Acidocétose par rupture de traitement Le 16 Mars Slablab Sarah (DCEM1)

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1 Acidocétose par rupture de traitement Le 16 Mars 2012 Slablab Sarah (DCEM1)

2 MOTIF D HOSPITALISATION Mademoiselle B., âgée de 24 ans arrive aux urgences pour une acidocétose diabétique dans un contexte de tendinite du supra-épineux gauche

3 ANTECEDENTS Médicaux : 0 Chirurgicaux : Kyste pylonidal Gynécologiques: G0P0, Aménorrhée pendant 5 mois. DDR ± 29/01/2012 Familiaux: DT1 chez 2 cousins et DT2 chez GMM Co-morbidité : Diabète de type I Traitements à l entrée: Pompe à Insuline (depuis 12/2011)

4 HISTOIRE RECENTE DE LA MALADIE La patiente présente une tendinite du supra-épineux depuis 10jours. Elle décrit une douleur insupportable à ce niveau. L empêchant de «manger». Anorexie depuis une semaine avec perte de 8kg. Elle diminue donc son débit de bolus. Mais elle diminue aussi son débit de base d insuline de 1.4UI/h à 0.9UI/h. A l entrée aux urgences: le 06/02/2012 Examen clinique : 1. Patiente algique au niveau de l épaule gauche + prise d AINS 2. Tachycardie 123 bpm,apyrétique 3. GdS: Acidocétose: ph: 7.30 [HCo3-]: 12mmol/l Pa02:102mmHg PaCo2:24mmHg. Cétone: Absence d arrêt de l insulinothérapie au domicile. 5. Pas de contexte infectieux.

5 Histoire récente de la Maladie Aux urgences le 07/02/2012: Mise sous insuline IVSE Puis Arrêt Insuline IVSE car dextro abaissé mais cétonémie persistante. GDS: ph: 7.23 ; Pa02:110mmHg ; PaC02:26.7mmHg; [HC03-]: 10.9mmol/L ; Sat:98.5% Vomissements +++++, céphalées hgt:3g/l - Cétone:5.7 -[K+]:4.6mmol/L Aggravation du GdS suite à l arrêt de l insuline en IVSE. PCT: Reprise Novorapid 6UI/h IVSE + Levemir 15UI, apport glycosé. Mise à Jeun Primpéran en IV. Morphine 6mg IV. Transfert en Endocrinologie Passage au Schéma Basal Bolus

6 Dans le service: Interrogatoire sur l histoire du diabète DT1 depuis 1998(A l âge de 11ans) sur une acidocétose et un syndrome cardinal(polyuropolydipsie, amaigrissement) mise sous schéma Basal Bolus sept-11 dec-11 fev-12 HbA1c (%) Habitudes Alimentaires: 2repas/j + grignotage +ou- à 16h (Saut du petit déjeuner). Auto surveillance: Carnet bien rempli prend ses glycémies 2x par jour (glycémies allant de 0.65 à 6g/L??. Hypoglycémie matinale fréquente). Pas de Microangiopathie connue ni de Macroangiopathie

7 Evolution du Poids: Poids (Kg) Age (année) Bilan Hormonale du dernier HDJ (12/11): Testostérone: 3.1nmol/L ( ) FSH: 3.8UI/L LH: 12.4UI/L + Aménorrhée II HCG négatif Prolactine: 308mUI/L (normale) En faveur d un SOPK (Syndrome des Ovaires PolyKystiques)

8 Examen physique Sans particularité (détails pouls, sensibilité?) On retrouve une douleur mécanique au niveau de l épaule gauche. EVA: 8/10 PCT: Reprise de l Alimentation. Schéma Basal Bolus Levemir 25UI Novorapid 10UI, Hydratation IV 1L B26/j, Tramadol 100mg 3X/J. Avis Rhumatologique

9 Evolution dans le Service. Glycémies variant de 0.78g/L à 2.79g/L dans le service Biologie 06/02/ /02/ /02/2012 Leucocytes (10^9/L) PNN (10^9/L) K+(mmol/L) ph Bicarbonates (mmol/l) Avis Rhumatologique 8/02/2012: Augmentation de la dose du Thiocolchicoside Rx de l épaule F+P: faite le 09/02/2012 Normale + disparition des douleurs Pas d infiltration. Apparition de douleurs Abdominales diffuses plus diarrhées liquidiennes 09/02/2012. Reprise de la pompe à insuline vu la diminution de la cétose. Sortie le l2/02/2012. RDV Dr Bihan le 8/03/2012.

10 Explications: L acidocétose est donc expliquée par une erreur dans la gestion de la pompe mauvaise adaptation du débit de base en conditions de jeûne. On note une apparation très rapide de l acidocétose, ce Qui demande une bonne gestion pour tout patient sous pompe. Education refaite, conseils pour nous contacter en cas de questions. CAT: Prescription d un lecteur d acétonémie puis éducation thérapeutique (protocole 0.5g/L: rien, g/L: 3UI, g/L : 6UI, > 3g/L appeler).

11 Mécanisme : Pompe à Insuline VS Multi-injections d Insuline.

12 Pourquoi donc une pompe à insuline?

13 Etude de type essai thérapeutique multicentrique, randomisée, contrôlée, sans aveugle. Avec comme objectif de comparer l efficacité de la pompe à insuline par rapport aux Injections Multiples d Insuline (IMI). 30 Centres de diabète aux USA et au Canada. Pendant 1 an.

14 Méthodes et Matériel 495 Patients, perte de vue 10 av randomisation 485 Patients au total 30 Centres de Diabète. Critères d Inclusion: - Age : 7 à 70ans - Patients ayant reçu au moins pendant les 3 derniers mois des IMI(incluant un analogue de l insuline de longue durée) - HbA1c entre 7.5% à 9.5% - Patients ayant été suivis pendant au moins 6mois (soit par le chercheur principal ou médecin traitant) - Avoir un accès à un ordinateur et ayant pris au minimum 4 fois par jour leurs glycémies pendant les 30 derniers jours (av. étude) Critères d Exclusion: - Usage de la pompe à insuline lors des 3 derniers années. - Ayant eu au minimum 2 hypoglycémies sévères lors de la dernière année (av. étude) - Usage d un antidiabétique non insulinique lors des 3 derniers mois (av. étude). - Grossesse ou intention d avoir un enfant pendant l étude. Hypoglycémie définie à <2.8mmol/L (0.5g/L)

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16 Résultats Au final il ne reste que 443 Patients Evolution de l HbA1c pour les deux groupes: - groupe pompe : passage de 8.3% à 7.5%(0.8±0.8%). - groupe IMI passage de 8.3% à 8.1% (0.2±0.9%). différence de 0.6% (95% IC -0.7à 0.4,p<0.001). Pour les personnes adultes: - PAI: diminution de HbA1c 1.0±0.7% - IMI: diminution de l HbA1c de 0.4±0.8% Soit une différence de 0.6%(95% CI, -0.8 à 0.4,p<0.001) Pour les enfants: - PAI : diminution de l HbA1c 0.4±0.9% - IMI: une augmentation de 0.2±1.0%. Soit une différence de 0.5%(95% CI, -0.8 à 0.2,p<0.001) On observe aussi bien chez les adultes que chez les enfants ayant la PAI une diminution rapide de l HbA1c dès les 3 premiers mois contrairement à ceux qui ont le traitement par IMI.

17 Résultats 2 Le nombre de patient ayant atteint le seuil de 7% ( voir moins) d HbA1c est de : - 67 pour244 pour PAI (27%) - 23 pour 241 pour IMI(10%) (p<0.001). Parmi eux : - 57 /166 adultes (34%) et 10 enfants sur 78 (13%) pour PAI /163 adultes( 12%) et 4 enfants sur 78 (5%) pour IMI (adultes p<0.001 et enfants p=0.15). A noter une perte de 2.4kg chez les patents avec une PAI contre 1.8kg chez les patient avec des IMI (p=0.19). D autre part il y a eu autant d hypoglycémie et d acidocétose diabétique dans les deux groupes.(32/247 pour la PAI contre 27/248 pour IMI avec un p>0.58)

18 Conclusion Aussi bien chez l enfant que chez l adulte l usage de la pompe à insuline pour le traitement du diabète de type 1 permet une diminution significative de l HbA1c. Une assez grande partie des malades ayant ce type de traitement arrivent plus facilement sous le seuil de 7% d HbA1c. Contrairement à ceux ayant les injections multiples d insuline.

19 Conclusion Générale La pompe à insuline impose à la personne qui la porte de bien savoir adapter ses doses en fonction des différentes situations. Cette notion de «flexibilité» est nécessaire afin d éviter ce genre de situation. Interrogatoire majeur La pompe à insuline constitue une option thérapeutique de choix pour retrouver liberté des horaires et souplesse des rythmes ainsi qu un meilleur équilibre glycémique.

20 BIBLIOGRAPHIE Google NEJM (the New England Journal of Medecine)