SFAR 19 septembre 2012

Transcription

1 SFAR 19 septembre 2012

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3 CT Perfusion : principe Permet l étude de l apport sanguin nécessaire au bon fonctionnement du parenchyme cérébral = évalue la perfusion cérébrale Acquisition dynamique de coupes tomodensitométriques cérébrales durant l injection intra veineuse de produit de contraste iodé Logiciel d analyse d images => obtention d informations fonctionnelles quantitatives de paramètres de perfusion cérébrale ( modèle mathématique )

4 CT Perfusion exploration précoce des pathologies ischémiques AVC Vasospasme/HSA Pathologie tumorale

5 Principe général Courbe de réhaussement tissulaire : UH en fonction du temps Dépend du CBV, CBF, MTT, (TTP), de la permeabilité vasculaire (BHE), de la fonction d entrée artérielle Paramètres reliés entre eux par différentes équations Modelisation de la cinétique selon un modèle mathématique

6 CT perfusion : principe Analyse du premier passage d un bolus de produit de contraste intra vasculaire non diffusible: iode Information sur les paramètres hémodynamiques cérébraux Lecture facile grâce à des cartographie qualitatives couleur Analyse quantitative

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8 Paramètres de perfusion cérébrale MTT TTP TTM ( sec ) Temps de Transit Moyen Intervalle de temps moyen nécessaire au bolus pour traverser le réseau capillaire cérébral TTP Time To Peak ( sec ) Temps jusqu au pic de réhaussement maximal Dépendant l hémodynamique générale de

9 Paramètres de perfusion cérébrale CBV CBF Débit Sanguin Cérébral ml/100g/min = pente de la courbe Volume Sanguin cérébral ml/100 g Fraction de parenchyme cérébral occupé par les vaisseaux sanguins = aire sous la courbe

10 4 paramètres de perfusion cérébrale

11 CT perfusion Acquisition, protocole Coupes de repérage avant injection* Acquisition dynamique en mode ciné 90 KV, 120 mas 8 coupes jointives de 5 mm Hauteur d exploration 4cm Durée 60 à 70 sec 1 image/2sec Injection en bolus IV 50 ml à 5 cc/sec Post traitement logiciel Brain Perfusion

12 CT perfusion : paramètres d acquisition

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15 Post traitement Les images natives sont transférées vers une console dédiée et traitées avec un logiciel Brain Perfusion

16 Recalage et filtre des images Vériifcation du masque Axe de symétrie Visualisation des vaisseaux Définition de la fonction d entrée artérielle Définition de la fonction de sortie veineuse

17 Recalage et filtre des images Vérification du masque Axe de symétrie Visualisation des vaisseaux Définition de la fonction d entrée artérielle Définition de la fonction de sortie veineuse

18 Recalage et filtre des images Vérification du masque Axe de symétrie Visualisation des vaisseaux Définition de la fonction d entrée artérielle Définition de la fonction de sortie veineuse

19 Recalage et filtre des images Vérification du masque Axe de symétrie Visualisation des vaisseaux Définition de la fonction d entrée artérielle Définition de la fonction de sortie veineuse

20 Recalage et filtre des images Vérification du masque Axe de symétrie Visualisation des vaisseaux Définition de la fonction d entrée artérielle Définition de la fonction de sortie veineuse

21 Recalage et filtre des images Vérification du masque Axe de symétrie Visualisation des vaisseaux Définition de la fonction d entrée artérielle Définition de la fonction de sortie veineuse

22 Post traitement Fonction entrée/sortie Critères de réussite : Courbe artérielle précède la courbe veineuse Densité de la veine>densité de l artère Retour à la ligne de base

23 Post traitement Exemple de courbes non valides

24 Post traitement Analyse qualitative visuelle CBV CBF MTT TTP cartes paramétriques en couleur

25 Analyse quantitative : ROI VSC DSC TTM TTP ACA ACM ACP TJA TJP

26 CT Perfusion Valeurs normales CBV 5 à 6 ml/100 g S Grise 2 à 3 ml/100 g S Blanche CBF MTT TTP Moyenne>40 ml/100g/min 80 ml/100g/min S Grise 20 ml/100g/min S Blanche varie en fonction de l activité régionale et de l âge 4 à 5 sec varie en fonction de l hémodynamique

27 Intérêt de la TDM de perfusion et applications cliniques Pathologie vasculaire AVC Vasospasme post HSA Ischémie chronique (sténose) Dissection Pathologie tumorale Pathologie traumatique

28 Ischémie cérébrale aigue DSC > 40 ml/100g/min en moyenne 20 ml/100g/min < Oligémie < 40 ml/100g/min 10 ml/100g/min < Pénombre < 20 ml/100g/min tissu hypo perfusé à risque de nécrose atteinte réversible Nécrose < 10 ml/100g/min MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRIS/BLANC

29 TDM de perfusion et AVC Obstacle sur une artère ( occlusion/sténose/spame ) 1/ Allongement des paramètres temporels MTT/ TTP AUTOREGULATION

30 Chute du CBF VASODILATATION Autorégulation suffisante Donc CBV préservé ou augmenté Et CBF modérément abaissé = PENOMBRE Autorégulation insuffisante Donc CBV effondré Et CBF effondré = NECROSE

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32 2 paramètres de perfusion pour définir la pénombre Augmentation de 145% du MTT par rapport au tissu sain controlatéral ( ou valeur absolue de 7 sec. ) = prédictif de taille finale de l infarctus en l absence de recanalisation CBV < 2ml/100g = zone infarcie en diffusion Wintermark M, Flanders AE, Velthuis B, Meuli R, van Leeuwen M, Goldsher D, et al. Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra: receiver operating characteristic curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke. Stroke 2006;37(4):979-85

33 MISMATCH Radiologique VSC<2ml/100g TTM>145% ou >7sec Wintermark M, et al. Stroke 2006;37(4):

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35 Autres paramètres Temps de retard relatif > 2 sec + DSC < 40% controlatéral = tissu à risque d infarctus

36 Nécrose nécrose CBF CBV normal nécrose Courbe plate, effondrée, retardée CBV CBF, MTT TTP

37 Ischémie sans pénombre CBV CBF MTT TTP Patiente 40 ans Déficit gauche - H 4h Pace-maker (BAVIII) normal nécrose

38 Ischémie sans pénombre

39 nécrose CBF CBV Pénombre pénombre CBF CBV Courbe : décalée à droite ( TTP ) élargie ( MTT ) Aire sous la courbe CBV pénombre normal nécrose

40 Ischémie et pénombre CBV CBF Patient 23 ans Déficit droit - H 2h30 MTT TTP pénombre normal nécrose

41 CBV CBF MTT TTP Patiente 42 ans thrombolyse - H 3h normal pénombre pénombre nécrose

42 Ischémie et pénombre

43 Ischémie et pénombre : dissection VSC DSC Patiente 36 ans hémiparesthésie droite, aphasie, fluctuantes, céphalées. Imagerie N. TTM TTP ACA TJA ACM TJP ACP

44 HSA 46 % de troubles cognitifs Vasospasme = 46 % des patients Ischémie cérébrale retardée ( ICR ou DCI ) induite par le vasospasme J4 J 12 Déficits neurologiques d installation insidieuse, clinique frustre Importance des examens complémentaires

45 Relation entre la sévérité du vasospasme et la survenue de DCI? 50% des vasospasmes sévères => DCI 2/3 des DCI vasospame sévère ( > 50% ) Intérêt du scanner de perfusion

46 AJNR Am J Neuroradiol Jan;27(1): Vasospasm after subarachnoid hemorrhage: utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and management. Wintermark M, Ko NU, Smith WS, Liu S, Higashida RT, Dillon WP. Source Department of Radiology, Neuroradiology Section, University of California, San Francisco, San Francisco, CA 94143, USA.

47 65 patients CT perfusion/angiographie J7 Augmentation du MTT > 146 % / région de référence saine = Meilleur facteur prédictif de vasospasme en TDM de Perfusion Permet de poser l indication d artériographie à visée thérapeutique

48 VSC DSC Patient 48 ans GCS 13 Fisher 4 TTM TTP

49 Vasospasme J10 Patiente 46 ans - GCS 15 - Fisher 4 Après vasodilatateur IA VSC DSC VSC DSC TTM TTP TTM TTP

50 Mais aussi Pathologie tumorale CBV Cartographies couleur Etude du CBV = néoangiogénèse

51 Pathologie tumorale Analyse des courbes Tumeur (CBV max) tumeur normal - néo-angiogenèse = augmentation du pic de la courbe (d autant + élevé que la tumeur est hypervasculaire) - perméabilité vasculaire (rupture de la BHE) = aspect en plateau de la courbe après le pic, sans retour à la ligne de base

52 Femme 35 ans Hémiplégie gauche brutale Terrain vasculaire, obesité, tabac Contraception orale ATCD -mélanome mbre sup en rémission -carcinome renal à cellules claires découvert lors du suivi de mélanome AVC? Thrombophlébite? Métastase?

53 Pathologie tumorale VSC 3 semaines plus tard Trouble perméabilité ++

54 Les limites du scanner de perfusion Champs d exploration limité à 4 cm Pas d indication en fosse cérébrale postérieure Post traitement

55 Faux négatifs

56 Faux positifs

57 Conclusion Avantages Inconvénients IRM nécrose en diffusion tronc cérébral infarctus lacunaires bleeds en T2* dater les lésions disponibilité durée ++ données semi-quantitatives contre-indications TDM facilité d accès urgence ++ rapidité données quantitatives hémorragie (tumeur) angioscanner TSA champ d exploration irradiation injection iodée plus compliqué??