CONF D4 GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE SUJETS

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1 GOBILLOT Sophie CONF D4 GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE SUJETS DOSSIER n 1 Mme O., 40 ans, camerounaise, vient vous voir en consultation car elle pense être enceinte. Elle a fait un test urinaire il y a 10 jours qui s est révélé positif. Elle a n a pas eu ses règles depuis 7 semaines, mais n a pas de cycles réguliers, ce qu elle relie au fait qu elle allaite encore son premier qui a juste un an. Sa première grossesse s était déroulée sans aucun suivi, au Cameroun, elle avait été césarisée à 32SA en urgence mais elle ne sait pas dire pourquoi et ne possède pas de compte-rendu opératoire. Elle se souvient juste que la fin de sa grossesse avait été marquée par des céphalées permanentes et des mouches devant les yeux et qu on lui prenait tout le temps la tension. Son bébé ne lui paraissait pas très gros à côté des autres du même âge, mais n avait pas été pesé. Elle ne présente pas d autre antécédent particulier et ne fume pas. La dernière fois qu elle s est pesée, elle faisait 80kg pour 1,65m. 1. Quels risques fœtaux et obstétricaux présente cette patiente pour cette grossesse? Justifiez. 2. Vous prescrivez une échographie de datation. Dans quels buts? 3. Le dépistage du diabète est il justifié chez cette patiente? Quels sont les facteurs de risque rendant nécessaire le dépistage du diabète gestationnel? 4. Quelle stratégie de dépistage du diabète gestationnel proposerez- vous à Mme O.? Quels sont les seuils pathologiques? Mme O. revient vous voir en consultation à 28 SA. Elle suit son régime de façon assez irrégulière mais n a pris que 2 kg depuis la dernière fois que vous l avez vue. Sa tension artérielle est à 125/80. Son col est long, postérieur et ouvert à l orifice externe à 1 doigt. Sa hauteur utérine est mesurée à 31cm. L échographie de 22 SA était normale. 5. Qu en pensez-vous? Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Alors qu une césarienne prophylactique était prévue, la patiente est amenée par les pompiers à 37 SA + 6 jours. Lors de son arrivée, la sage-femme d accueil retrouve un col à 9cm de dilatation avec une présentation céphalique en OIGA qui plonge à la contraction. Les sagesfemmes ont à peine le temps d installer la Mme O. en salle d accouchement que Lidia, enfant de sexe féminin de 4010 grammes, nait. Vous êtes appelé une heure après la délivrance pour des saignements mesurés à 600mL dans la poche de recueil. Vous palpez un utérus mou qui dépasse l ombilic. La tension est à 115/86 avec un pouls à 96bpm. 6. Quel est votre diagnostic? Justifiez. 7. Quelle prise en charge doit immédiatement être réalisée à ce stade?

2 Votre prise en charge est efficace et permet la disparition des saignements et Mme O., après une surveillance rigoureuse peut finalement regagner sa chambre avec Lidia dans les bras. Si les mesures que vous avez prises n avaient pas suffi, d autres mesures auraient pu être appliquées. 8. Citez-les.

3 9. DOSSIER n 2 Vous recevez ce jour en consultation de PMA M. et Mme I. pour un problème d infertilité primaire de couple. Alors qu ils ont arrêté tout moyen de contraception depuis 2 ans et ont des rapports réguliers, Mme I. ne tombe pas enceinte. Mme I. a par ailleurs fait toutes ses sérologies de grossesse, sans particularité. Elle est positive pour la toxoplasmose et la rubéole. Elle est de groupe sanguin A-. L interrogatoire de M. et Mme I. ne rapporte rien de particulier hormis un antécédent d IST à Chlamydiae trachomatis pour Mme I. et une cryptorchidie opérée dans l enfance pour M. I. L examen clinique est normal. 1. Quel bilan para-clinique de première intention réalisez-vous? Finalement, M. et Mme I. décident de faire une pause par rapport à leurs parcours en PMA. Vous les revoyez un an plus tard, Mme I. est tombée enceinte spontanément. La date de ses dernières règles remonte à 8 SA. Elle consulte, affolée, car elle a des traces de sang noir sur sa protection depuis le matin même, sans douleurs pelviennes associées. 2. Quels diagnostics évoquez-vous? 3. Vous pensez à la prévention de l allo-immunisation anti D chez cette patiente Rhésus négatif. Quel est le mécanisme permettant la prévention de cette alloimmunisation? Il s agissait en réalité d un décollement du pôle inférieur de l œuf qui rentre dans l ordre sans intervention de votre part. La grossesse se poursuit sans encombre. A 28 SA, la sage femme libérale qui suit Mme F. vous envoie la patiente en consultation aux urgences car elle est inquiète par rapport au monitoring. 4. Analysez-le. Quel diagnostic suspectez-vous? Quel est l élément manquant pour avoir le tableau clinique complet?

4 5. Quelle est votre prise en charge? Grâce à votre prise en charge appropriée, la grossesse se poursuit sans encombre. Les biométries fœtales sont conformes à l échographie de 32 SA. La patiente revient vous voir pour sa consultation du 9eme mois. Elle vous demande des explications sur l accouchement. 6. Quelles sont les différentes phases de l accouchement eutocique?

5 DOSSIER n 3 Mme T., 28 ans, G1P0, consulte ce lundi 16 septembre, dans le cabinet de gynécologie où vous faites des remplacements, pour une première consultation de grossesse. Ses dernières règles remontent au 9 juillet, avec des cycles réguliers. Elle avait arrêté sa contraception par préservatifs 2 mois auparavant ; elle ne prenait pas de contraception orale. Elle avait fait un test urinaire de grossesse qui s était révélé positif vers la mi-août. Elle présente depuis 2 semaines des nausées avec quelques vomissements matinaux. Elle n a pas encore consulté de médecin pour ce début de grossesse. Cette patiente ne présente pas d antécédent hormis une appendicectomie pendant son adolescence. Elle fume 10 cigarettes par jour. 1. Quels seront les objectifs de cette première consultation? 2. Elle vous appelle car elle ne comprend pas les résultats de ses examens. Expliquez lui ses résultats et les conséquences qui en découlent. Sérologie toxoplasmose : index des IgM à 0.25 (négatif si < 0,80), dosage des IgG à 0,82 UI/mL (négatif si < 1,0 UI/mL) Sérologie rubéole : dosage des IgG à 3107 UI/mL (à 3461 UI/mL le 26 juin) La poursuite de la grossesse se déroule sans anomalie. Vous revoyez la patiente aux urgences obstétricales du CHU de Grenoble où vous continuez votre formation à 30 SA pour des œdèmes des membres inférieurs évoluant depuis quelques jours. Sa tension artérielle au Dynamap est autour de 150/90 et la BU retrouve une albuminurie à 3 croix. En dehors de ses jambes gonflées qu elle trouve fort disgracieuses, elle ne se plaint de rien. 3. Quel est votre diagnostic? Quelle en est la physiopathologie? 4. Quel bilan paraclinique réalisez-vous en consultation? Vous décidez d hospitaliser la patiente dans l unité de Grossesse à Haut Risque pour prise en charge et corticothérapie. Au cours de l hospitalisation, son état clinique ne s améliore pas. Au contraire, la tension artérielle monte à 160/100, malgré le traitement par Loxen, avec une protéinurie à 5g/24h. La patiente se plaint de céphalées permanentes. Elle a pris 5kg en 3 jours. Un soir alors que vous êtes en garde, vous êtes appelé en urgence par la sage-femme du service. Elle avait mis la patiente sous tracé comme tous les soirs et a été alertée par une soudaine bradycardie fœtale à 80bpm. En entrant dans la chambre, Mme T était toute pâle et pliée en deux du fait d une douleur abdominale brutale. 5. Quel est votre diagnostic? 6. Quelle est votre prise en charge? Grâce à votre prise en charge rapide et à celle de l équipe pédiatrique, l histoire termine bien. Après 2 mois en néonat, le petit T. rentre à la maison avec sa mère. Avant de rentrer chez elle, Mme T. vous demande si elle peut avoir d autres enfants. 7. Que lui répondez-vous?

6 DOSSIER n 4 : ECN 2013 Dossier 6