* : 1 er versement Date montant L employeur est redevable du coût de la formation non pris en charge par un organisme payeur. Article 4 : Conditions générales du déroulement de la formation Pendant le déroulement de l'action de formation dans les locaux de l'organisme de formation, le stagiaire doit se conformer au règlement intérieur et aux consignes de sécurité du CREPS et de l'établissement d'accueil. Il s'engage à participer à l'ensemble des séquences selon les modalités décrites dans le projet pédagogique et le descriptif spécifique de chaque formateur. Pour faciliter sa formation, l'employeur s'engage à libérer le stagiaire de toute obligation professionnelle aux dates de déroulement du stage.. Article 5 : Résiliation par l employeur Si, par suite de force majeure dûment reconnue, le stagiaire est empêché de suivre la formation, l employeur peut résilier la convention. Dans ce cas, seules les prestations effectivement dispensées sont dues prorata temporis de leur valeur prévue au contrat. En cas de cessation de la formation pour tout autre motif, l employeur doit régler l intégralité du coût de la formation mentionné à l article 3.. Article 6 : Résiliation par le CREPS Le CREPS se réserve le droit : - d'annuler les stages dont le quota n'est pas atteint. - de reporter les dates de cours ou de stages en cas d'impossibilité de fonctionnement. Le stagiaire et son employeur seront avertis au moins 48 Heures avant l'ouverture de la formation. - d exclure les stagiaires qui ne respecteraient pas le règlement intérieur En cas d inexécution totale ou partielle d une formation, le CREPS remboursera tout ou partie de la formation non réalisée. En cas de cessation anticipée de la formation par décision disciplinaire du CREPS, les frais de formation sont dus en totalité à compter de la date de notification de la sanction disciplinaire.. Article 7 : Assurance Le CREPS contracte une assurance couvrant les conséquences de la mise en jeu de la responsabilité civile des stagiaires et des dommages corporels qu ils subissent pendant leurs temps de trajet et de présence en formation.. Article 8 : Litige Tout litige non résolu à l amiable sera porté devant le Tribunal administratif de Nantes. Fait en trois exemplaires Fait à le, L employeur, (cachet et signature) Fait à Nantes, le Le Directeur du CREPS, Gérard BAUDRY Je reconnais avoir pris connaissance de la présente convention et je m engage à la respecter et à fournir tous les justificatifs nécessaires à sa prise en charge financière dans le cas d une prise en charge par un organisme payeur Fait à le Le stagiaire (signature)

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