Recension des écrits portant sur la planification du congé de personnes âgées à partir de l urgence

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1 Recension des écrits portant sur la planification du congé de personnes âgées à partir de l urgence Mélanie Shang Courtière de connaissances Secteur gestion des connaissances Juin 2012

2 Document réalisé par : Mélanie Shang, M. Sc. Courtière de connaissances Citation suggérée : Shang, Mélanie. Recension des écrits portant sur la planification du congé de personnes âgées à partir de l urgence. Longueuil : Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, juin 2012, 12 p. Ce document est disponible en version électronique sur le portail extranet de l Agence, onglet Performance et innovation, sous Gestion des connaissances/produits de courtage. Il a été produit à titre d information générale. Les opinions exprimées dans ce document n engagent que ses auteurs, et non l Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie. Ce document peut être reproduit ou téléchargé pour une utilisation personnelle ou publique à des fins non commerciales, à condition d'en mentionner la source. 2

3 Messages clés : 1. L approche interdisciplinaire demeure à privilégier, pour tirer profit des différentes expertises professionnelles disponibles. 2. La formation continue au personnel favorise l implication de chacun. 3. Une attention particulière doit être portée à la communication entre l hôpital et la première ligne afin de promouvoir la continuité des soins et le suivi de l usager. 4. Le «Quick response program», un programme de réponse rapide à domicile, s avère une avenue intéressante qui démontre des tendances telles qu un accroissement de la satisfaction de la clientèle ainsi qu une diminution du taux de réadmission hospitalière. 5. La planification du congé doit débuter dès que possible, lors du séjour de l usager à l urgence. 6. Le ciblage d aînés à risque, généralement dépistés selon l âge ou à partir de critères établis par des outils de repérage validés, permet de se concentrer sur les plus vulnérables et d anticiper leurs besoins. 7. Le fait d accorder une importance particulière à l enseignement à l usager et sa famille est une stratégie gagnante. MISE EN CONTEXTE La présente recension s inscrivait initialement dans un processus de réflexion du groupe de travail Trajectoire optimale intégrée en gériatrie à l urgence, qui découlait du réseau clinico-administratif (RCA) Personnes âgées et du RCA Santé physique. Lors de travaux antérieurs de ce groupe, la planification du congé avait été identifiée comme pratique exemplaire à l urgence. 1 Il avait donc été jugé pertinent de recenser les écrits scientifiques à ce sujet afin d en dégager les données probantes. Pour des raisons pragmatiques, le groupe de travail avait décidé de traiter la planification du congé de personnes âgées à partir de l urgence de façon distincte de la planification du congé de personnes âgées à partir des unités de soins. À la suite de la dissolution de ce groupe de travail, plusieurs établissements ont continué à démontrer un intérêt pour le sujet, dans le cadre de l Approche adaptée à la personne âgée (AAPA) en milieu hospitalier. Le document débute par la présentation de quelques généralités, avant de s attarder à l impact de la problématique et de tenter de déterminer la clientèle à viser, les intervenants à impliquer et la meilleure façon de planifier le congé. Le «Quick response program», un modèle novateur, est brièvement exposé. Un tableau vise ensuite à regrouper les conclusions majeures des études scientifiques portant sur la planification du congé. 3

4 QUELQUES GÉNÉRALITÉS La majeure partie de la littérature récente porte sur la planification du congé de personnes âgées à partir d une unité de soins, ou encore de la planification du congé de clientèles de tous âges à partir de l urgence, plutôt que sur l efficacité d interventions cliniques liées à la planification du congé de personnes âgées à l urgence. 2 Or, les personnes âgées forment un groupe possédant certaines caractéristiques et besoins particuliers. De même, l urgence est un milieu très distinct des unités de soins. Malgré tout, la faisabilité et le potentiel d impact significatif de divers programmes d interventions liés à la planification du congé de personnes âgées à partir de l urgence se démontrent à travers plusieurs études descriptives. La continuité des soins, l approche globale et l intégration de services semblent essentielles. En effet, les soins épisodiques et centrés sur la maladie, fréquemment associés à l urgence, ne peuvent répondre aux besoins complexes des personnes âgées. 2 Les trois moments-clés comportant le meilleur potentiel d intervention à l urgence sont le triage, l évaluation clinique et le congé. 3 Le congé est probablement le moment où l approche gériatrique peut avoir le plus d impact, vu les conséquences qui y sont associées. En effet, le déclin fonctionnel, la diminution de la qualité de vie, la mortalité ainsi que l utilisation accrue de services de santé suivent fréquemment le congé à domicile à partir de l urgence. Les écrits rapportent également de nombreux besoins non comblés liés aux soins administrés aux personnes âgées, suite au congé. 4 L IMPACT D UNE PLANIFICATION DU CONGÉ Les interventions d évaluation et de référence d usagers gériatriques sont des interventions complexes, souvent difficiles à isoler l une de l autre et à tester par des essais randomisés contrôlés. Les diverses interventions gériatriques employées à l urgence semblent tout de même avoir un impact positif quant à la fonction physique des usagers et la diminution de l utilisation subséquente de services suite au congé. 5 Malgré le fait que la plupart des études ne réussissent pas à associer de résultats statistiquement significatifs à des interventions spécifiques, une combinaison d interventions s avère plus efficace pour la planification du congé que des interventions isolées. 6 Diverses raisons liées à la santé des sujets ou à la méthodologie des études rendent la comparaison d interventions entre elles difficiles et expliquent tous le manque de résultats unanimes quant aux interventions 3 : o Certaines personnes âgées pourraient afficher un déclin irréversible quant à leur statut fonctionnel ou leur état de santé avant même leur consultation à l urgence. De plus, l observance des usagers par rapport aux recommandations émises par les professionnels de la santé demeure variable. 7 o Il existe un nombre peu élevé d essais randomisés contrôlés sur le sujet, dans le contexte de l urgence, et une grande variabilité de types d interventions et de méthodologies. Puisque les usagers de la plupart des études résidaient à domicile, on ne peut extrapoler les conclusions au segment de la population vivant dans d autres lieux, par exemple en centres d hébergement. 4

5 QUI VISER EN PRIORITÉ PAR UNE PLANIFICATION DU CONGÉ? Le fait de cibler les usagers considérés «à risque élevé» constitue une stratégie offrant de meilleurs résultats cliniques qu en l absence d une telle démarche. 4,8-10 Ce qui constitue la définition de risque élevé reste cependant à préciser. À leur congé, les usagers plus âgés sont exposés à des séquelles néfastes, particulièrement dans les premiers trois à six mois suivant leur passage à l urgence. 2,11 Les facteurs permettant de prédire le risque de ces séquelles incluent le fait de vivre seul et le manque de soutien social, parmi tant d autres. Or, ces facteurs sont souvent mal identifiés, documentés ou abordés à l urgence. 2 La prédiction d effets délétères se base généralement sur : L âge des usagers : le critère minimal d inclusion aux études est généralement de 65 ans, bien que les moyennes d âge observées se rapprochent souvent de 75 ans et plus. Le score d outils de repérage validés, regroupant différents facteurs de risque. Par exemple, le «Identification of Seniors at Risk» (ISAR) évalue le besoin d aide, les hospitalisations récentes, la vision, la mémoire et la médication de l usager à l aide de six questions fermées. La combinaison des deux composantes précédentes. 9 Le diagnostic au congé de l urgence : plusieurs conséquences nocives peuvent y être associées, notamment lorsqu on parle de maladies chroniques. 12 Il est à noter qu une recension portant spécifiquement sur le repérage avait déjà été produite dans le cadre des travaux antérieurs du groupe de travail Trajectoire optimale intégrée en gériatrie à l urgence. 13 QUI IMPLIQUER DANS LA PLANIFICATION DU CONGÉ? Le fait de nommer un responsable de la planification du congé, une infirmière de liaison par exemple, évite la fragmentation de l information. 8,14 Une bonne connaissance des services de première ligne disponibles, ainsi que l intégration de ce professionnel au sein de l équipe de soins revêtent une importance majeure. 8,15,16 Les soins aux personnes âgées doivent cependant relever de toute l équipe soignante, afin que la responsabilité n incombe pas à un seul individu. 14,17,18 Les approches interdisciplinaires et les évaluations fonctionnelles sont en effet de grand apport dans les services d urgence; 19,20 le fait d avoir recours à l expertise spécifique de différentes disciplines contribue à une approche plus holiste de la planification du congé. 14,15,17,21 Enfin, la diffusion de l expertise et du savoir gériatrique est essentielle au continuum de soins. 22 5

6 QUAND ET COMMENT PLANIFIER LE CONGÉ? La planification du congé devrait débuter dès l évaluation initiale de l usager. 18,19,22,23 Le repérage précoce peut être une façon d en faciliter le processus. 24 Évaluation gériatrique multidimensionnelle (EGM) L EGM («comprehensive geriatric assessment»), interdisciplinaire, se veut une évaluation complète englobant l état médical, physique, social et psychologique de l usager. Cette évaluation se fait pour les cas plus complexes, permettant ainsi de donner lieu à un plan intégré de traitement et de suivi à long terme, et ainsi à une prise en charge globale de la personne âgée. 9 Vu le temps et les efforts requis, une équipe distincte semble nécessaire pour répondre à ces fonctions. 25 Les fonctions spécifiques de l infirmière gériatrique, ainsi que les divers modèles d équipes de consultation gériatrique multidisciplinaires avaient été abordés au préalable au sein du groupe de travail Trajectoire optimale intégrée en gériatrie à l urgence. 26,27 Une évaluation systématique sur les plans physique, mental et social permet de mieux anticiper l impact de la raison initiale de consultation, nommée par l usager, sur le statut global de ce dernier. 17,28 L importance d une évaluation adéquate est d autant plus grande que le congé prématuré, ou celui vers un environnement qui ne peut répondre aux besoins de l usager, peut engendrer une réadmission hospitalière. 23 L anticipation et l identification de problèmes chez les usagers permettent ainsi d éviter des retours éventuels à l urgence. Cependant, il est possible que l évaluation gériatrique multidimensionnelle révèle certains besoins et complications potentielles qui, au contraire, accroîtraient l utilisation de certains services. 24 Il est gagnant d identifier les personnes à risque lors du passage à l urgence et d amorcer les interventions urgentes, pour ensuite déplacer la majeure partie des interventions au domicile de l usager. 4 La mise en place de mécanismes pour assurer l évaluation adéquate des usagers par le personnel plus novice est une stratégie permettant le transfert de l expertise. 25 Communication efficace Les soins nécessaires à la suite du congé des usagers sont souvent inadéquatement évalués par les professionnels de la santé. 11 Il existe notamment un manque de communication fréquent entre l hôpital et les services de première ligne. 16,28,29 En effet, une revue systématique révèle que, suite au départ de l hôpital, le sommaire au congé n est disponible que dans % des cas à la première visite chez le médecin de première ligne. 30 Les personnes âgées risquent ainsi une interruption dans la continuité de leurs soins. Une piste de solution suggérée consiste en l application systématique d un mécanisme de référence suite aux congés, particulièrement pour ce qui est des personnes âgées habitant seules. 14 6

7 Suivi On compte également certains autres problèmes de communication, tels que l illisibilité de notes au dossier, l absence de certaines données pertinentes et le délai dans l acheminement de l information. 14 De plus, les résultats de tests diagnostiques, le plan de suivi et la liste de médicaments au congé constituent quelques exemples de données qui ne figurent pas toujours au résumé. Il peut donc être intéressant d employer des systèmes informatisés et standardisés, en plus de donner une copie de l information la plus pertinente directement à l usager afin que ce dernier la remette en mains propres à son médecin. 30 Le matériel immédiatement nécessaire suite au congé (médicaments, pansements...) peut être fourni en quantité suffisante jusqu à la prise en charge par les intervenants de la première ligne. 16 Une vérification de la liste de médicaments est fréquemment complétée lors de transitions majeures, tel qu un congé hospitalier. Or, il appert que les données probantes quant à l efficacité de tels bilans comparatifs sont limitées, malgré quelques études qui démontrent une baisse de visites hospitalières subséquentes, ou encore de toxicité médicamenteuse. 23 Une revue systématique se penchant sur le suivi téléphonique d usagers suite à un congé hospitalier n a pu démontrer hors de tout doute l efficacité de tels appels chez une clientèle adulte, bien que certaines des études répertoriées affichent effectivement des effets favorables. 31 Le suivi téléphonique est d autant plus une intervention à faible coût, facile à effectuer et qui permet de repérer et d évaluer les besoins d usagers à risque, afin de leur fournir un soutien adéquat. 15,32 Enseignement Aux usagers et à la famille : o La planification du congé doit être centrée sur l usager. En effet, la participation active de l usager et de sa famille à ce processus contribue à l adhésion au plan de soins, ainsi qu au niveau de satisfaction de l usager, elle-même associée à une meilleure assimilation des connaissances. 8,21 Or, plusieurs personnes âgées ont du mal à bien saisir l information communiquée au moment du congé depuis l urgence, que ce soit quant au diagnostic, au cours de la maladie, aux instructions pour les soins autoadministrés ou aux précautions de retour. Ainsi, les traitements et les médicaments sont fréquemment prescrits sans s assurer de la compréhension de l usager. 32 Cela entraîne des impacts négatifs sur les hospitalisations, les retours à l urgence et la mortalité des usagers. 33 o Il s avère utile de remettre des documents écrits, en plus de l information verbale. 34 L enseignement et l implication des membres de la famille sont également bénéfiques. 6,28 Il est important d identifier et de prendre en compte les obstacles potentiels à la communication, tels que des problèmes auditifs ou cognitifs, ainsi que les connaissances de base de l usager ou de la famille. 33 7

8 Au personnel : o Dû à un manque de temps ou d expertise, le personnel soignant néglige fréquemment certains problèmes d apparence mineure. Par exemple, certains symptômes anormaux tels que l incontinence ou la confusion peuvent être jugés comme faisant partie de la normalité. 32 L approche adaptée à la personne âgée insiste donc sur les connaissances nécessaires afin de bien distinguer le vieillissement normal du vieillissement pathologique. 19 L importance de la formation du personnel de l urgence quant aux syndromes gériatriques est à souligner. 34 Une revue systématique récente portant sur la gestion de cas pour les aînés à l urgence relate que les modèles rapportant les meilleurs résultats ont certaines caractéristiques en commun : 35 Un modèle de pratique fondé sur l évidence scientifique Des pratiques interprofessionnelles et le développement des compétences gériatriques à travers le réseau Une bonne implication clinique et un leadership de la part d infirmières, au sein d une équipe interdisciplinaire Un processus de repérage d usagers à risque à l aide d un outil validé, dans un contexte de ressources limitées Une évaluation gériatrique spécifique et ciblée, incluant des aspects tels que le statut fonctionnel ou le soutien social permettant d aller au-delà de la raison de consultation initialement nommée Une mise en route de soins et une planification d arrangements le plus précocement possible à l urgence Le suivi des usagers suite au congé de l urgence Un processus systématique d évaluation et de monitorage pour mesurer l efficacité des interventions de l établissement UN MODÈLE NOVATEUR Le «Quick response program» (QRP) a commencé à être implanté au Canada à la fin des années 1980, afin de minimiser les réadmissions pour les personnes âgées et certaines autres clientèles adultes. Ce programme permet d assurer le suivi rapide (idéalement, à l intérieur des quatre heures suivant le congé) d usagers qui auraient autrement été hospitalisés. Planifié pour un intervalle de seulement cinq à dix jours, le QRP demande évidemment la disponibilité immédiate de nombreux services suite au congé. De plus, il est clé de bien cerner les usagers à cibler avec cette approche. Ainsi, le programme s adresse spécifiquement à ceux souffrant d un problème aigu ayant une forte probabilité de récupération après quelques jours. La responsabilité médicale des usagers lors du suivi est assurée par un médecin de famille Une étude a évalué que le QRP était applicable à 2 % de l ensemble des usagers de l urgence et à 5 % des patients considérés dans la catégorie urgente au triage. 36 En général, les résultats démontrent une tendance vers de plus faibles taux de réadmissions hospitalières, ainsi qu un taux élevé de satisfaction de la part du client et des professionnels Le ratio coût-efficacité reste à démontrer clairement 36, mais certains auteurs estiment que ceci est dû au fait que les économies financières associées ne suivent pas immédiatement les hospitalisations évitées. 40 Bien que la majorité des études mesurant l impact du QRP datent, un survol rapide permet de constater que ce programme est toujours d actualité dans certains départements d urgence canadiens, notamment en Saskatchewan, en Ontario et en Colombie-Britannique. 8

9 TABLEAU DES ÉTUDES PORTANT SUR LA PLANIFICATION DU CONGÉ DE PERSONNES ÂGÉES À PARTIR DE L URGENCE Le tableau suivant catégorise les études scientifiques touchant à la planification du congé de personnes âgées à partir de l urgence. Vu le nombre restreint de ces études, la démarche s étend parfois à quelques recherches visant un groupe d âge plus large, ou encore une planification du congé à partir d unités de soins. Les conclusions des études qualitatives ont été intégrées au texte ci-haut, c est pourquoi elles n y apparaissent pas. La période de suivi des études varie entre 1 et 18 mois. Évaluation gériatrique multidimensionnelle (EGM) Résultats usagers Résultats établissements Détails supplémentaires usagers vivants ET à domicile 9 fonction cognitive 9,41 qualité de vie et autonomie fonctionnelle, mais sans impacts cliniques majeurs selon les auteurs 41 hébergement 9,41 hospitalisation 9 Bon ratio coûtefficacité 9 Résultats concluants de l EGM sur les unités gériatriques (vs équipes mobiles). Plusieurs explications possibles, entre autres : o Transfert des apprentissages plus ciblés au sein d une unité o Difficulté pour une équipe mobile de changer les comportements/faire appliquer leurs recommandations aux autres équipes et professionnels 9 Ellis et al, : 65 ans+ ET hospitalisé d urgence n = 22 ECR (total sujets) Conroy et al, : 65 ans+ ET congé de l urgence reçu n = 5 ECR (total 2474 sujets) déclin fonctionnel 25,42 déclin cognitif 25 satisfaction de l usager 10 hospitalisation 25 visites au MD généraliste, à l urgence ou aux autres services post hospitaliers 25 hébergement 10 admission urgente 25 Pas d coûts associés 10,42 Composantes répertoriées de l intervention : Repérage : avec ISAR, découverte de nouveaux problèmes chez 60 % des usagers repérés. 43 Par ailleurs, de meilleurs résultats sont observés chez les usagers les plus à risque (tel que repéré avec l outil de repérage SIGNET, portant sur 6 facteurs de risque) 10 Rencontre d équipe interdisciplinaire hebdomadaire de discussion des cas 25 Références au médecin généraliste, aux services communautaires et autres références au besoin 25,43 Suivi téléphonique par une infirmière gériatrique, jusqu à la prise de contact par un établissement communautaire 10 Caplan et al, (Australie, moyenne=82.1 ans) McCusker et al, , (Montréal, moyenne = 76.5 ans) Mion et al, (États-Unis, moyenne = 74.4 ans) Suivi à domicile : précoce 25 et services reçus 43 9

10 1 2 3 Planification individualisée du congé Résultats usagers Résultats établissements Détails supplémentaires satisfaction de l usager 8,44,45 qualité de vie liée à la santé 45 durée moyenne de séjour (DMS) 43 admission hospitalière 44,45 retour à l urgence 8 satisfaction du personnel 44 adhérence médicamenteuse 8 Plan de congé individualisé 44,45 Le détail de ce plan est donné dans une des études : évaluation à l urgence, enseignement adapté aux besoins de l usager, coordination des rendez-vous et des références et suivi téléphonique systématique 8 Shepperd et al, : Tous groupes d âge, mais plusieurs études 65 ans+ n = 21 ECR (total 7234 sujets) à partir d une unité de soins Corbett et al, (Australie, 65 ans+) Guttman et al, (Montréal, 75 ans+) déclin fonctionnel 5 DMS 24 retour à l urgence et réadmission 24 utilisation des services 5,24 Interventions d évaluation et de référence par une infirmière, en salle d urgence 5,24 Fealy et al, : 60 ans+ n=26 études Hegney et al, 2006 (Australie, 70 ans+) Légende des typologies d études recensées Classes Types de publication au regard des devis généraux de recherche Revue systématique d études randomisées contrôlées ou métaanalyse Résultat d une étude randomisée contrôlée. Revue d études d observation (ou études descriptives) Intention de la publication Recenser systématiquement des études qui comparent l effet d une intervention pour des groupes similaires répartis de manière randomisée Comparer l effet d une intervention pour des groupes similaires répartis de manière randomisée Recenser des études qui décrivent les effets d une intervention 10

11 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Fleury F. Meilleures pratiques sur le repérage, l'évaluation, les mécanismes de coordination et la planification du congé pour des services offerts aux personnes âgées depuis un centre hospitalier jusqu'au domicile. Longueuil: Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie; 2009:23 p. 2. Aminzadeh F, Dalziel WB. Older adults in the emergency department: a systematic review of patterns of use, adverse outcomes, and effectiveness of interventions. Annals of Emergency Medicine. Mar 2002;39(3): Salvi F, Morichi V, Grilli A, Giorgi R, De Tommaso G, Dessi-Fulgheri P. The elderly in the emergency department: a critical review of problems and solutions. Internal and Emergency Medicine. Dec 2007;2(4): Hastings SN, Heflin MT. A systematic review of interventions to improve outcomes for elders discharged from the emergency department. Academic Emergency Medicine. Oct 2005;12(10): Fealy G, McCarron M, O'Neill D, et al. 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