Christophe Aubé, Valérie Vilgrain. Angers, Beaujon

Transcription

1 Imagerie du Carcinome hépatocellulaire Christophe Aubé, Valérie Vilgrain Angers, Beaujon

2 Prélude Diagnostic du CHC Diagnostic repose sur le dépistage des patients à risque - cirrhose Dépistage semestrielle - Echographie Améliore la survie Chan AC et al. Ann Surg. 2008;247(4): Zang BH et al, J Cancer Res Clin Oncol 2004

3 Dépistage CHC La théorie Etude CHC hôpitaux Français + Belges 1278 patients Dépistage organisé dans 100% des cas Traitement curatif possible dans 68% des cas Survie à un an 96% Trinchet JC et al. GRETCH Hepatology 2011

4 Dépistage CHC La réalité Observatoire Changh 103 hopitaux français 1287 patients - CHC Dépistage organisé dans 20% des cas Traitement curatif possible dans 24% des cas Survie à un an 30% Rosa et al. JFHOD 2011

5 Diagnostic carcinologique = histologie (biopsie) CHC - Diagnostic positif est possible en imagerie Critères EASL et AASLD Portal vascularisation Arterial vascularisation Macro nodules hepatocellular Carcinomas = Continuum Okuda et al. Hepatology. 1992;15(5):

6 Diagnostic non invasif du CHC

7 Critères non invasif de CHC EASL EORTC 2012 Journal of Hepatology 2012;(56):

8 Diagnostic non invasif du CHC sur cirrhose 1 ère situation Nodule 1cm Hypervascularisation artérielle + Lavage portale et/ou tardif Scanner ou IRM CHC 2 ème situation Si le nodule est < à 1 cm 3 ème situation Toutes autres situations Surveillance à 3 mois Biopsie

9 Mais Il existe des CHC atypiques Sans lavage Sans hypervascularisation Infiltratifs Il existe d autres tumeurs sur cirrhose Malignes : Cholangiocarcinome, métastases Bénignes : Hémangiomes, HNF

10 Plus le CHC est bien différencié Moins il y a de lavage lésionnel Llovet JM and Ducreux M. J Hepatol 2012 Park YN. Abdominal Imaging 2011;36:

11 Plus le CHC est de petit taille Moins il est hyper artérialisé

12 En faveur de la bénignité Hyper T2 intense Hypo T2 ou T2* intense et homogène Vaisseaux non tortueux Rehaussement parallèle à l aorte Diminution de taille Diamètre stable 2 ans En faveur du CHC Hyper T2 modérée Hyper diffusion Capsule Aspect en mosaique Aspect de nodule dans le nodule Contenu graisseux Lésion sur surcharge en fer Lésion sur stéatose Hémorragie intra lésionnel Augmentation de diamètre

13

14 En faveur du CHC Hyper T2 modéré Nodules < 20mm Sensibilité Spécificité Hyper art + lavage 67.6% 76% Hyper art + lavage + hyper T2 79% 76% Ouedraogo W, et al. J Radiol. 2011;92(7-8):

15 En faveur du CHC Hyper signal en diffusion CHC hypo artériel, mais hyper diffusion

16 Les CHC ne sont pas systématiquement hyper en diffusion La présence d un hypersignal en diffusion est suspect L absence d hypersignal n a aucune signification

17 FUTUR? CHC< 20 mm Utiliser la diffusion comme élément d un algorithme diagnostique Arteriel + lavage Arteriel + Diff Sensibilité 37.1% 67.5% Sensibilité 75.8 % Arteriel + lavage + Diff 71.4% Piana G et al. J. Hepatol 2010; 55: Le Moigne et al. Magnetic Resonnance Imaging 2012

18 En faveur du CHC Gadolinium hépatospécifique Gd-EOB-DTPA, Primovist Aspect à la phase hépatocytaire (20 min) CHC Early CHC Nodule Dysplasique Hypo 92% Iso ou Hyper 8% Hypo 97% Iso intense 3% Iso ou hyper intense 100% Sano et al. Radiology 2011; 261(3):

19 Aspect hypo intense à la phase hépatocytaire D un CHC non hypervascularisé Ahn S et al. Radiology 2010;255:

20 140 patients 163 lésions Taille moyenne = 2.3±2.4 cm, range cm Di Martino M et al. Eur Radiol (2013) 23:

21 En faveur du CHC Echographie de contraste Mais souvent le lavage est absent

22 Très sensible pour détecter l hypervascularisation artérielle Quand la phase artérielle et très courte ou que la vascularisation est ralentie en CT ou IRM TEMPS ARTERIEL TEMPS PORTAL Nodule détecté en echo. IRM pour diagnostic

23 TEMPS ARTERIEL TEMPS PORTAL

24 En Synthèse Il existe un aspect typique de CHC Cet aspect peut manquer Il faut s aider d autres éléments sémiologiques en faveur du CHC Le suivi d un nodule 1cm sur cirrhose n est pas une option Il faut biopsier si nécessaire

25 CAS N -1 Prélude 2 patients différents Cirrhose viral C Suivi semestriel échographique Nodules hépatiques Scanner A B

26 CAS N -1 Prélude A B 1. Le nodule A est typique de CHC pas le nodule B 2. Le nodule B est typique de CHC pas le nodule A 3. Les nodules A etb sont typisue de CHC 4. Ni les nodules A et ne son typiques de CHC

27 CAS N -1 Prélude A B 1. Le nodule A est typique de CHC pas le nodule B 2. Le nodule B est typique de CHC pas le nodule A 3. Les nodules A etb sont typisue de CHC 4. Ni les nodules A et ne son typiques de CHC

28 CAS N 0 Mr Bu Cirrhose viral C ATCD de radiofréquence Surveillance à 1 an IRM

29 B A C B A C

30 CAS N 0 1. Le nodule A est typique de CHC 2. Le nodule B est typique de CHC 3. Le nodule C est typique de CHC 4. Aucun ne son typiques de CHC B B A C A C

31 CAS N 0 1. Le nodule A est typique de CHC 2. Le nodule B est typique de CHC 3. Le nodule C est typique de CHC 4. Aucun ne son typiques de CHC B B A C A C

32 CAS N 1 Mr G Ge Cirrhose viral C Surveillance echo Nodule segment I-VI 15 mm Que faite vous? 1. Surveillance à 3 mois 2. Echo de contraste 3. Scanner 4. IRM 5. Biopsie 6. RF - MWA

33 CAS N 1 Mr G Ge Cirrhose viral C Surveillance echo Nodule segment I-VI 15 mm Que faite vous? 1. Surveillance à 3 mois 2. Echo de contraste 3. Scanner 4. IRM 5. Biopsie 6. RF - MWA

34 CAS N 1 Scanner

35 CAS N 1 Que faite vous? 1. Surveillance à 3 mois 2. IRM 3. Biopsie 4. RF MWA 5. Chirurgie

36 CAS N 1 Que faite vous? 1. Surveillance à 3 mois 2. IRM 3. Biopsie 4. RF MWA 5. Chirurgie

37 CAS N 1 IRM

38 CAS N 1 Multiplier les examens pour obtenir un aspect typique permettant un diagnostic non invasif Un autre exemple

39 CAS N 2 Mr Le G Cirrhose dysmétabolique Surveillance semestrielle Echo non contributive Scanner

40 CAS N 2 Sans Artériel Portal Tardif

41 CAS N 2 Quel est votre degrés de suspicion d un CHC? Que faite vous? 1. Peu d élément en faveur d un CHC 2. Forte suspicion de CHC 3. Surveillance à 3 mois 4. IRM 5. Biopsie

42 CAS N 2 Quelle est votre degrés de suspicion d un CHC Que faite vous? 1. Peu d élément en faveur d un CHC 2. Forte suspicion de CHC 3. Surveillance à 3 mois 4. IRM 5. Biopsie Pas d élément en faveur - Moins de 10mm = Surveillance

43 CAS N 2 Contrôle à 3 mois IRM pour chercher des éléments en faveur

44 CAS N 2 T2 Diff b=500 Out In

45 CAS N 2 Sans Artériel Portal Tardif

46 CAS N 2 Quels nouveau éléments sont en faveur d un CHC Que faite vous? 1. L aspect en diffusion? 2. L aspect en T2? 3. L aspect en in/out phase? 4. Suivi à 3 mois 5. Biopsie

47 CAS N 2 Quels nouveau éléments sont en faveur d un CHC Que faite vous? 1. L aspect en diffusion? 2. L aspect en T2? 3. L aspect en in/out phase? 4. Suivi à 3 mois 5. Biopsie Pas d élément de suspicion - < 10mm = Surveillance

48 CAS N 2 Surveillance 3 mois rien Dernière surveillance rapproché (3 mois) IRM (à un an de la découverte initiale)

49 CAS N 2 T2 Diff b=500 Out In

50 CAS N 2 Sans Artériel Portal Tardif

51 CAS N 2 Avec quelles phrases vous êtes d accord? 1. Le nodule à grossi 2. Il y a des éléments suspects 3. On peut affirmer que c est un CHC 4. Je ne comprend plus rien il n est plus hyper vascularisé

52 CAS N 2 Avec quelles phrases vous êtes d accord? 1. Le nodule à grossi 2. Il y a des éléments suspects 3. On peut affirmer que c est un CHC 4. Je ne comprend plus rien il n est plus hyper vascularisé > 10 mm Hyper en diffusion Contenu graisseux Temps artériel trop précoce Pas de lavage lésionnel Que faites vous?

53 CAS N 2 > 10mm Suspect Pas d aspect caractéristique Biopsie

54 CAS N 2 ECUS pour le voir + Biopsie CHC

55 CAS N 2 Il faut aller jusqu au bout de la surveillance rapprochée La modification de la sémiologie doit inciter à aller jusqu à la biopsie même si celle-ci est difficile L échographie de contraste c est pratique!

56 CAS N 3 Mme Le Y 70 ans Cirrhose OH sevrée Surveillance semestrielle Echo = 1 nodule 15 mm Scanner

57 CAS N 3 Artériel Portal Tardif

58 CAS N 3 A vous : 1. Il n y a rien on s arrête là 2. Surveillance à 3 mois (juste pour dire ) 3. Biopsie 4. IRM

59 CAS N 3 A vous : 1. Il n y a rien on s arrête là 2. Surveillance à 3 mois (juste pour dire ) 3. Biopsie 4. IRM

60 CAS N 3 Artériel Portal Biopsie Tardif 3 min Diffusion

61 CAS N 3 Biopsie = HNF Tardif 5 min

62 CAS N 3 Lorsqu un nodule est visible sur une technique il faut utiliser toutes les autres Il n y a pas que des CHC sur les foies de cirrhose Hyper diffusion ne veut pas dire CHC

63 CAS N 4 Mr NK A 56 ans Cirrhose viral C ATCD de GIST gastrique opérée - 3 cm Bénigne Longue histoire de nodule dysplasique (7 ans) Un CHC segment V- VIII traité par RF en 2011 IRM de surveillance

64 CAS N 4 T2 DIFF SANS ARTERIEL PORTAL

65 CAS N 1 A propos de cette IRM, quelles sont les phrases que vous trouvez juste?c 1. Pas de récidive 2. Il y a un CHC 3. Il y a un nodule suspect 4. On nous cache des choses!

66 CAS N 1 A propos de cette IRM, quelles sont les phrases que vous trouvez juste?c 1. Pas de récidive 2. Il y a un CHC 3. Il y a un nodule suspect 4. On nous cache des choses! Il manque le In et Out Phase!

67 CAS N 4

68 CAS N 4 Difficultés de détection du rehaussement (notamment artérielle) pour les CHC graisseux 1 ère Solution = Soustraction ARTERIEL

69 CAS N 4 Hypervascularisation des nodules spontanément hyper T1 Autre exemple Sans inj Artériel Soustraction

70 CAS N 4 2 ème Solution = Echo de contraste TEMPS ARTERIEL TEMPS PORTAL

71 CAS N 5 Mr Le J 55 ans Cirrhose OH sevré Surveillance semestrielle depuis 2 ans Echo 08/12/09 nodule hypo Scanner 07/01/10

72 CAS N 5 ARTERIEL PORTAL TARDIF Nodule hypo, peu rehaussé, pas de lavage

73 CAS N 5 Devant un nodule hypo sur cirrhose quelles hypothèses de tumeurs malignes peut on faire? CHC hypovasculaire cholangio carcinome Métastase

74 CAS N 5 CHC hypo vascularisés Métastase Cholangiocarcinome

75 CAS N 5 ARTERIEL PORTAL TARDIF

76 CAS N 5 IRM ARTERIEL PORTAL TARDIF Diagnostic? Hémangiome

77 CAS N 5 Il n y a pas que des CHC sur les foies de cirrhose Toujours utiliser les 2 techniques (CT et MR) avant d aller à la biopsie L IRM est supérieur au scanner pour la caractérisation des nodules hépatiques

78 Pause