Recommandations pour la Pratique Clinique BLOCS PERIMEDULLAIRES CHEZ L ADULTE

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1 Recommandations pour la Pratique Clinique BLOCS PERIMEDULLAIRES CHEZ L ADULTE Président du Comité d organisation : Pr. J-J.Eledjam 6 groupes de travail - 30 experts

2 Comité d Organisation Président : Jean-Jacques Eledjam (anesthésie-réanimation, Hôpital Saint-Eloi, CHU, Montpellier) Secrétaires, Chefs de Projet : Jean-Marc Malinovsky (anesthésie-réanimation, Hôpital Maison-Blanche, CHU, Reims), Eric Viel (anesthésie-douleur, Hôpital Caremeau, CHU, Nîmes) Président du Groupe de Lecture : Francis Bonnet (anesthésie-réanimation, CHU Tenon, AP-HP, Paris) Philippe Azorin (Chirurgie vasculaire, CHU Avicenne, AP-HP, Bobigny), Dan Benhamou (anesthésieréanimation, CHU Bicêtre, AP-HP, Le Kremlin- Bicêtre), Marcel Chauvin (anesthésie-réanimation, CHU Ambroise Paré, AP-HP, Boulogne-Billancourt), Henry Coudane (chirurgie orthopédique, Hôpital Central,CHU, Nancy), Jean-Pierre Daures (santé publique, information médicale, Hôpital Caremeau.. Experts, Groupe de Travail Yves Auroy (anesthésie-réanimation, Hôpital d Instruction des Armées Percy,Clamart), Guy Aya (anesthésie-réanimation, Hôpital Caremeau, CHU, Nîmes), Françoise Bayoumeu (anesthésie-réanimation,agence de biomédecine, Faculté de Médecine, Vandoeuvre-lès-Nancy), Hervé Bouaziz (anesthésieréanimation,hôpital Central, CHU, Nancy), Gilles Boulay (anesthésie-réanimation, CHU Saint-Vincentde- Paul, AP-HP, Paris), Jean-François Brichant (anesthésie-réanimation, CHU, Liège, Belgique), Xavier

3 RPC : Aspects méthodologiques: Méthodologie ANAES Niveaux de preuve scientifique & Force des Recommandations Gradation des recommandations en médecine factuelle (Anaes, avril 2004) Grade A : étude(s) de niveau I (essais comparatifs randomisés, métaanalyses) Grade B : étude(s) de niveau II (études comparatives non randomisées, études de cohorte) Grade C : étude(s) de niveau III (cas-témoins) ou IV (études rétrospectives, cas groupés) Accord professionnel (pas d études, pas de niveaux de preuve)

4 Quel(le) est? Quel(le)s sont? Comment réaliser?...les RPC pour? 1. L information donnée au patient 2. La préparation du malade, les contre-indications générales, le monitorage. 3. La rachianesthésie 4. L anesthésie péridurale (matériels, techniques de repérage, réalisation et surveillance). 5. L association AG-Bloc périmédullaire (chronologie, modalités, surveillance). 6. Les blocs périmédullaires (RA, APD, PRC) pour le travail obstétrical 7. Les blocs périmédullaires (RA, APD, PRC) pour la césarienne /

5 Quel(le) est? Quel(le)s sont? Comment réaliser?...les RPC pour? 8. L analgésie périopératoire par les voies périmédullaires (indications, modalités de surveillance et agents de l analgésie). 9. Les anesthésies PM chez les malades porteurs d une pathologie : - cardiovasculaire. - respiratoire. - d une anomalie de l hémostase. - neurologique et/ou neuromusculaire. - infectieuse. 10. Les risques d interférences médicamenteuses. 11. Comment gérer l échec d une anesthésie périmédullaire? 12. Quels sont les facteurs de risque de complications? 13. Comment gérer les complications des anesthésies périmédullaires?

6 QUELLE INFORMATION DONNER AU PATIENT DEVANT AVOIR UNE ANESTHÉSIE/UNE ANALGÉSIE PÉRIMÉDULLAIRE? 1 Il est nécessaire d avoir le consentement éclairé pour réaliser une APM. 2 L information sur l analgésie périmédullaire doit être dispensée par l AR. L obstétricien et la sage-femme y contribuent au cours du suivi prénatal. 3 Toute femme enceinte présentant un risque particulier de césarienne au cours du travail doit être fortement incitée à bénéficier de la mise en place précoce d une analgésie péridurale. 4 On doit refuser une analgésie péridurale au seul motif qu une femme enceinte n a pas fait sa consultation d anesthésie

7 QUELLE INFORMATION DONNER AU PATIENT DEVANT AVOIR UNE ANESTHÉSIE/UNE ANALGÉSIE PÉRIMÉDULLAIRE? 1 Il est nécessaire d avoir le consentement éclairé pour réaliser une APM. 2 L information sur l analgésie périmédullaire doit être dispensée par l AR. L obstétricien et la sage-femme y contribuent au cours du suivi prénatal. 3 Toute femme enceinte présentant un risque particulier de césarienne au cours du travail doit être fortement incitée à bénéficier de la mise en place précoce d une analgésie péridurale. (GRADE C) 4 On doit refuser une analgésie péridurale au seul motif qu une femme enceinte n a pas fait sa consultation d anesthésie

8 QUELLE INFORMATION DONNER AU PATIENT DEVANT AVOIR UNE ANESTHÉSIE/UNE ANALGÉSIE PÉRIMÉDULLAIRE? Bien que la consultation d anesthésie à distance soit réglementaire, on ne peut pas refuser de réaliser une anesthésie périmédullaire (APM) au seul motif que cette consultation n a pas eu lieu. Dans cette situation, il faut s efforcer de recueillir en urgence des éléments suffisants et pratiquer l analgésie péridurale si les conditions adéquates de sécurité sont remplies (grade C).

9 QUELLES SONT LES MODALITÉS DE RÉALISATION DE LA RACHIANESTHÉSIE? 1 Il est recommandé de pratiquer avec des mesures d hygiène strictes : lavage des mains, désinfection cutanée, ports de calot, gants, masque par l opérateur et d un masque facial pour tout le personnel de la salle d intervention. 2 Il est recommandé de réaliser la ponction lombaire chez un patient conscient, dans l espace interépineux le plus bas situé parmi ceux qui sont identifiés en dessous de la ligne de Tuffier. 3 Le choix entre aiguille de Sprotte, de Whitacre ou toute autre aiguille à pointe conique peut être guidé par des considérations de coût puisque leurs performances sont en tous points comparables. 4 Les aiguilles 27 gauge diminuent franchement le risque de céphalées post-ponction.

10 QUELLES SONT LES MODALITÉS DE RÉALISATION DE LA RACHIANESTHÉSIE? 1 Il est recommandé de pratiquer avec des mesures d hygiène strictes : lavage des mains, désinfection cutanée, ports de calot, gants, masque par l opérateur et d un masque facial pour tout le personnel de la salle d intervention. 2 Il est recommandé de réaliser la ponction lombaire chez un patient conscient, dans l espace interépineux le plus bas situé parmi ceux qui sont identifiés en dessous de la ligne de Tuffier (grade C). 3 Le choix entre aiguille de Sprotte, de Whitacre ou toute autre aiguille à pointe conique peut être guidé par des considérations de coût puisque leurs performances sont en tous points comparables (grade B). 4 Les aiguilles 27 Gauge diminuent franchement le risque de céphalées post-ponction.

11 QUELLES SONT LES MODALITÉS DE RÉALISATION DE LA RACHIANESTHÉSIE? Il n y a pas d avantage à utiliser des aiguilles plus fines que 27 Gauge. Aucune étude n a démontré la supériorité des aiguilles de 27G par rapport à celles de 25G et le gain potentiel de réduction de la taille de la brèche est contrebalancé par le risque de ponctions multiples avec l aiguille de 27G, de maniement plus difficile (grade B).

12 QUELLES SONT LES MODALITÉS DE RÉALISATION DE LA RACHIANESTHÉSIE? En rachi anesthésie on peut utiliser: Lidocaïne Bupivacaïne Ropivacaïne Levobupivacaïne

13 QUELLES SONT LES MODALITÉS DE RÉALISATION DE LA RACHIANESTHÉSIE? En rachi anesthésie on peut utiliser: Lidocaïne Bupivacaïne Ropivacaïne Levobupivacaïne

14 QUELLES SONT LES MODALITÉS DE RÉALISATION DE LA RACHIANESTHÉSIE? La lidocaïne 5% n a plus l AMM dans cette indication en raison du risque de syndrome d irritation radiculaire transitoire et de syndrome de la queue de cheval (grade A). Les formes moins concentrées sont également contre-indiquées (grade A).

15 RPC: RACHI ANESTHESIE CHOIX de L ANESTHESIQUE LOCAL 1 : La ropivacaïne, la bupivacaïne et la lévobupivacaïne sont les seuls anesthésiques locaux à bénéficier de l AMM pour l injection intrathécale (grade A). 2 : Lidocaïne à 5% n a plus l AMM dans cette indication en raison du risque de syndrome d irritation radiculaire transitoire et de syndrome de la queue de cheval (A). Les formes moins concentrées ne peuvent plus être recommandées (A) 3: L extension dépend essentiellement de la dose d A.L. administrée et du volume du LCR (non estimable en pratique clinique) (A). Le volume et la concentration modifient peu l étendue du bloc (B)

16 QUELLES SONT LES CONTRE-INDICATIONS GÉNÉRALES À UNE ANESTHÉSIE/UNE ANALGÉSIE PÉRIMÉDULLAIRE? La connaissance des techniques, l adéquation des moyens de surveillance est un pré-requis indispensable (Grade A) En raison du risque de lésions par l aiguille et/ou le cathéter, un patient non coopérant représente une contre-indication (grade C). La réalisation d une APM sous anesthésie générale (AG) est formellement contre-indiquée. (grade A) Une hypovolémie absolue et/ou relative non corrigée, ainsi que les situations où l hémodynamique n est pas stabilisée (état de choc, décompensation cardiaque ) sont des contre-indications à l APM (grade C).

17 QUELLES SONT LES CONTRE-INDICATIONS GÉNÉRALES À UNE ANESTHÉSIE/UNE ANALGÉSIE PÉRIMÉDULLAIRE? La connaissance des techniques, l adéquation des moyens de surveillance est un pré-requis indispensable (Grade A) En raison du risque de lésions par l aiguille et/ou le cathéter, un patient non coopérant représente une contre-indication (grade C). La réalisation d une APM sous anesthésie générale (AG) est formellement contre-indiquée. (grade A) Une hypovolémie absolue et/ou relative non corrigée, ainsi que les situations où l hémodynamique n est pas stabilisée (état de choc, décompensation cardiaque ) sont des contre-indications à l APM (grade C).

18 Contre indications de l APM La réalisation d une APM sous anesthésie générale (AG) n est pas recommandée (grade C). BLOCS PÉRIMÉDULLAIRES ET AG CHRONOLOGIE ET SURVEILLANCE PEROPÉRATOIRE L APD doit être réalisée chez un sujet éveillé, éventuellement sous sédation légère. Chez l adulte, la réalisation sous AG doit rester exceptionnelle, et ce d autant qu elle est réalisée à un niveau métamérique supérieur à L3 et comporte donc un risque de lésion médullaire (grade C).

19 QUELS BLOCS PÉRIMÉDULLAIRES FAUT-IL FAIRE POUR LA CÉSARIENNE? L administration systématique d agents anti-h2 (cimétidine ou ranitidine) combinés à du citrate de sodium (forme effervescente) est recommandée avant la césarienne (grade C). Pour améliorer la qualité de l APM pour la césarienne, il est recommandé d associer systématiquement un morphinique liposoluble à l AL utilisé (grade A). Il est recommandé de contrôler qu un niveau adéquat d anesthésie est atteint avant d autoriser l incision chirurgicale. La perte du chaud-froid est recherchée pour évaluer le niveau d anesthésie. (grade C)

20 QUELS BLOCS PÉRIMÉDULLAIRES FAUT-IL FAIRE POUR LA CÉSARIENNE? L administration systématique d agents anti-h2 (cimétidine ou ranitidine) combinés à du citrate de sodium (forme effervescente) est recommandée avant la césarienne (grade C). Pour améliorer la qualité de l APM pour la césarienne, il est recommandé d associer systématiquement un morphinique liposoluble à l AL utilisé (grade A). Il est recommandé de contrôler qu un niveau adéquat d anesthésie est atteint avant d autoriser l incision chirurgicale. La perte du chaud-froid est recherchée pour évaluer le niveau d anesthésie. (grade C)

21 QUELS BLOCS PÉRIMÉDULLAIRES FAUT-IL FAIRE POUR LA CÉSARIENNE? Il est recommandé de contrôler qu un niveau adéquat d anesthésie est atteint avant d autoriser l incision chirurgicale. La perte de la perception du toucher léger ou de la stimulation douloureuse doit être utilisée (et non le «chaud-froid» ou le «piquer-toucher» qui n est pas adapté pour l anesthésie sensitive profonde requise pour la césarienne) (grade C). Ce test est un critère prédictif fiable d une chirurgie indolore lorsque le niveau atteint au moins T5.

22 Quelles sont les indications de l analgésie périmédullaire postopératoire? Après chirurgie abdo ou thoracique, pour obtenir une qualité d analgésie supérieure à celle des autres techniques, l APD associe des AL à faible concentration à un morphinique (grade A). Après thoracotomie: L APD thoracique aux AL, ± associés à un morphinique, est la technique la plus efficace (grade A). L APD utilisant des AL ou un morphinique diminue l incidence des épisodes d ischémie myocardique et des Tr du rythme vs une analgésie par voie parentérale (grade C).

23 Chirurgie abdominale majeure APD (AL+Morphinique) Efficacité analgésique > vs morphine voie systémique (A ) Accélération du transit (A ) Résultats contradictoires sur la morbidité cardiaque postopératoire (C ) Incidence complications thrombo-emboliques non diminuée (B ) Réduction incidence complications respiratoires (A ) Permets une extubation plus précoce (B) Après hépatectomie : bénéfices superposables à ceux obtenus après chirurgie intra abdominale majeure (hémostase) Au total : indication privilégiée APD

24 Chirurgie thoracique L APD thoracique combinée est la technique la plus efficace (A ) La fonction respiratoire après thoracotomie est améliorée par l analgésie péridurale, avec diminution des complications pulmonaires (A ) L APD diminue l incidence des troubles du rythme cardiaque (C ) Diminution des douleurs chroniques post-thoracotomie (C ) Au total : indication privilégiée APD

25 Chirurgie aortique L APD est utile pour l analgésie (A), la réduction de la durée de ventilation (A) et de l incidence des complications respiratoires (A) Il n y a pas d impact sur les complications cardiovasculaires (A) Les complications à type d hématome péridural sont possibles (C) Le cathéter doit être posé en préopératoire du fait de l anticoagulation peropératoire ; son utilisation peropératoire n est pas utile. Au total : indication intéressante APD

26 Chirurgie vasculaire périphérique L intensité de la douleur ne justifie pas l utilisation de l APD en routine.. Il n existe aucun impact sur la mortalité, les complications cardiaques, respiratoires (A) Il existe un effet protecteur sur la thrombose du greffon (A) L utilisation peropératoire est inutile (C) Au total : indication limitée APD

27 Amputation de membre L APD est utile pour l analgésie postopératoire immédiate (C) On ne sait pas si l APD permet une prévention des douleurs de membre fantôme (C) Son début pré et son utilisation peropératoire sont souhaitable (C) Au total : indication limitée APD

28 Urologie, Gynécologie, Orthopédie En urologie, l indication est justifiée en cas de chirurgie vésicale intrapéritonéale (ileus) pas après prostatectomie (B) Analgésie > voie systémique après hystérectomie (C). Pas d effet sur la morbidité. Rachi possible. L APD ne semble pas indiquée après PTH même si l efficacité est supérieure à la PCA (C) Après arthroplastie totale de genou, l APD postopératoire immédiate est utile (grade C). Elle permet une rééducation plus efficace et réduit la durée de séjour (grade C). L utilisation peropératoire est souhaitable pour limiter la thrombose (grade C). Les indications restent limitées par les effets secondaires. Le bloc fémoral est plus facile et tout aussi efficace.

29 AU TOTAL Au total, l APD, conduite dans le respect des bonnes pratiques et des recommandations..procure une excellente analgésie au repos et surtout à la mobilisation, supérieure aux autres techniques d APO, à l exception des blocs périphériques en chirurgie orthopédique et du bloc paravertébral en chirurgie thoracique. Pour améliorer l évolution postopératoire, l APD doit être intégrée dans un programme multimodal de réadaptation accélérée, dont le but es d optimiser les avantages d une meilleure analgésie puis de réduire la morbidité immédiate, la durée d hospitalisation et les séquelles tardives.

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33 RPC: RACHI ANESTHESIE CHOIX de L ANESTHESIQUE LOCAL 4: La densité du LCR varie de La baricité d une solution A.L. est le rapport de sa densité à celle du LCR. - hypobares si le rapport est < 0,999 - hyperbares si ce rapport est > Avec les solutions hyperbares, l extension du bloc dépend de la position du patient (A) 5 : La limitation unilatérale ou caudale (de la distribution du bloc des AL) est favorisée par l injection de faibles doses, par l injection lente, et par le maintien dans une position latérale ou assise. Une extension secondaire retardée, à la mobilisation du patient, est toujours possible (A)

34 RPC:PERIDURALE CHOIX de L ANESTHESIQUE LOCAL 1 : Lidocaïne, ropivacaïne, bupivacaïne, lévobupivacaïne et mépivacaïne ont l AMM pour l injection péridurale 2 : Le délai d installation du bloc (latence), la durée d action et l intensité du bloc dépendent de la dose administrée (A). Le niveau d extension et la vitesse de régression du bloc sensitivo-moteur dépendent de la dose administrée. La vitesse d injection influence le niveau supérieur (B). 3 : Le bloc différentiel (sensitivo-moteur) est d autant plus marqué que les concentrations utilisées sont faibles : lidocaïne 1 %, ropivacaïne 0,2 %, bupivacaïne 0, 25 % (A)

35 RPC: RACHI ANESTHESIE CHOIX de L ANESTHESIQUE LOCAL 1 : En France, la ropivacaïne et la bupivacaïne sont les deux seuls A.L. ayant AMM pour l injection intrathécale (A) 2 : Lidocaïne à 5% n a plus l AMM dans cette indication en raison du risque de syndrome d irritation radiculaire transitoire et de syndrome de la queue de cheval (A). Les formes moins concentrées ne peuvent plus être recommandées (A) 3: L extension dépend essentiellement de la dose d A.L. administrée et du volume du LCR (non estimable en pratique clinique) (A). Le volume et la concentration modifient peu l étendue du bloc (B)

36 RPC: RACHI ANESTHESIE CHOIX de L ANESTHESIQUE LOCAL 4: La densité du LCR varie de La baricité d une solution A.L. est le rapport de sa densité à celle du LCR. - hypobares si le rapport est < 0,999 - hyperbares si ce rapport est > Avec les solutions hyperbares, l extension du bloc dépend de la position du patient (A) 5 : La limitation unilatérale ou caudale (de la distribution du bloc des AL) est favorisée par l injection de faibles doses, par l injection lente, et par le maintien dans une position latérale ou assise. Une extension secondaire retardée, à la mobilisation du patient, est toujours possible (A)

37 RPC:PERIDURALE CHOIX de L ANESTHESIQUE LOCAL 1 : Lidocaïne, ropivacaïne, bupivacaïne et mépivacaïne ont l AMM pour l injection péridurale 2 : Le délai d installation du bloc (latence), la durée d action et l intensité du bloc dépendent de la dose administrée (A). Le niveau d extension et la vitesse de régression du bloc sensitivo-moteur dépendent de la dose administrée. La vitesse d injection influence le niveau supérieur (B). 3 : Le bloc différentiel (sensitivo-moteur) est d autant plus marqué que les concentrations utilisées sont faibles : lidocaïne 1 %, ropivacaïne 0,2 %, bupivacaïne 0, 25 % (A)

38 RACHIANESTHESIE & ANESTHESIE PERIDURALE

39 Hypotension (hta) au cours de la rachianesthésie Définition de l hta sous RA PAS < 90 mmhg Carpenter et al. Anesthesiology 1992 PAM de plus de 30% vs valeurs basales (sujet âgé) Hartmann et al Anesth Analg 2002 Objectifs thérapeutiques Maintenir la PA au delà de ces valeurs Critères plus restrictifs en contexte obstétrical : PAM 90% des valeurs basales Ngan Kee et al Br J Anaesth 2004 (B)

40 Prévention hta au cours de la rachianesthésie Adaptation/arrêt préop des traitements hypotenseurs (IEC, ARA, nitrés) selon contexte (B) Technique de rachianesthésie : Réduction des doses d AL par association à des morphinomimétiques liposolubles Olofsson et al Acta Anaesthesiol Scand 2004 (B) Rachianesthésie continue Klimscha et al Anesth Analg 1993 (B) Rachianesthésie unilatérale Casati et al Reg Anesth Pain Med 1999 (B) Eviter solutions hypobares en position assise Hallworth et al.anesth Analg 2005 (B)

41 Prévention hta au cours de la rachianesthésie Oxygénothérapie Effets vasoconstricteurs Rosenberg-Adamsen et al Anesthesiology 1999 Prévention de l hypoxie tissulaire Mesures physiques : Posture Position de Trendelenbourg déconseillée Décubitus latéral en obstétrique incidence hypotension Loke et al Anaesthesia 2002 oxygénation fœtale Wilkinson et al Cochrane Database Syst Rev 2000 Compression intermittente des membres inf., efficace uniquement si associée à d autres mesures Adsumelli et al. Br J Anaesth 2003 (C)

42 Prévention hta au cours de la rachianesthésie Pré-remplissage Cristalloïdes : effet faible Venn et al Br J Anaesth 1989 (C) Colloïdes : efficacité >, démontrée uniquement pour grands volumes et CI en contexte obstétrical Ueyama et al Anesthesiology 1999 Dahlgren et al Acta Anaesthesiol Scand 2005 Sympathicomimétiques Indirects : éphédrine de première intention mais : efficacité inconstante index thérapeutique étroit en obstétrique Lee et al Anesth Analg 2004 limiter à mg (tendance à l acidose fœtale au-delà) Directs : métaraminol, noradrénaline et surtout phényléphrine (néosynéphrine) Efficacité supérieure à l éphédrine Mercier et al Anesthesiology 2001 Administration prophylactique > curative Ngan Kee et al Anesth Analg 2004 (A & B)

43 Traitement hta avérée au cours de la rachianesthésie Remplissage non efficace Sympathomimétiques en bolus : Indirects : éphédrine surtout si association à une bradycardie Directs : phényléphrine Plus efficace que l éphédrine pour corriger l hta Thomas et al Br J Anaesth 1996

44 Dans tous les cas : VVP de bon calibre Pré-remplissage modéré si urgence ou contexte traumatique (15 ml/kg) Surveillance initiale rapprochée (PNI/1 min) Traitement titré, rapide, énergique Recours précoce aux molécules les plus actives (phényléphrine, adrénaline) Attention si association hypotension + bradycardie CONSENSUS PROFESSIONNEL

45 APD peropératoire L administration peropératoire d A.L. et d opiacés en association avec une AG présente de nombreux avantages [B] : Réduction scores de douleur [A] Rôle bénéfique sur fonction pulmonaire et stress chirurgical Réduction consommation peropératoire hypnotiques et morphiniques s [A]

46 APD peropératoire L association des effets hémodynamiques de chaque technique nécessite de réduire les doses des agents utilisés, notamment au moment de l induction anesthésique. Risques d hypotension et de bradycardie augmentés à l induction de l AG [B]

47 Bloc périmédullaire sous AG Pour certaines équipes : 100% BPM sous AG mais puissance des études? Avantages BPM sous AG? confort patient? Parturientes non endormies! confort anesthésiste? Position assise impossible

48 Bloc périmédullaire sous AG Les PROBLEMES Détection passage vasculaire ou intrathécal sous AG??? Incidence lésion nerveuse post-bpm : 0,4 à 5,9/10000 Le plus souvent : paresthésie ou douleur lors ponction dans le territoire mais non systématique De plus : paresthésie lésion nerveuse irréversible

49 ANALGESIE PERIOPERATOIRE

50 Bloc périmédullaire sous AG «La réalisation d un bloc central chez un patient conscient est recommandée. Elle permet de garder le contact verbal et de dépister ainsi la survenue de certaines complications (consensus professionnel) Cependant, il n existe pas d évidence scientifique de niveau A interdisant la pratique d un bloc central chez un patient anesthésié qui peut être envisagée dans certaines circonstances particulières qui tiennent compte du rapport risque-bénéfice.

51 ANALGESIE PERIMEDULLAIRE POST OPERATOIRE MONITORAGE ET MODALITES DE SURVEILLANCE Le constat actuel du défaut de prise en charge optimal de la douleur rend compte : - d un défaut de formation des médecins et des infirmières - d une acceptation d un certain niveau de souffrance par les patients - d une méconnaissance de la pharmacologie et des effets secondaires des analgésiques, - d une insuffisance d'organisation ou de moyens dévolus à la structure d'hospitalisation. Les deux derniers items sont particulièrement importants pour l analgésie périmédullaire Les protocoles écrits, les moyens optimaux de surveillance des patients au mieux au sein de structures adaptées, doivent maximaliser le rapport risque/bénéfice des techniques analgésiques et concourir à l'assurance qualité.

52 ANALGESIE PERIMEDULLAIRE POST OPERATOIRE ASPECTS REGLEMENTAIRES A-Droits des patients -Décret n du 6 septembre 1995 : «le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade, et l'assister moralement -L'article L du 4 mars 2002 : «toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur et que celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée» B-Obligation de prendre en charge la douleur - L'article L du 4 février 1995 : «les établissements de santé mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent. Ces moyens sont définis par le projet d'établissement» - Chaque établissement de santé doit définir dans son projet d établissement un programme d actions visant à améliorer la prise en charge de la douleur qui s intègre dans le volet qualité et sécurité des soins du contrat d objectifs et de moyens.

53 ANALGESIE PERIMEDULLAIRE POST OPERATOIRE MONITORAGE ET MODALITES DE SURVEILLANCE C-Soins infirmiers ASPECTS REGLEMENTAIRES Le décret n du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels: L'infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. «L'infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative, quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment : injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intra-thécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux, mis en place par un médecin et après que celui-ci a effectué le première injection ;» Juillet 2004 : intégré au C.S.P.

54 ANALGESIE POSTOPERATOIRE : SURVEILLANCE ET PROTOCOLES Il est indispensable d'éduquer les patients pour l analgésie périmédullaire : le traitement de la douleur est un objectif important le mode d'évaluation de la douleur sera adapté au patient (EVA, EVS) l'intérêt de signaler précocement l'apparition des premières douleurs postopératoires ou d effets adverses l'explication claire du type d'analgésie utilisé en fonction du type de chirurgie (consultation d'anesthésie). Le cahier des charges: Les feuilles de consultation prévoient le protocole d'analgésie postopératoire. L'analgésie postopératoire est initiée en per-opératoire. En fin d'intervention: prescription personnalisée, nominative, horodatée, paraphée par le médecin qui a réalisé l'anesthésie.

55 ANALGESIE POSTOPERATOIRE : SURVEILLANCE ET PROTOCOLES La qualité de l'analgésie doit être évaluée de façon régulière: - plusieurs fois par période de 24 h - une surveillance rapprochée dans l heure qui suit l installation ou le changement de posologie éventuel puis toutes les 2 à 4 heures en fonction du patient et du type de chirurgie - basée sur l'utilisation d'une échelle de douleur (verbale simple ou visuelle analogue) au repos et à la mobilisation Cette surveillance est nécessaire pour adapter le débit de perfusion et modifier la composition de la solution administrée - Après injection intrathécale de morphine, une surveillance rapprochée de 24 h en soins continus ou soins intensifs est conseillée à l'exception des patients jeunes et ayant reçu une dose inférieure à 0,2 mg de morphine

56 ANALGESIE POSTOPERATOIRE : SURVEILLANCE ET PROTOCOLES - Les critères de surveillance cliniques ( éveil et fréquence respiratoire ) sont les plus importants et nécessitent des équipes soignantes formées pour être recueillies et analysés de façon satisfaisante. -L'évaluation des blocs sensitif et moteur (étendue et intensité) doit être réalisée au moins une fois par équipe infirmière. -Le patient doit être informé sur la nécessité de signaler une modification de "l'état" analgésique. - Une complication à sanction chirurgicale doit être éliminée.

57 ANALGESIE POSTOPERATOIRE : SURVEILLANCE ET PROTOCOLES -Les feuilles de surveillance doivent: - Tenir compte des items concernant: - l'analgésie (EVA, EVS, au repos et à la mobilisation) - la sédation, l'hémodynamique, la ventilation - le bloc moteur et sensitif en cas de péridurale analgésique - les effets adverses mineurs : nausées, vomissements, prurit, rétention urinaire et complications mécaniques liées aux cathéters. - Intégrer: - la consommation des antalgiques ( PCA et PCEA) - une feuille de conduite à tenir en cas d'effets secondaires

58 ANALGESIE POSTOPERATOIRE : SURVEILLANCE ET PROTOCOLES La rédaction de protocoles comprend : - la technique utilisée, les analgésiques et leurs posologies (avec des concentrations limitées pour assurer le meilleur compromis entre analgésie et bloc moteur ) - La mise en place est de la seule compétence du médecin référent (anesthésiste réanimateur la plupart du temps) - la feuille de surveillance postopératoire - la conduite à tenir en cas d'effets secondaires liés à la technique Chaque structure a son organisation Le point fondamental est le respect des modalités et des intervalles de surveillance. Une réflexion doit être menée par service sur la densité infirmière nécessaire à ces obligations de surveillance, sur la mise en place de formations des paramédicaux et sur le rapport coût /bénéfice de l analgésie périmédullaire

59 ANALGESIE PERIOPERATOIRE LES INDICATIONS

60 Chirurgie abdominale majeure Efficacité analgésique supérieure vs voies systémiques (A ) Accélération du transit (A ) Résultats contradictoires sur la morbidité cardiaque postopératoire (C ) Incidence complications thrombo-emboliques non diminuée (B ) Réduction incidence complications respiratoires (A ) Réduction durée de ventilation (C ) Diminution durée d hospitalisation (C ) Après hépatectomie : bénéfices superposables à ceux obtenus après chirurgie intra abdominale majeure Au total : indication privilégiée APD

61 Chirurgie thoracique L APD thoracique combinée est la technique la plus efficace (A ) La fonction respiratoire après thoracotomie est améliorée par l analgésie péridurale, avec diminution des complications pulmonaires (A ) L APD diminue l incidence des troubles du rythme cardiaque (C ) Effet débattu sur les douleurs chroniques post-thoracotomie (C ) Au total : indication privilégiée APD

62 Chirurgie aortique L APD est utile pour l analgésie (A), la réduction de la durée de ventilation (A) et de l incidence des complications respiratoires (A) Il n y a pas d impact sur les complications cardiovasculaires (A & C) Les complications à type d hématome péridural sont possibles (E ) Le cathéter doit être posé en préopératoire du fait de l anticoagulation peropératoire ; son utilisation peropératoire n est pas utile. Au total : indication intéressante APD

63 Chirurgie vasculaire périphérique On ne sait pas si l analgésie péridurale est utile pour l analgésie. Il n existe aucun impact sur la mortalité, les complications cardiaques,respiratoires (A) Il existe un effet protecteur sur la thrombose du greffon (A) L utilisation peropératoire est inutile (D & E) Au total : indication limitée APD

64 Amputation de membre L APD est utile pour l analgésie postopératoire immédiate (C) On ne sait pas si l APD permet une prévention des douleurs de membre fantôme (C) Son début pré et son utilisation peropératoire sont souhaitable (E) Au total : indication limitée APD

65 Urologie, Gynécologie, Orthopédie En urologie, l indication est justifiée en cas de chirurgie vésicale intrapéritonéale pas après prostatectomie (C) Indication discutable après hystérectomie (C) L APD ne semble pas indiquée après PTH même si l efficacité est supérieure à la PCA (C) Quelques études / fracture du col fémoral insistent sur l utilité d une APD préopératoire, avec réduction des complications cardiovasculaires (C) Après PTG, indication très limitée du fait des effets secondaires qui rendent le bloc fémoral plus facile d utilisation et tout aussi efficace (C)

66 Chirurgie cardiaque Analgésie supérieure à la voie parentérale (A) Seule l APD diminue la morbidité postopératoire (B). L analgésie péridurale diminue la réaction au stress (C), les troubles du rythme (B), les complications respiratoires (B), raccourcit la durée de ventilation postopératoire (B). L analgésie par voie intrathécale n apporte pas d autre bénéfice qu une qualité d analgésie supérieure à la voie systémique. Au total : indication limitée APD

67 LES CONTRE-INDICATIONS

68 Contre-indications (CI) à l Anesthésie périmédullaire La connaissance des techniques, Les Pré-requis l adéquation des moyens de surveillance le consentement éclairé du patient A Le refus du patient = CI absolue (A) L allergie à l un des constituants injecté en intrathécal ou en péridural CI absolue (E)

69 Contre-indications (CI) à l Anesthésie périmédullaire I. CI à l anesthésie périmédullaire visant à prévenir ses complications I.1. CI visant à prévenir le risque de lésions neurologiques I.2. CI en raison d un risque hémodynamique I.3. CI visant à prévenir les risques septiques (abcès et méningites) I.4. CI visant à prévenir le risque d hématome périmédullaire I.5. CI visant à prévenir les risques de dépression respiratoire II. CI de l anesthésie périmédullaire en fonction du terrain II.1. Patients cardiaques II.2. Insuffisant respiratoire II.3. Pathologies neurologiques II.4. Autres pathologies

70 I.1. CI visant à prévenir le risque de lésions neurologiques - Neurotoxicité des produits utilisés : lidocaïne intrathécale CI absolue (A) - Lésions neurologiques par l aiguille et/ou le cathéter : patient non coopérant (E) BPM sous AG = NON recommandée (E) I.2. CI en raison d un risque hémodynamique - Hémodynamique NON stabilisée (hypovolémie absolue et/ou relative, choc septique, décompensation cardiaque) (E) - Chirurgie à haut risque hémorragique peropératoire = préférer alternative pendant l intervention (E) - exemple : Chez un patient âgé (> 84 ans), (± hypovolémique) et de classe ASA 3 ou 4, cumulant ainsi les FDR d asystolie, le choix de la technique anesthésique se fait selon deux principes : 1 ) en pesant le rapport bénéfice-risque de l APM et de l AG en fonction du contexte, 2 ) en privilégiant, lorsque l APM est préférable, les techniques d induction lente : rachianesthésie continue, anesthésie péridurale (E)

71 I.3. CI visant à prévenir les risques septiques (abcès et méningites) - Des règles d asepsie strictes doivent être rigoureusement appliquées tout au long de la gestion d un cathéter péridural. - Infection localisée à proximité du point de ponction et/ou infection systémique CI absolue (E) I.4. CI visant à prévenir le risque d hématome périmédullaire - Trouble patent de l hémostase = CI absolue (E) - Le retrait d un cathéter est une période à risque identique à la ponction.

72 I.5. CI visant à prévenir les risques de dépression respiratoire Cause principale = morphine intrathécale - Il est recommandé : 1. de ne pas dépasser la dose de 0,3 mg de morphine en IT 2. une surveillance adéquate après rachi/morphine, idéalement jusqu à 24 h (E) ; 3. de préférer à la rachi-morphine, une alternative analgésique PCA morphine ou péridurale aux AL après 70 ans (E).

73 En PRATIQUE OBSTETRICALE

74 RPC périmédullaire «Obstétrique» Travail obstétrical 1- Quelle information pour la femme enceinte devant avoir une ALR? 2- Quelle préparation de la parturiente? Quelle surveillance? 3- Quelles R pour les techniques de repérage des blocs périmédullaires? 4- Quelles agents pharmacologiques pour les blocs périmédullaires? 5- Quelles techniques d induction et d entretien? 6- Comment gérer les imperfections, les anomalies et les échecs? 7- Quels effets des blocs périmédullaires sur le RCF, l évolution du travail et les modalités d accouchement? Césarienne 1- Quelle préparation avant l ALR? 2- Quelles exigences de qualité pour ces blocs? Comment s en assurer? 3- Quels blocs périmédullaires et quels agents? 4- Comment gérer les imperfections, les échecs? 5- Quelles sont les conséquences sur la mère et le fœtus 6- Quels critères de choix de la technique? (2 algorithmes : programmée - Non P) 7- Quelles sont les situations obstétricales qui oriente le choix? (pré/éclampsie, anomalie d insertion placentaire) 8- Analgésie (périmédullaire) postcésarienne

75 Travail obstétrical La Cs préanesthésique à distance est réglementaire, mais on ne peut pas refuser de réaliser l ALR (pour le travail) au seul motif que la Cs n a pas été faite. Pas de données pour recommander un bilan d hémostase systématique. Liquides non particulaires autorisables au cours du travail sous ALR (B), sauf diabète - obésité - césarienne prévisible Ponction assise ou couchée Repérage par mandrin gazeux déconseillé (C)

76 Travail obstétrical Voie péridurale : A.L: la lidocaïne est inadaptée utiliser bupivacaïne, ropivacaïne ou lévobupivacaïne (B) Opiacés: sufentanil (0,25 à 0,5 mcg/ml) ou fentanyl (2mcg/mL) réduisent les besoins en AL de 50%. AMM. Adrénaline : non conseillée (C) Clonidine : en fin de travail si besoin (75 mcg) Néostigmine : pas en routine, mais nouveaux travaux (à confirmer) Voie intrathécale : sufentanil 2, 5 à 5 mcg (ou fentanyl 15 à 25 mcg) ± bupi 2, 5 mg ou ropi 4 mg ou lévo 2,5 mg Adrénaline: non; Clonidine ( 15 mcg): non recommandée en routine ; Néostigmine: déconseillée Place de la RPC (vs APD) : controversée en début de travail indication privilégiée en fin de travail

77 Travail obstétrical Nécessité analyse sémiologique : contrôle des niveaux sensitif sup. et inf. et de la symétrie en cas d imperfection Sous dural: retrait du KT, repose du KT à la levée du bloc, pas de rachi entretemps Rachi totale : si traitement symptomatique + DLG insuffisant, recours rapide à l extraction fœtale Marche du travail : liée surtout à la patiente et aux pratiques obstétricales peu ou pas d influence de l ALR (avec des solutions diluées) Scores neurosensoriels et ph meilleurs après ALR qu après analgésie morphinique systémique (PCA iv)

78 Césarienne L ALR doit être privilégiée chaque fois que possible et tout particulièrement en situation non programmée il est (donc) essentiel d avoir le matériel d évaluation du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) toujours disponible à l arrivée en salle de césarienne cette information est indispensable pour déterminer la balance risque fœtal /risque maternel en temps réel et donc pour guider le choix de la technique d anesthésie en prenant en compte le délai dont on dispose. Césarienne : DLG de 10 au moins et mesure PA / 1 min initialement si rachianesth. Associer systématiquement un morphinique liposoluble à l AL (A) Contrôler systématiquement le niveau sensitif supérieur (NSS) avant l incision par la perte du toucher léger ou de la stimulation douloureuse T5 ( D) (le «froid-chaud» ou le «pique-touche» n est pas adapté pour la césarienne)

79 Césarienne Rachianesthésie: Technique de choix pour les césariennes programmées (C) Pointe-crayon, 25 G systématique ( A) bupivacaïne 10 mg ou ropivacaïne 15 mg + sufentanil 2,5 à 5 mcg (ou fentanyl 10 mcg) (B) (± morphine mcg) Péridurale: Principalement pour la césarienne non programmée, lors d une ALR en cours pour le travail 15 à 20 ml lidocaïne adrénalinée : césarienne possible 10 min + tard dans la plupart des cas, évite ainsi le plus souvent l AG (D) Rachi supplémentaire non recommandée, si péri déjà en cours pour le travail RPCombinée : - dose intrathécale complète + cathéter de recours : pour réduire risque d AG (par ex. : longue durée prévisible de la césarienne, risque d intubation difficile ) - dose intrathécale réduite et complément péridural : si risque hémodynamique

80 Gestion des imperfections: Compliquée (vs hors grossesse) Donc ANTICIPER Tester le bloc + mesures correctives avant l incision Sinon : savoir recourir à l AG, plutôt qu à un complément iv excessif (info.) Conséquences materno-fœtales : Césarienne HYPOTENSION = effet secondaire principal de la rachianesthésie Conséquences: N / V, troubles de conscience & risque d inhalation chute du DUP & hypoxie fœtale (surtout si hypota > 3-4 minutes) Pré-remplissage par cristalloïdes: inefficace (C) Post-remplissage par cristalloïdes ( 1L) : efficacité modérée ( C) Pré-remplissage par HEA ( ml): efficacité & sécurité établie (B & C) emploi prophylactique autorisé, mais usage systématique reste débattu emploi curatif recommandé, si hypota mal contrôlée par vasopresseurs seuls Ephédrine i.v. : limiter à mg (tendance à l acidose fœtale au-delà) Phényléphrine: seule (bolus mcg ou perf mcg/min), sans dose limite ou avec de l éphédrine (25 à 50 mcg pour 3 mg) (A & B) ou après échec de mg d éphédrine (C)

81 Place de l ALR dans la césarienne programmée Césarienne techniquement simple Rachi A Pas de contreindication à l ALR Césarienne programmée Césarienne potentiellement longue, enfant ou mère fragile, nécessité de contrôler le niveau Rachi péri combinée (ou péridurale) CI à l ALR AG ( N B : l é p a i s s e u r d e s f l è c h e s t r a d u i t l a f r é q u e n c e d e s d i f f é r e n t e s s i t u a t i o n s )

82 C e t a l g o r i t h m e d o i t a u s s i p r e n d r e e n c o m p t e l o r g a n i s a t i o n d e l a s t r u c t u r e ( l o c a u x, a s t r e i n t e o u g a r d e s u r p l a c e,... ) e t l e x p é r i e n c e d e s i n t e r v e n a n t s. L é p a i s s e u r d e s f l è c h e s r e f l è t e l a f r é q u e n c e d e s d i f f é r e n t e s s i t u a t i o n s. Place de l ALR dans la césarienne non programmée AG Cathéter péridural en place SFA Degré d urgence? Risque anesthésique maternel et fœtal? Utilisation du cathéter Pas de SF Utilisation cathéter Césarienne non programmée Urgence immédiate AG Pas de cathéter péridural Urgence différable Rachianesthésie +/- péridurale suivant le degré de l urgence et l état fœtal

83 Obstétrique : Messages principaux sélectionnés On ne peut refuser de réaliser une ALR (pour le travail) au seul motif que la Cs réglementaire à distance n a pas été faite Nécessité d une analyse sémiologique (contrôle des NS sup. & inf. & symétrie) en cas d imperfection Privilégier l ALR chaque fois que possible, surtout en situation non programmée RCF toujours disponible à l arrivée en salle de césarienne pour déterminer la balance risque fœtal /risque maternel Contrôle systématique du NSS avant l incision par la perte du toucher léger ou la stimulation douloureuse (pas de froid/chaud ou de pique-touche) HEA: emploi prophylactique autorisé Ephédrine iv: limiter à mg Phényléphrine iv: large place (1 ère intention, en association ou 2 ème ligne)

84 BPM et terrains particuliers Traitements anticoagulants & antiagrégeants Cardiopathies, maladie coronarienne, HTA Insuffisance respiratoire Pathologies neurologiques Patients porteurs d une pathologie infectieuse (bactérienne ou virale)a

85 BPM et traitements anticoagulants Quel risque d hématome périmédullaire? Rachianesthésie 1/ à 1/ Anesthésie Péridurale 1/ à 1/ Influence du contexte: en obstétrique APD : 1/ si HNF APD : 1/1500 ; Rachianesthésie : 1/3000 si HBPM APD : 1/3000 ; Rachianesthésie : 1/40 000

86 BPM et traitements anticoagulants Les facteurs de risque d hématome périmédullaire Technique: ponctions multiples, traumatiques, calibre de l aiguille, cathéter Trouble de coagulation: HNF à dose anticoagulante, association antiagrégeants + anticoagulants, thiénopérydines, thrombopénie sévère + trouble de coagulation Anatomie: arthrose dorsale (âge+++), Spondylarthrite ankylosante Malformation vasculaire/ lésion tumorale

87 BPM et traitements anticoagulants Le diagnostic d hématome périmédullaire Survenue dans 1 cas sur 2 en moyenne 24H à 48H après ablation du cathéter surveillance clinique (+++ si difficultés techniques ou anticoagulants) Symptomatologie: souvent mineure au départ Rétention d urine, hypoesthésie localisée en selle, durée prolongée ou apparition d un bloc moteur parfois bruyante: douleur+++, paraplégie flasque

88 BPM et traitements anticoagulants Agents antiagrégants plaquettaires : Aspirine et anti-inflammatoires non stéroïdiens. Aspirine et AINS pris isolément ne contre-indiquent pas un BPM (B). Analyse du rapport bénéfice / risque au cas par cas, BPM possible sous conditions : - aucun traitement anticoagulant avant la ponction ; - préférer la rachianesthésie "ponction unique" à l APD ou à la rachianesthésie continue ; - pas d anomalie associée de l hémostase (importance +++de l interrogatoire) ; - surveillance neurologique postopératoire rigoureuse (E). Agents antiagrégants plaquettaires : thiénopyridines (ticlopidine, clopidogrel) BPM NON recommandée (consensus professionnel) BPM possible si arrêt clopidogrel > 7 j ou ticlopidine > 14 j Antagonistes des glycoprotéines GpIIb/IIIa (Réopro, Integrilin, Aggrastat ) CI de toute anesthésie périmédullaire (E) si impérati, délai 48 h au minimum (avis d expert) Inhibiteurs directs de la thrombine (hirudine) Risque d hématome périmédullaire inconnu Risque potentiel et absence d antidote CI aux BPM (consensus professionnel).

89 Héparine non fractionnée BPM et traitements anticoagulants Héparine non fractionnée Sous-cutanée Intraveineuse Délai héparine et BPM et/ou ablation KT 4 heures 2 à 4 heures Délai entre BPM et héparinothérapie 1 heure ½ à 1 heure Délai héparinothérapie et ponction traumatique? 6 à 12 heures Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) HBPM Délai KT HBPM et BPM et/ou ablation heures(dose unique) ; 24 heures (deux doses / J) Délai entre BPM et/ou ablation KT et reprise HBPM 2 à 4 heures (jusqu à 12 heures) Délai HBPM et ponction traumatique 24 heures

90 en pratique avec les Héparines non Fractionnées voie sous cutanée délai 12H doses curative ou prophylactique (avis d expert) si délai < = vérifier TCA normal (consensus professionnel) Reprise avec délai de 6 à 12H + par voie IV continue (B) voie IV à dose curative (consensus professionnel) : si bénéfice prouvé de l ALR Dose préopératoire la plus faible possible arrêt de l héparine i.v. : 4H vérification du TCA Reprise de l anticoagulation 6H à 12H (cathéter) après ponction ablation du KT = mêmes conditions

91 en pratique avec les HBPM Doses curatives * dernière injection 24h au moins avant pose ou ablation KT (consensus professionnel) * mesure de l activité antixa inutile (E) * reprise de l HBPM à dose curative après 24H (consensus professionnel) Dose préventive + absence de risque de surdosage dernière injection 12 H reprise de l HBPM 6-12H après ponction retrait KT

92 BPM et traitements anticoagulants Antivitamines K Autres L anesthésie périmédullaire n est pas contre-indiquée de façon absolue à condition d arrêter suffisamment à l avance les AVK, et de vérifier avant ponction, et avant l ablation du cathéter que l INR 1,5 - L anesthésie périmédullaire est contre-indiquée en cas d utilisation préopératoire de fibrinolytiques, ou lorsque leur utilisation per ou postopératoire est probable (E) - Il n est pas recommandé, en l absence de recul suffisant, d effectuer un BPM lorsque la prophylaxie anti-thrombotique est réalisée avec les molécules de dernière génération (fondaparinux, ximélagatran) (consensus professionnel).

93 RPC Blocs II. CI Périmédullaires de l anesthésie chez périmédullaire l Adulte en fonction du terrain BPM et cardiopathies, HTA (E) - Obstacle à l éjection cardiaque (RM serré, RAo serré, CMHO) CI - IM ou IAo = pas de CI si toute hypotension artérielle est rapidement traitée par remplissage vasculaire et/ou vasoconstricteurs à visée vasculaire (phényléphrine) - Patient coronarien = pas de CI ( parfois même = indication) - Insuffisant cardiaque = CI si la chirurgie nécessite un bloc étendu - HTA instable = CI - Péricardite constrictive = CI absolue BPM et insuffisance respiratoire - Rachianesthésie pas de CI absolue si bloc moteur T10 (E). - APD thoracique pas de CI chez BPCO sévère - Analgésie péridurale thoracique / AL peut être utilisée chez IRCO (D).

94 BPM et pathologies neurologiques. HTIC = CI absolue. Traumatisme crânien récent peut compliquer le diagnostic d une éventuelle complication neurologique au décours d un BPM. En chirurgie ortho/traumato des membres inférieurs effectuée en urgence sous ALR privilégier une technique de bloc périphérique (consensus professionnel). - Pathologie neurologique préexistante : Le mécanisme d un déficit neurologique postopératoire peut-être en rapport avec : traumatisme chirurgical, pression du garrot, compression par mauvais positionnement, technique anesthésique utilisée, ou l histoire naturelle d une pathologie préexistante. Une pathologie neurologique préexistante complique donc le diagnostic d une éventuelle complication neurologique au décours d un BPM. En conséquence, BPM n est pas recommandé chez ces patients (consensus professionnel). Epilepsie équilibrée par traitement pas de CI (E). Syringomyélie = CI classique à la rachianesthésie.

95 BPM et pathologies neurologiques. SEP = l indication d une analgésie/anesthésie PM au cas par cas en pesant le rapport risque/bénéfice, en fonction du terrain et des autres alternatives. La neurotoxicité des AL étant plus grande en IT, préférer APD si indication retenue (E).. Maladie de Guillain Barré ou pathologie démyélinisante (formes non stabilisées et/ou en cours de régénération) contre-indiquer BPM (E).. Formes bulbaires de SLA risques majeurs fausse route et d inhalation : indication de choix BPM (E).. ATCD céphalalgique ou migraineux aucune CI BPM et autres pathologies. Spina bifida occulta : bilan IRM recommandé avant BPM. ATCD lombalgies = pas de CI absolue (E). Canal lombaire étroit = CI théorique à la rachianesthésie car niveau peu prévisible (E).

96 BPM et pathologies neurologiques Le neurone démyélinisé et/ou en cours de dégénérescence ou de régénérescence axonale pourrait être plus sensible à la neurotoxicité des anesthésiques locaux. travaux expérimentaux sur fibre nerveuse de rat rendu diabétique non confirmés cliniquement Dans les neuropathies périphériques acquises inflammatoires ou traumatiques ou héréditaires : Eviter l anesthésie périmédullaire en phase évolutive dégénérative ou régénérative Pas de contre-indication formelle si lésion fixée non évolutive Cas cliniques: niveaux de preuve V!!!

97 BPM et pathologies neurologiques La sclérose en plaques est une atteinte de la myéline du SNC: Eviter l anesthésie périmédullaire en phase évolutive dégénérative ou régénérative Pas de contre-indication formelle à distance des poussées et/ou si lésion fixée non évolutive et/ou patient grabataire. Pas de contre-indication à l analgésie obstétricale Cas cliniques et étude de cohorte : niveaux de preuve V!!!