Stent et multivaisseaux : mélanger stent nu et stent actif

Transcription

1 Stent et multivaisseaux : mélanger stent nu et stent actif A propos d un cas Dr Thibault LHERMUSIER Hôpital Rangueil Pôle cardiovasculaire et métabolique

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3 Mme P. 86 ans prise en charge à son domicile par le SMUR pour SCA ST+ antérieur à H7 Facteurs de risque Dyslipidémie HTA ATCD PTH droite Prise en charge préhospitalière Aspirine 250 mgivd Ticagrelor 180 mg Morphine 10 mg HNF 60 UI/kg Arrivée du SMUR : fond douloureux persistant et sus décalage présent avec onde Q constituée. => Transfert immédiat en salle de cathétérisme sans passer par l USIC. Pôle Cardiovasculaire et Métabolique

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5 => Angioplastie primaire

6 BMS 3 x 15 mm

7 Pourquoi choisir un BMS en phase aigue? Contexte de l Urgence nocturne / patiente sous morphine donc ininterrogerable (pas accés aux ATCD, à une éventuelle chirurgie programmée) : observance de la DAP? Tolérance de la DAP? Pas d accés au bilan bio (Hgb). Pas d indication LPPR sur la culprit lesion. Recommandations de l ESC STEMI

8 Dans les suites NFSplaq : normale DFG : 79 ml/mn Bon état général et cognitif. Autonomie préservée. FEVG = 40 % Pic de troponine à 219 ng/ml (N<0.04 ng/ml) Voudrait faire une rééducation cardiaque dans 3 semaines

9 Reprise à J 3 pour reévaluation et revascularisation des lésions Cx et CD Coronaire droite BMS 3x15 mm

10 circonflexe DES 2.75 x 33 mm

11 Stent et multivaisseaux : mélanger stent nu et stent actif ( vs revascularisation exclusive par des stents actifs )

12 Y a t-il un bénéfice des stents actifs (vs stent nu)? - en cas de lésion et/ou de patient à risque de resténose Oui sur le risque de revascularisation => indication LLPR. - en cas de lésion ou de patient à bas risque de resténose Oui sur le risque de resténose / revascularisation mais très faible HORIZON-AMI Etude randomisée > 3000 patients SCA ST+ en ATC I Randomisation BMS vs PES Angiographie à 13 mois TLR Resténose angiographique Stone et al, JACC 2010

13 Y a t-il un risque des stents actifs (vs stent nu)? 1 Le risque hémorragique : NON La durée plus longue de la double AA n est pas le problème dans ce cas précis. (SCA, mélange stents nu et stent actif => 12 mois). Si la durée recommandée reste théoriquement de 1 an, les preuves s accumulent pour une durée plus courte sans surrisque de thrombose de stent après implantation de DES de dernière génération.

14 Y a t-il un risque des stents actifs (vs stent nu)? 2 La thrombose de stent : Est-elle plus fréquente avec les stents actifs (vs BMS)? Peut-être avec les stent actifs de 1 ère génération. Non avec les stents actifs de dernière génération. Spontanément : non En cas d arrêt prématuré de la DAP dans les 3 premiers mois :?

15 Statégie DES systématique chez le multitronculaire Bénéfice présent mais faible en dehors des lésions à haut risque de resténose Risque mineur voire nul

16 MACE Les études peuvent elles répondre? Pas d étude randomisée Quelques études rétrospectives p NS Comparaison d une statégie d utilisation sélective (sur les lésions à risque de resténose) vs exclusive (systématique) des stents actifs chez les multitronculaires. Sélective revascularisation p NS Exclusive TLR Etude monocentrique Rétrospective Non randomisé p NS Bertrand, Faurie et al. J INVASIVE CARDIOL 2008

17 L aspect économique A propos d une étude coût efficacité venue des USA. basée sur > 1.5 millions de procédure utilisant des stents nus et actifs Grande hétérogénéité parmi les praticiens Etude non transposable Taux de pénétration des stents actif +++ Prix des stents différent NB : le taux de pénétration des stents actifs chez les patients à faible risque de resténose ( = proche de nos indications hors LPPR) est de 73 % dans cette étude. Economie annuelle de près de 205 milions de $ / an si seulement la moitié des patients à faible risque de resténose était revacularisé par des BMS. Amin AP et al, Archives of Internal Medicine, 2012

18 En France : La pression des autorités de Santé

19 Conclusion

20 Merci de votre attention