Programme. Wouter Gelade, Expert Service Etudes, Union Nationale des Mutualités Libres

Transcription

1 1 Programme XavierBrenez, Directeur général de l'union Nationale des Mutualités Libres Félix Vanderstricht, Directeur de Louvain Coopération Murielle Lona, Responsable Service Etudes, Union Nationale des Mutualités Libres Wouter Gelade, Expert Service Etudes, Union Nationale des Mutualités Libres Q & R Christian Horemans, Expert Affaires internationales, Union Nationale des Mutualités Libres Se chargera de l'introduction et présentera le cadre du programme MASMUT ainsi que les raisons qui nous ont poussés à réaliser cette étude. Présentera le contexte de la Couverture Santé Universelle et la place des mutualités. Présentera les conclusions et recommandations de l'étude en matière de gestion et utilisation des données de santé dans les mutualités au Bénin et au Togo. Présentera les conclusions et recommandations de l'étude au sujet du défi que les mutuelles doivent relever pour affilier de nouveaux membres et les persuader de rester. Conclusion 2

2 PARTIE 1: CONTEXTE LA COUVERTURE DE SOINS DE SANTÉ FÉLIX VANDERSTRICHT Directeur de Louvain Coopération 3 I.1. LA COUVERTURE DE SOINS DE SANTÉ UNIVERSELLE AU BÉNIN 4

3 I.I. La couverture de soins de santé universelle au Bénin Une offre de soins déficiente : Un système national de référence et contre-référence = une des bases qui devrait assurer l efficience du système de santé. Mais une étude en 2015 révélait que : Le système de référence et de contre-référence n est fonctionnel que dans moins de 30 % des zones sanitaires 60 % = taux de de nocivité des soins prodigués aux usagers des hôpitaux. Causes: l incompétence, la faible motivation ainsi que des comportements inadéquats des prestataires de soins la mauvaise organisation des services le taux important des maladies contractés au cours de l hospitalisation. Dépense totale de santé se limite à 4,6 % du PIB en I.I. La couverture de soins de santé universelle au Bénin Accès financier difficile : Le taux de fréquentation des formations sanitaires: 65 % dans la Région de l Atacora, 49 % dans la Région du Mono, malgré des taux d utilisation par les mutualistes très élevés. Une proportion élevée des paiements directs des ménages couvre 44 % des dépenses totales en santé Quelques soins pour femmes enceintes et enfants de moins de 5 ans sont partiellement gratuits Il existe également des mécanismes pour les indigents. 6

4 I.I. La couverture de soins de santé universelle au Bénin Système d assurance maladie : 9 % bénéficie d'une couverture (les mutualistes = 1,9 %). Un accès universel aux services de santé =un des trois objectifs globaux du Plan national de développement de la santé (PNDS) En 2008: Mise en place le RAMU ou Régime d Assurance Maladie Universelle afin de promouvoir l accessibilité financière aux soins de santé pour l ensemble de la population. En 2011: Création de l Agence Nationale de l Assurance Maladie (ANAM) qui est l organe de pilotage fut lancé en 2011 avec lancement opérationnel en I.I. La couverture de soins de santé universelle au Bénin Système d assurance maladie : La loi sur le RAMU a été votée en décembre 2015 et instituée le 7 mars Mais le nouveau président élu en 2016 a fait abroger la loi et lancé une nouvelle réforme: le projet d Assurance pour le Renforcement du Capital Humain (ARCH): Il vise la reconstruction du système de protection sociale. La couverture des soins de santé en fait partie. La place des mutuelles dans ce système n est pas encore établie. 8

5 I.I. La couverture de soins de santé universelle au Bénin La place des mutuelles : 313 mutuelles de santé en 2012 et 203 mutuelles en 2014 (moins 1/3). Taux de pénétration: entre 6 % et 8 % en 2012, mais forte baisse les années suivantes. Entre 2012 et 2014: le nombre d adhérents est passé de à le nombre de bénéficiaires de à Causes? Le flou politique La création de l ANAM avec affiliation obligatoire pour le secteur formel, et volontaire pour les acteurs de l économie informelle et les agriculteurs 9 I.I. La couverture de soins de santé universelle au Bénin La place des mutuelles : La plateforme de structure d appui est la Concertation des structures d appui des mutuelles sociales (CONSAMUS) Reconnue depuis 2014 et appuyée par le programme MASMUT depuis 2017 La CONSAMUS a pu réaliser des études en vue d alimenter le plaidoyer. fait partie du Comité National de Promotion de la Protection Sociale. Est également membre du réseau multi-acteurs protection sociale incluant les syndicats et organisations de droit de l homme. Depuis 2016 le gouvernement reconnaît également la Fédération Nationale des Mutuelles de santé (FENAMUS), qui regroupe 50 unions de mutuelles communales. 10

6 I.2. LA COUVERTURE DE SOINS DE SANTÉ UNIVERSELLE AU TOGO 11 I.2. La couverture de soins de santé universelle au Togo Une offre de soins déficiente : 1 togolais sur 3 se fait soigner dans une formation sanitaire publique. 42 % des ménages ont accès aux structures de santé. Dépense totale de santé = 8,6 % du PIB (=$41/habitant). Alors que pour couvrir l accès à un paquet de services essentiels, elle devrait de $86/habitant par an. 70 % des médecins, généralistes et spécialistes, publics et privés, travaillaient à Lomé. 12

7 I.2. La couverture de soins de santé universelle au Togo Accès financier difficile : Taux de fréquentation des formations sanitaires : 33 % dans la Région des Savanes 62 % dans la Région Centrale 35 % dans la Région des Plateaux Taux d utilisation par les mutualistes très élevés. Une proportion élevée des paiements directs des ménages couvre 51 % des dépenses totales en santé Quelques soins pour femmes enceintes et enfants de moins de 5 ans sont partiellement gratuits. Il existe un fonds d indigence (1.3 millions ) dans les hôpitaux. 13 I.2. La couverture de soins de santé universelle au Togo Système d assurance maladie : La SCAPE (Stratégie de Croissance Accélérée et de Promotion de l Emploi) prévoit le renforcement de la protection sociale comme l un des axes prioritaires. Comité National de Promotion de la Protection Sociale (CNPPS, depuis 2013) a permis d enclencher le processus d élaboration de la stratégie de financement de la santé (en cours). 14

8 I.2. La couverture de soins de santé universelle au Togo Le corpus constituant le cadre légal du régime d assurance maladie obligatoire qui inclus : La loi N du 18 février 2011 instituant le régime obligatoire d assurance maladie des agents publics et assimilés (emplois formels). Le décret N /PR fixant les statuts de l Institut National d Assurance Maladie (INAM), établissement public chargé de gérer le régime obligatoire d assurance maladie. Le décret N /PR fixant les taux et les modalités de paiement des cotisations par les personnes assujetties. Seuls 7,6 % de la population sont couverts. Il n existe aucune loi ni décret d application reconnaissant les mutuelles de santé comme des opérateurs d assurance maladie. 15 I.2. La couverture de soins de santé universelle au Togo La place des mutuelles : 27 mutuelles de santé avec personnes couvertes. Donc 5 mutuelles appuyées par LC avec membres. Assurance maladie pour les petits risques (au Nord Togo également certains soins hospitaliers). Un Cadre National de Concertation de la Mutualité au Togo (CNCMUT) reconnu, par l Etat togolais en promoteurs et l unique union de mutuelles de santé Appuyée par le programme MASMUT. 16

9 I.2. La couverture de soins de santé universelle au Togo La place des mutuelles : Cette plateforme nationale : a réalisé des études en vue d alimenter le plaidoyer. fait partie du Comité National de Promotion de la Protection Sociale. est également membre du réseau multi-acteurs protection sociale incluant les syndicats et organisations de droit de l homme. s efforce de promouvoir l harmonisation des approches et le renforcement des capacités des Unions et des mutuelles membres pour qu elles se conforment aux règles UEMOA. 17 I.3. LA COUVERTURE DE SOINS DE SANTÉ UNIVERSELLE DANS LA ZONE UEMOA 18

10 I.3. La couverture de soins de santé universelle au UEMOA En juin 2009 : comme les autres états africains dans la région de l Ouest, le Togo et le Bénin ont adopté le règlement de l Union Economique et Monétaire Ouest Africaine (UEMOA) qui porte réglementation de la mutuelle sociale au sein de l UEMOA. 19 I.3. La couverture de soins de santé universelle au UEMOA Règlement d exécution n 07/2009/CM/UEMOA : les modalités et procédures de constitution, d agrément et d immatriculation des mutuelles sociales et de leurs structures faîtières (unions de mutuelles sociales et fédérations). Règlement d exécution n 003/2011/CM/UEMOA : les règles prudentielles sur les risques courts, les mécanismes de garantie et le contrôle du fonctionnement des mutuelles sociales et de leurs structures faîtières. Règlement n 03/2012/CM/UEMOA : Plan Comptable des Mutuelles Sociales (PCMS) au sein de l UEMOA. 20

11 I.3. La couverture de soins de santé universelle au UEMOA L UEMOA a également formulé des recommandations, ayant force de loi. Parmi celles-ci : La nécessité de mettre en place un organe administratif de la mutualité sociale qui soit un établissement public ou une entité de droit public. La nécessité d institutionnaliser un registre national d immatriculation des mutuelles sociales. La nécessité de créer un Fonds National de Garantie. 21 PARTIE 2 : GESTION DES DONNÉES MURIELLE LONA Coordinateur Service Etudes, Union Nationale des Mutualités Libres 22

12 2.1. Vue générale Un constat : le chemin vers la couverture santé universelle est un défi. Les Mutualités Libres et Louvain Coopération souhaitent contribuer à la croissance et professionnalisation des MUSA L étude Bénin-Togo avec 2 grandes questions : Données collectées et gestion plus efficace? Comment les mutuelles peuvent-elles persuader leurs membres de ne pas se désaffilier et de renouveller leur affiliation? Vue générale Méthodologie Analyse de la littérature sur l assurance santé dans les pays en développement Togo et partie statistique : mission à Sokodé, analyse des données collectées par les MUSA, analyse de données individuelles (Access) Bénin et partie enquête sur le terrrain : stage de 6 semaines dans l Atacora, enquêtes auprès de 256 participants, interviews des acteurs de terrain. 24

13 2.1. Vue générale Comment utiliser les résultats dans un cadre plus large visant à articuler les MUSA dans le processus de mise en place de la couverture? Validation des résultats et recommandations avec fixation de priorités Table des matières : Gestion des données Aperçu des données disponibles Liste des bénéficiaires Suivi du paiement des cotisations Suivi des prestations par centre Tableau de bord Outil de gestion : Access Analyse des données disponibles Introduction Profil des membres des mutuelles Prestations remboursées Exploitation des données individuelles Recommandations Gestion et exploitation des données Fonctionnement des mutuelles Collaboration et coordination 26

14 2.2. Pays : Togo et Bénin Contexte mutualiste 28

15 2.3. Analyse des données agrégées: profil des membres Analyse des données agrégées : ménages 30

16 2.3. Analyse des données agrégées : prestations Analyse des données agrégées : prestations 32

17 2.4. Utilisation d un outil de gestion Développement de l outil Access utilisés par 2 MUSA Tchaoudjo et Sotouboua au Togo de janvier à avril 2013 Sotouboua : 736 titulaires et personnes à charge enregistrés prestations (de janvier à avril) 450 cotisations enregistrées Utilisation d un outil de gestion Evaluation par les gérants : bon outil adapté à l activité des MUSA, simple à manipuler, facilite le travail des gérants, fournir à tout moment les états et certains indicateurs clés si on est à jour dans les saisies des données. Points d amélioration : contrôles automatiques, relation automatique entre données sur membres et données de prestations, rôle des mutualités du Nord. 34

18 2.4. Résultats : dépenses élevées et faibles Résultats : explication petits ménages 36

19 2.5. Recommandations : Gestion et exploitation des données Utiliser un seul outil de gestion pour tous les processus de gestion de données dans la mutuelle : Poursuite du développement de l outil, évaluation et automatisme Utiliser l outil de gestion comme moyen de suivi efficace de la situation de la mutuelle : Médecins-conseils et gérants, exemples d analyse Enregistrement détaillé des motifs de consultation Soins curatifs, alignement avec autorités sanitaires Enregistrement spécifique des médicaments Distinction consultations/médicaments, codification [Priorité: Haute] [Priorité: Haute] [Priorité: Haute] [Priorité: Haute] Recommandations : Fonctionnement des mutuelles Attirer une partie plus représentative de la population, y compris les groupes avec de faibles frais de soins de santé Initiative dans une école au Togo inscription de groupes Intensifier les efforts pour attirer des grandes familles Constat : peu de grandes familles affiliées et dépenses moyennes plus faibles exemple : Région Centrale et Région des Plateaux équilibre couple prestations - cotisations [Priorité: Haute] [Priorité: Moyenne] 38

20 2.5. Recommandations : Collaboration et coordination Collaboration à travers des unions de mutuelles Résultats des groupes de travail MASMUT Relation avec les autorités sanitaires Enregistrement et couplage des données Collaboration au niveau international Conférences, ateliers, outils communs et indicateurs comparaisons internationales (OCDE) [Priorité: Haute] [Priorité: Moyenne] [Priorité: Moyenne] 39 PARTIE 3 : RENOUVELLEMENT DE L'AFFILIATION WOUTER GELADE Expert Service Etudes Union Nationale des Mutualités Libres 40 40

21 3.1. Statistiques de renouvellement Les mutuelles ne parviennent pas à faire en sorte que leurs membres renouvellent systématiquement leur affiliation. Il leur est dès lors difficile de se développer. Questions de l'étude : Quels sont les facteurs qui contribuent à de faibles taux de renouvellement? Comment améliorer la fidélité des membres? Méthodologie Analyse de la littérature relative aux affiliations et renouvellements de l'affiliation dans les mutuelles des pays en développement Enquête sur le terrain auprès de trois mutuelles de l'atacora, Bénin : Enquêtes : 256 enquêtes quantitatives réalisées auprès de membres actuels et ex-membres (membres en 2015 mais pas réaffiliés en 2016) Interviews : interviews semi-structurées du personnel des mutuelles, des collaborateurs de Louvain Coopération, du personnel des centres de santé et des autorités sanitaires Réalisée en septembre-octobre 2016 sous la supervision de Marnick Vanlee (stage dans le cadre d'une thèse à la KULeuven) 42

22 3.2. Facteurs Disponibilité des moyens Moment du paiement de la cotisation Services dans les centres de soins Connaissance de la mutuelle Mutuelle en tant que mécanisme de solidarité Confiance en la mutuelle Faire appel à la mutuelle Disponibilité des moyens 44

23 3.2. Moment du paiement de la cotisation Affiliation pour une «année fermée» de janvier à décembre : Dès le paiement de l'affiliation, couverture jusqu'en décembre. Grande proportion d'affiliations à partir de juin seulement Services dans les centres de soins Inquiétude de la part des acteurs au sujet des services délivrés aux mutualistes dans les centres de soins Administration supplémentaire pour le personnel Les mutuelles compliquent la «vente illicite» par le personnel soignant Membres et ex-membres sont globalement très satisfaits des services dans les centres 46

24 3.2. Connaissance de la mutuelle Les membres ont une connaissance très limitée de la couverture : 2 sur 3 disent ne pas savoir ce que contient leur couverture Les personnes avec de mauvaises connaissances renouvellent moins souvent leur affiliation. Assez bonne connaissance de la cotisation Mutuelle en tant que mécanisme de solidarité La mutuelle est-elle considérée comme un mécanisme de solidarité? Couvrir ses propres risques est la première raison d'affiliation Mais la solidarité est importante o N'attendre aucun remboursement lorsqu'il n'y a pas d'intervention o La cotisation doit être indépendante du risque de maladie Complément utile aux mécanismes de solidarité (informels) existants 48

25 3.2. Confiance en la mutuelle Grande confiance accordée aux mutuelles Mais : relation entre confiance et renouvellement. La confiance peut vite disparaître (p. ex. Cobly) La stabilité financière est cruciale pour garder la confiance Faire appel à la mutuelle Les mutuelles attirent les personnes aux frais médicaux plus élevés Cela s'applique-t-il aussi aux renouvellements? Les membres se réaffilient-ils lorsqu'ils s'attendent à avoir plus de frais médicaux? 50

26 3.2. Aperçu Recommandations Aligner davantage la période de collecte au moment où les membres ont des revenus: La période de collecte ne correspond pas vraiment au moment où les moyens sont disponibles. Solution à mettre en pratique : déplacer la période d'affiliation à avril-mars par exemple (au lieu de janvier-décembre). [Priorité: Haute] 52

27 3.3. Recommandations S'assurer qu'aucune cotisation supplémentaire ne soit réclamée en cours d'année. Les mutuelles ne peuvent pas toujours respecter leurs promesses en raison de problèmes financiers. Solutions (partielles): Diminution structurelle du taux de sinistralité, Création de réserves (dans les mutuelles ou à l'union). [Priorité: Haute] Recommandations Mieux informer les membres de la couverture de la mutuelle : Il est crucial que les membres soient bien informés pour utiliser leur couverture de manière optimale. Canaux d'information supplémentaires en plus de l'assemblée Générale et des animateurs. [Priorité: Haute] 54

28 3.3. Recommandations Prévoir un rôle plus important pour les cellules mutualistes de base lors de la collecte des cotisations et la promotion de la mutuelle. Une plus grande attention accordée au rôle des femmes dans la décision de renouvellement. [Priorité: Moyenne] Recourir davantage aux cotisations partielles. [Priorité: Moyenne] [Priorité: Faible] Recommandations Une collaboration renforcée entre les mutuelles et les centres de soins. [Priorité: Moyenne] Prévoir une couverture pour les «gros risques». [Priorité: Moyenne] 56

29 3.4. Conclusions Pistes pour l amélioration de la gestion de données et de la fidélisation Besoin de temps pour se développer : analogie avec les mutualités belges Renforcer le rôle des mutuelles dans la couverture santé universelle Pour les partenaires au Nord, s impliquer dans le soutien des mutuelles africaines 57 Questions?

30 59