Ventilation de l obl. G. Lebuffe Clinique d Anesthd Hôpital Huriez CHU de Lille

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1 Ventilation de l obl obèse G. Lebuffe Clinique d Anesthd Anesthésie-Réanimation Hôpital Huriez CHU de Lille

2 population obèse Introduction Prévalence de 15% dans les pays développd veloppés 30,3% des français ais en surpoids et 11,3% d obd obèses 100 à obèses morbides en France recours à la chirurgie chirurgie pour traiter l obl obésité Chirurgie comme option thérapeutique pour les obésit sités s morbides sévèress Chirurgie laparoscopique Enquête INSERM 2001

3 Chirurgie laparoscopique chez l obl obèse Indications : - cholécystectomie cystectomie - gastroplastie +++ ou by-pass gastrique Nombre en constante augmentation : Avantages : 500 anneaux posés s en 1995, en reprise plus rapide du transit et de la déambulationd - douleur moindre - diminution des complications pariétales - séjour hospitalier plus court

4 OBESITE : DEFINITION Excès s de masse grasse entraînant nant des conséquences néfastes pour la santé > 10 % de la population BMI = IMC = Poids (kg) [Taille (m)] 2

5 Il y a "obèse" et "obèse" IMC = P/ T 2 Risque de morbi/mortalité Obésit sité super morbide Obésit sité morbide Surpoids Obésit sité IMC Kg/m

6 Retentissement respiratoire de l obl obésité

7 Retentissement sur la compliance et les résistances pulmonaires Diminution de la compliance de la compliance thoracique dépôts adipeux des muscles de la cage thoracique de la compliance pulmonaire volume sanguin pulmonaire Augmentation des résistances r respiratoires des résistances pulmonaires volume pulmonaire

8 Retentissement sur les volumes pulmonaires Atteinte restrictive pulmonaire VRE Capacité inspiratoire CV CRF Anomalie de relaxation du système respiratoire Relation exponentielle entre CRF et BMI

9 Syndrome d apnd apnée e obstructive du sommeil Fréquence de 40 à 70% Apnées nocturnes > 10 s à un rythme horaire > 5 Facteurs anatomiques section pharyngée Compression externe des VAS Infiltration adipeuse Hypoxémie nocturne Traitement Amaigrissement Ventilation nocturne en pression positive continue

10 Effet de l AG l et de la chirurgie sur la fonction respiratoire de l obl obèse

11 Effet de l AG l sur volume, mécanique m et échange respiratoire chez l obl obèse Pelosi et al. Anesth Analg 1998

12 Mauvaise tolérance à l apnée

13 Retentissement respiratoire de la chirurgie Diminution de la compliance pulmonaire chirurgie abdominale et thoracique Augmentation de la pression intraabdominale poids des viscères pneumopéritoine déplacement céphalique c du diaphragme anomalie de la cinétique du diaphragme

14 Altération des échanges gazeux peropératoires ratoires Obésit sité AG Type de chirurgie Durée e de chirurgie Compression Résorption V/Q Duggan et al. Anesthesiology 2005

15 Atélectasies et obésit sité Eichenberger et al. Anesth Analg 2002

16 Principes de la ventilation chez l obl obèse Préoxyg oxygénation Ventilation peropératoire ratoire VC vs PC Stratégie de prise en charge des hypoxémies Ventilation postopératoire

17 Méticuleuse Méthode Préoxyg oxygénation Conventionnelle à «Vt» > 3 min A la «CV» pendant 30s (4 CV) ou 60s (8CV) Supériorit riorité de la technique «Vt» 3 min Monitorage de la FetO Monitorage de la FetO 2 Objectif FetO 2 >70% FIO 2 entre 0,8 et 1 Intérêt de la CPAP

18 CPAP et préoxyg oxygénation Coussa et al. Anesth Analg 2004

19 CPAP et maîtrise de l hypoxie l en prévenant la formation d atd atélectasies PaO 2 PaO 2 PaCO 2 PaCO 2 avt ind après ind avt ind après ind Contrôle (n=9) 80±7 315± ±3 40±4 PEEP (n=9) 85±8 457±130* 36±3 36±7 Coussa et al. Anesth Analg 2004

20 CPAP et augmentation de la durée e de non hypoxie CPAP à 10 cmh 2 O pendant 5 min puis PC (PI: 14 cm cmh 2 O; FR 10/min; PEP 10 cmh 2 O) Gander et al. Anesth Analg 2005

21 Principes de la ventilation chez l obl obèse Préoxyg oxygénation Ventilation peropératoire ratoire VC vs PC Stratégie de prise en charge des hypoxémies Ventilation postopératoire

22 Ventilation mécaniquem Volume contrôlée V t = ml/kg (poids idéal) FR = c/min I/E = 1/2 Pressions insufflation (pneumopéritoine) V t ( FR) Position proclive Mode Pression contrôlée

23 Mode PC vs VC Objectifs de ventilation: Vt 10ml/kg; I:E= 1:2; PEP = 5 cmh 2 O VC PC % de modification à PC vs VC PaO 2 (mmhg) PaCO 2 (mmhg) EtCO 2 (mmhg) Pmax (mmhg) Compliance (ml/cmh 2 O) 166,6 (61,9) 31,2 (3,3) 26,1 (3,2) 24,4 (4,7) 44,7 (13,1) 173,7 (53,7) 30,7 (2,8) 25,5 (2,8)) 21,3 (4,9) 45,2 (13,6) 2,2 (28,1) -0,8 (6,5) -2,0 (13,3) -13,4 (8,5) -0,1 (8,5) Moyenne (DS) Christidou et al. Eur J Anesthesiol 2005: A228

24 Stratégies de prise en charge des hypoxémies V t? NON (Sprung GI GI et al., Anesth Analg 2003) FiO 2? Peu d effet d mais intérêt pour PtO 2 Proclive? Effet inconstant (Pelosi Pelosi P et al., Anesth Analg 1996 ; Sprung J et al., Anesth Analg 2002) PEP? 10 cm H 2 O (Pelosi Pelosi P et al., Anesthesiology 1999) Manœuvres de recrutement ++

25 Effet de VT et FR sur l oxygl oxygénation et la mécanique respiratoire chez l obl obèse Sprung et al. Anesth Analg 2003

26 Stratégies de prise en charge des hypoxémies V t? NON (Sprung GI GI et al., Anesth Analg 2003) FiO 2? Peu d effet d mais intérêt pour PtO 2 Proclive? Effet inconstant (Pelosi Pelosi P et al., Anesth Analg 1996 ; Sprung J et al., Anesth Analg 2002) PEP? 10 cm H 2 O (Pelosi Pelosi P et al., Anesthesiology 1999) Manœuvres de recrutement ++

27 Hypoxie tissulaire Electrode O 2 placée e en sous cutané PtO 2 (mmhg) Obèse Non obèse MS Cicatrice MS Cicatrice BO (PaO 2 =150 mmhg) BO (PaO BO (PaO 2 =300 mmhg SSPI Postopératoire (J1) mmhg) 36 (30, 55) 47 (39, 75)# 43 (37, 54) 48 (39, 58) 42 (36, 60) 51 (42, 57) 57 (53, 72)* 76 (56, 92)#* 54 (47, 64)* 52 (45, 58) 62 (49, 68)* 52 (43, 62) *: p<0,05, obèse vs non obèse; # PaO vs 300 mmhg Kabon B et al. Anesthesiology 2004

28 Stratégies de prise en charge des hypoxémies V t? NON (Sprung GI GI et al., Anesth Analg 2003) FiO 2? Peu d effet d mais intérêt pour PtO 2 Proclive? Effet inconstant (Pelosi Pelosi P et al., Anesth Analg 1996 ; Sprung J et al., Anesth Analg 2002) PEP? 10 cm H 2 O (Pelosi Pelosi P et al., Anesthesiology 1999) Manœuvres de recrutement ++

29 Stratégies de prise en charge des hypoxémies V t? NON (Sprung GI GI et al., Anesth Analg 2003) FiO 2? Peu d effet d mais intérêt pour PtO 2 Proclive? Effet inconstant (Pelosi Pelosi P et al., Anesth Analg 1996 ; Sprung J et al., Anesth Analg 2002) PEP? 10 cm H 2 O (Pelosi Pelosi P et al., Anesthesiology 1999) Manœuvres de recrutement ++

30 Effet de la PEP sur le recrutement alvéolaire chez l obèse Pelosi et al. Anesthesiology 1999

31 Stratégies de prise en charge des hypoxémies V t? NON (Sprung GI GI et al., Anesth Analg 2003) FiO 2? Peu d effet d mais intérêt pour PtO 2 Proclive? Effet inconstant (Pelosi Pelosi P et al., Anesth Analg 1996 ; Sprung J et al., Anesth Analg 2002) PEP? 10 cm H 2 O (Pelosi Pelosi P et al., Anesthesiology 1999) Manœuvres de recrutement ++

32 Effet du recrutement Ventilation manuelle, pause téléinspiratoire, cmh 2 O, sec (Hedenstierna G et al. Acta Anaesthesiol Scand 1995)

33 Recrutement alvéolaire et PEP dans la chirurgie bariatrique laparoscopique VC: Vt=8ml/kg; FR=8/min; PEP=4 cmh 2 O (n=10) vs VC conventionnelle + recrutement (n=10) Whalen et al. Anesth Analg 2006

34 Principes de la ventilation chez l obl obèse Préoxyg oxygénation Ventilation peropératoire ratoire VC vs PC Stratégie de prise en charge des hypoxémies Ventilation postopératoire

35 Obésit sité et fonction respiratoire postopératoire Obèses 300 Non obèses 2,5 Atélectasie 46 % des obèses Compliance (ml/cmh 2 O) 150 * * * * CRF (L) Patient à risque d hypoxie d postopératoire Risque x 2,3 Présence ou non d un d SAOS Attention curarisation résidueller Attention aux morphiniques Position 1/2 assise Oxygénoth nothérapie, CPAP, BIPAP 0 0 Cpl tot Cpl pul Cpl thx CRF Pelosi, Chest 1996 Keith Rose, Anesthesiology 1994 Eichenberger, Anesth Analg 2002

36 Intérêt de la BIPAP au masque après gastroplastie VNI pendant 2H toutes les 3H vs O 2 au masque Joris et al. Chest 1997

37 CPAP et traitement des hypoxémies postopératoires PaO 2 / FIO 2 <300 mmhg, CPAP CPAP à 7,5 cmh 2 O vs O 2 au masque pour FIO 2 à 0,5 pendant 6H Squadrone et al.. JAMA 2005

38 Conclusions Altération de la fonction respiratoire chez les obèses morbides Aggravation des troubles respiratoires AG Chirurgie Fréquence des hypoxies périopératoiresratoires Techniques de ventilation périopératoireratoire basées sur: Le recrutement alvéolaire La prévention du collapsus alvéolaire