Dr Christophe BONNET - Nicole SCHAAF-LAFONTAINE - Sabine FRANKE - Christian HERENS. Sercice d Hématologie Clinique - UniLab Lg.

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1 Dr Christophe BONNET - Nicole SCHAAF-LAFONTAINE - Sabine FRANKE - Christian HERENS Sercice d Hématologie Clinique - UniLab Lg CHU de LIEGE

2 Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Cas clinique: Mme S.J., 65 ans Juillet 2007: -adénopathies cervicales et axillaires, splénomégalie -GB: 43870/µL (78% lymphocytes) -Hb: 14.2gr% -plaq: /µL -popularon lymphoïde B «monoclonale»: CD19+, CD20+, CD5+, sig faible (kappa +), CD22-, FMC7 par=el -CD38 nég. -ZAP70 pos. -Caryotype et FISH normaux

3 Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Leucémie Lymphoïde Chronique Leucémie à Prolymphocytes Leucémie à Tricholeucocytes Lymphome de la Zone Marginale (Lymphome Splénique à Lymphocytes Villeux) Lymphome du Manteau Lymphome Folliculaire SLP atypiques SLP inclassables

4 Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Besoin permanent des données de laboratoires Le rôle lors du diagnos5c Le choix thérapeu5que Le suivi post thérapeu5que

5 Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques WHO ClassificaHon of Tumours of HaematopoieHc and Lymphoid Tissues 2008 Lors du diagnos5c: l immunophénotypage sig CD5 CD19 CD20 CD10 CD11c CD22 CD23 CD43 CD103 LLC/SLL low MCL HCL LPL SML FL

6 Marqueurs lymphocytaires ( membrane ) CD19 (pan B) CD5 (pan T). LLC

7 Expression des IgS de surface chaînes légères κ et λ Monoclonalité (? ) : Situation normale

8 Expression des IgS de surface chaînes légères κ et λ Monoclonalité Intensité : + Vs +++

9 Marqueurs membranaires : CD22 - CD11c HCL LLC

10 Marqueurs membranaires : FMC7 CD79b LLC : pas d expression

11 Marqueurs membranaires : CD20 intensité? Lymphome splénique villeux HCL LLC

12 Diagnostic : Immunophénotype des LLC-B. Antigènes Expression Score Matutes ( Points ) CD IgS de surface (κ Vs λ ) - / CD22 / CD79b -/ /+++ 0 CD FMC Score Probabilité de LLC-B 4 pts Forte 2 pts Faible Pronostic : évaluation d expression de Zap70 et CD38

13 Caractéristiques phénotypiques des lymphoproliférations B* SmIg CD5 CD23 FMC7 CD22 CD11c CD103 Bly7 CD25 CD10 LLC +/ / Proly Trichol. +/ LNH +/- +/ /- +/ /- * Tous les cas sont CD19+CD20+

14 Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lors du diagnos5c: la biologie moléculaire Monoclonalité IgH MCL: surexpression de l ARNm de cycline D1 FL: gène de fusion BCL2-IgH

15 Prolifération lymphoïde Des réarrangements du gène récepteur d'antigène se produisent pendant la prolifération lymphoïde

16 Production de régions variables par réarrangements de l ADN. réarrangement du segment V, D, et J (junctional region) Cellules B qui expriment différents anticorps

17 Analyse des réarrangements de l IgH ces réarrangements de gène produisent des fragments de tailles uniques dans chaque cellule Monoclonalité = clone B malin Polyclonalité = pas de clone B malin La longueur unique permet par discrimination de PCR de monoclonalité et polyclonalité

18 MCL: surexpression de l ARNm de la cycline D1 Résultat du t(11;14) cytogénétique

19 FL: gène de fusion BCL2-IgH Résultat du t(14;18) cytogénétique

20 Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lors du diagnos5c: la cytogénérque Le caryotype La FISH : sondes double fusion

21 Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lors du diagnos5c: la cytogénérque Le caryotype La FISH : sondes break apart

22 Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Culture en présence d un oligomère CpG (DSP30) + IL2 LLC : anomalies cytogénérques dans > 85% des cas (versus 50% avec d autres mitogènes des cellules B) : TCGTCGCTGTCTCCGCTTCTTCTTGCC ImmunosRmulaRon

23 Lors du diagnostic: la cytogénétique Diagnostic t(8;14)(q24;q32) IgH-MYC t(11;18)(q21;q21) API2-MALT

24 Lors du diagnostic: la cytogénétique orientation Del(14)(q22q32) Add(1)(p36),del(7)(q32q35)

25 Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lors du diagnos5c: la cytogénérque LLC : del(13)(q14) / +12 / del(11)(q22.3) / del(17p) à 85% Manteau : t(11;14)(q13;q32) à > 99% (cycline D1) Folliculaire : t(14;18)(q32;q21) + var à >95% des gr 1 et 2 (BCL2) t(3;14)(q27;q32) à 5-15% des LF surtout grade 3B MALT : t(11;18)(q21;q21 / t(1;14)(p22;q32) / t(14;18)(q32;q21) / t(3;14)(p13;q32) à variable selon site /+3, +18 Zone marginale : +3, +18 à 20-60% SMZL : 7q- [del(7)(q31q34)] à 40% Burkitt : t(8;14)(q24;q32) + var à 95% (MYC) DLBCL : t(3;14)(q27;q32) à 30% (BCL6) t(14;18)(q32;q21) à 20-30% (BCL2) t(8q24) à 10% (MYC) à formes agressives Macroglobulinémie de Waldenstrom : 6q- (25%), +4 (~20%)

26 Syndromes LymphoproliféraRfs LNH folliculaire grade IIIB Chroniques IgH-BCL2 (DF) 47,XY,+X,t(3;14)(q27;q32),add(4)(?q),dup(12) (q13q15)add(13)(q34),t(14;18)(q32;q21) BCL6 (BA)

27 Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lymphomes «double-hit» - Présence d au moins deux points de cassure récurrents ciblant des oncogènes Double-Hit (DH), Triple-Hit (TH), Quadruple-Hit - Nombreux sous-types de lymphomes ex : - PLL-T avec inv(14) et réarrangement de MYC, - MCL avec t(11;14) et réarrangement de MYC, - FL avec réarrangements BCL2 et MYC, etc... La majorité des lymphomes DH/TH appartiennent à une nouvelle catégorie de la classification OMS 2008: Les lymphomes B intermédiaires entre Burkitt et diffus à grandes cellules : lymphomes B très agressifs. La distinction entre DLBCL, Burkitt (et forme intermédiaire) est cruciale : pronostic, thérapeutique : «Urgence diagnostique»

28 Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lymphomes «double-hit» BCL2+/MYC+ : 60-65% des cas, BCL6+/MYC+ : 8% BCL2+/BCL6+ : rare Triple hit BCL2+/BCL6+/MYC+ : 16% CCND1+/MYC+ : 10% Très rare : quadruple-hit BCL2+/BCL6+/MYC+/CCND1+ A quelques exceptions près, le point commun est un réarrangement de MYC Bacher et al., GCC, 2011

29 Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lymphomes «double-hit» Fréquence peu élevée (2-4%), l incidence augmente avec l âge. Le caryotype reste la meilleure approche pour diagnostiquer ces cas peu fréquents. Pronostic péjoratif.

30 Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lymphomes «double-hit (MYC+/ BCL2+)» Pronostic défavorable : BCLU vs DLBCL (multivariée) Johnson N et al, Blood, 2009

31 Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lors du choix thérapeu5que et du suivi Leucémie Lymphoïde Chronique Leucémie à Prolymphocytes Leucémie à Tricholeucocytes Lymphome de la Zone Marginale Lymphome du Manteau Lymphome Folliculaire SLP atypiques SLP inclassables (Lymphome Splénique à Lymphocytes Villeux)

32 Leucémie Lymphoïde Chronique Incidence: 3.3 ( ) à 4.1 ( ) / , an. Diagnostic: Lymphocytose monoclonale 5.000/µL Immunophénotypage Score de Matutes: LLC si 3 Marqueur membranaire 1 0 CD5 + - CD FMC7 - + sig Faible Modéré/Fort CD22/CD79b Faible/NégaRf Modéré/Fort Dillman, JCO 2008

33 Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lors du diagnos5c: la cytogénérque LLC : Caryotype FISH : 13q14 / C12 / 11q / 17P C12 (D12Z1) : vert 13q14 (D13s319) : rouge 13q34 (LAMP1) : bleu

34 Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lors du diagnos5c: la cytogénérque LLC : - Delétion 13q14 : retrouvée chez 55% des pts (régulièrement cryptique) ; le gène d'intérêt délété n'est pas connu (miarn) - Trisomie 12 : 15-20% ; associée à une LLC atypique dans 50% des cas - Del 11q23 : ~15% (gène ATM) - Anomalies 17p (perte du gène p53): 7% - Del(6q21-23) : 6% des cas - Autres [translocations/ t(14;18)(q32;q21) / del(14)(q22), ]

35 Leucémie Lymphoïde Chronique Pronostic: Classification de Binet Stade CaractérisRques Survie médiane A < 3 aires ggl > 10 ans B 3 aires ggl 7 ans C Anémie / Thrombopénie 2 ans Binet, Cancer 1981

36 Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lors du pronos5c: la cytogénérque LLC : % de parents MBL*/ lymphocytose LLC (stades précoces LCC (tous les stades 13q- (isolé) LLC réfractaires MBL : lymphocytose à cell. B monoclonale q p Anomalie IGHV muté IGHV non muté 13q- (isolé) 50% 26% 13q- (entre autres) 65% 48% % 19% 11q- 4% 27% 17p- 3% 10% Stilgenbauer and Döhner, p- ou 11q- 7% 35%

37 Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques LLC : Lors du pronos5c: la cytogénérque - Delétion 13q14 : retrouvée chez 55% des pts ; le gène d'intérêt délété n'est pas connu (ce n'est pas Rb1, ni DBM) ; bon pronostic (souvent stade A de Binet). - Trisomie 12 : 15-20% ; associée à une LLC atypique dans 50% des cas ; pronostic plus réservé pour certaines séries rapportées, pas pour d'autres. - Del 11q23 : ~15% ; marqueur de mauvais pronostic: pts plus jeunes, adénopathies, forte masse tumorale, survie plus courte ; - Anomalies 17p : 7% associées à un mauvais pronostic (formes agressives ou évoluées) ; délétion du gène suppresseur de tumeur p53. - Del(6q21-23) : 6% des cas - Autres [translocations / t(14;18)(q32;q21) / del(14)(q22), ]

38 Leucémie Lymphoïde Chronique Lors du pronos5c: la cytogénérque BON: del(13)(q14), +12 MOYEN: del(11)(q22.3) MAUVAIS: del(17p translocations) Dohner, NEJM 2000

39 Leucémie Lymphoïde Chronique Pronostic (2/2): Statut mutationnel Expression de ZAP 70 Expression du CD38 Expression de la lipoprotéine lipase Pas d implication thérapeutique à ce jour Rassenti, Blood 2008

40 Les rearrangements du gene récepteur d'antigène se produisent pendant la prolifération lymphoïde

41 LLC - Statut mutationnel

42 Expression du ZAP-70 et CD38 Schroers 2005 Leukemia

43 Facteurs associé avec aggressive disease dans LLC Statut mutationnel non muté Expression de ZAP 70 Expression du CD38 Sans d implicaron thérapeurque à ce jour, close monitoring of parents

44 Leucémie Lymphoïde Chronique Traitement: LLC (diagnostic) ØStade C de Binet (Rai III et IV) ØSplénomégalie tumorale (> 6 cm de débord costal) ou rapidement progressive ou symptomatique ØAdénopathie tumorale (> 10 cm) ou rapidement progressive ou symptomatique ØLymphocytose se majorant de plus de 50% en 2 mois ou temps de doublement < 6 mois ØAnémie ou thrombopénie auto-immunes réfractaires aux traitements conventionnels ØFatigue (PS 2) ØSymptômes «B» (sudations nocturnes profuses pendant plus de 1 mois, perte pondérale > 10%, fièvre 38 hors infection). NON Indication thérapeutique? OUI Surveillance Caryotype: Del 17p13? OUI Alemtuzumab +- corticoïdes HD Allogreffe (si possible) NON Age > 65 ans OUI Chlorambucil NON Comorbidité(s) sévère(s), PS > 2 OUI Chlorambucil NON Discussion avec le patient FCR soit soit Chlorambucil Hillmen, JCO 2007 Stilgenbauer, JCO 200 Hallek, Lancet 2010

45 Leucémie Lymphoïde Chronique Traitement: la qualité de la réponse thérapeutique a une valeur pronostique MRD (minimal residual disease)

46 MRD (minimal residual disease)

47 MRD (minimal residual disease) sensitivité Flow-cytometrie 0.01% sensitivité PCR 0.1% sensitivité ASO-PCR 0.001% (advanced allel-specific oligonucleotide) spécifique pour chaque patient

48 Leucémie Lymphoïde Chronique Traitement: la qualité de la réponse thérapeutique a une valeur pronostique Böccher, JCO 2012

49 Leucémie Lymphoïde Chronique Traitement: Vers une thérapeutique tenant compte de la réponse moléculaire -LLC B, première ligne ou en rechute -MRD + après ICT -ICT: FR, FCR, FRCM, R-bendamusRne -4 cycles minimum -1 facteur de mauvais pronosrc: Binet C, 17p-, 11q-, Zap-70+, CD38+, unutated IgVH

50 Lymphome du manteau Incidence: 6% des LNH; ( / : 2/1) Entité propre depuis 1994 (REAL) Petites cellules ó agressif: survie médiane de 3 à 5 ans Phénotype caractéristiques: CD5+, CD22+, CD23- (ΔΔ LLC) Gesk S, Blood 2006; MOZOS A, HEMATOLOGICA

51 Lymphome du manteau Lors du diagnostic: la cytogénétique >99% Surexpression de la cycline D1

52 Lymphome du manteau Challenge diagnosrque: Lymphome du manteau cyclin D1 nég. + Cyclin D1 SOX 11 - t(2-12) (p12;p13) => IgK-CCND2 Sox 11 Gesk S, Blood 2006; MOZOS A, HEMATOLOGICA

53 Lymphome du manteau Pronostic: nombreux facteurs pronostiques actuellement décrits Sous-type histologique IPI et FLIPI Ki-67 Ganglionnaire VS non ganglionnaire LNH manteau leucémique Muta5ons IgV H Muta5on IgV H 3-21 MIPI SOX11 R-CHOP C D peu d implication quant au choix du traitement A: Fernandez, Cancer res B: Determann, Blood 2008 C et D: Walsh, Blood 2003

54 Lymphome du manteau Traitement: amélioration significative de la survie ces dernières années Probabilité de survie Années -Autogreffe en 1ère ligne -AracyRne HD -Rituximab - traitements européens actuels: è Sujet de moins de 60 ans ( R-CHOP21 - R-DHAP21 ) x 3 è è Sujet de plus de 60 ans ( R-CHOP21 ) x 8 Autogreffe è Maintenance par rituximab Herminne, ASH 2010 Kluin, ASH 2011

55 R Lymphome du manteau MCL Network, sujets jeunes ( R-CHOP21 - R-DHAP21 ) x 3 è Autogreffe ( R-CHOP21 ) x 6 è Autogreffe -CR(u)R -TTF -RD midterm end of inducron MRD- MRDsource PB BM PB BM R-CHOP 20(22%) 14(18%) 44(46%) 20(26%) R-DHAP 51(61%) 32(43%) 69(80%) 43(68%) Overall 71(40%) 46(30%) 113(62%) 63(45%) Hermine, BHS 2011

56 Lymphome du manteau MCL Network, sujets jeunes R Durée de Rémission selon réponse clinique en fin d inducron R-DHAP PR R-DHAP CR/CRu R-CHOP CR/CRu R-CHOP PR Durée de Rémission selon réponse clinique et statut MRD après inducron BM-CR BM-CRu/PR BM+CR BM+CRu/PR Months since registrahon Months since registrahon Analyse mul5variée Variable HR 95% CI p Molecular Response 4.2 ( ) MIPI score 1.9 ( ) 0.01 CR 1.0 ( ) 0.1 Hermine, BHS 2011 Treatment arm 0.5 ( ) 0.98

57 Lymphome du manteau g LYMA: en cours

58 Lymphome du manteau LYSA: sujets jeunes vers des traitements adapté à la réponse moléculaire R Bras de référence: R-DHAP versus (R-DHAP)-(R-CHOP) R E P O N S E MRD neg. MRD pos. Mauvais pronosrc Bon pronosrc New agent Auogreffe + rituximab STOP Bras de expérimental: R-DHAP + new agent versus (R-DHAP)-(R-CHOP) + new agent