Uronéphrologie Cours 8 Mardi 25 Novembre 2008 Prof : C. Clérici Ronéotypeur : Thiery Célestin. Bilan potassium ET Diurétiques

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1 Uronéphrologie Cours 8 Mardi 25 Novembre 2008 Prof : C. Clérici Ronéotypeur : Thiery Célestin Bilan potassium ET Diurétiques 1

2 Plan 1 e partie : Bilan de K La répartition du K+ dans l organisme 1.2 La variable régulée 1.3 Les entrées et les sorties de K+ 1.4 Les mouvements de K+ entre le milieu EC et IC 1.5 La régulation entre secteurs - i) la régulation à court terme de la kaliémie - ii) mécanismes impliqués dans le transfert IC de K+ - iii) au niveau du rein 1.6 modulation de la sécrétion distale de K+ 1.7 le secteur EC et le rein régulant la kaliémie 1.8 les situations non régulés 2 e partie : les diurétiques 2.1 Les inhibiteurs de l anhydrase carbonique 2.2 les diurétiques osmotiques 2.3 les diurétiques de l anse 2.4 les thiazides 2.5 les diurétiques épargneurs de K+ Mes abréviations : IC = intracellulaire ; EC = extracellulaire ; 2 =secondaire ; +if=positif ; -if=négatif ; grad= gradient ; =diminuer,diminution ; = augmenter, augmentation ; DFG :débit de filtration glomérulaire ; DSR= débit sanguin rénal. 2

3 1 e partie : le bilan de potassium 1.1 La répartition du potassium dans l organisme Le potassium, K + est un ion localisé à 90% dans le secteur intracellulaire (IC). Dans le plasma, la kaliémie représente moins de 1% du potassium total. Quand on fait un bilan sanguin, la valeur de K + mesuré=la kaliémie, n est pas représentative du stock de K+ de l organisme. En general, K total 50 mmol/kg de poids (~ 3500 mmol) Il y a une repartition qui est majoritairement en IC. Toutefois, la kaliémie est le seul moyen d apprécier le stock de K + car on n a pas accès au K + IC. La kaliémie est quand même très régulée avec une limite supérieure de 4,5mmol/L et une limite inférieur de 3,5mmol/L. La moyenne plasmatique est de 4 à 4,2mmol/L. À côté de ce K échangeable, il y a du K non échangeable stocké au niveau de l os (qui s échange de façon relativement faible avec le milieu EC.On considère donc qu il n est pas échangeable). Il y a des cellules qui sont riches en K +. Ce sont les GR, les cellules musculaires, le foie et l os qui ne nous intéressera pas car on n y a pas accès directement. Le contenu en K + des GR est 250mmol (quantité), ce qui et très élevé. Lors d une prise de sang veineuse, quand on met un garrot pour faire gonfler les veines, le risque est d entraîner une hémolyse, qui même minime, entraîne une libération de K + dans le sang. Ceci induit très souvent des fausses hyperkaliémies. Donc, devant une hyperkaliémie, on vérifie qu elle n est pas due à une hémolyse des GR en refaisant un prélèvement sanguin sans garrot. Lors d un exercice musculaire, il y a rupture de fibre musculaire qui peut quelques fois libérer une quantité important de K + induisant une vraie hyperkaliémie avec les risques comme la modification de la contractilité du cœur. 1.2 La variable régulée C est le rapport des concentrations K + IC / K + EC qui est régulé. 3

4 Le K + EC est important car il détermine le potentiel de membrane. Rappel de l équation de Nernst pour les ions à l équilibre : Em = -61,5 log (K) Intra / K extra = -90 mv Dans ce potentiel de repos, interviennent beaucoup de canaux K + qui sont des canaux larges appelés des canaux de fuite. Quand on trouve un Na/K Atpase sur une membrane, il y a toujours des canaux de fuite associés laissant passer principalement le K + et d autres ions. C est à partir du K+ EC que vont se faire les échanges de K+ vers le milieu IC. Globalement, c est le K+ EC qui est la grandeur régulée car il contrôle le potentiel de membrane. 1,3 Les entrées et les sorties de K + Les entrées de K + sont très variables. On en trouve dans les viandes et les végétaux. Elles varient entre 50 à 100 mmol/24h. L absorption digestive est complète au niveau du grêle. Les sorties sont à la fois non régulées au niveau digestif car après l absorption complète du K +, il y a une sécrétion de K + au niveau colique qui est éliminé dans les fécès. En cas de sudation importante, on peut éliminer beaucoup de K +. Finalement c est l excrétion rénale qui va permettre d avoir un bilan nul entre les entrées et les sorties de K +. 4

5 E.g si l apport alimentaire de K + est de 100mmol/jr. Premièrement, pour limiter rapidement les variations de K + en EC, il va y avoir un échange entre le secteur IC et EC (en quelques heures). Puis, il y aura une excrétion rénale et la perte digestive (pertes extra rénales). La perte rénale permet de réguler les entrées et les sorties de K +. On peut avoir un mouvement de K + du milieu IC vers le milieu EC qui est filtré avant d être éliminé par le rein. 1.4 Pourquoi y a-t-il des mouvements de K + entre le milieu EC et IC? Ces mouvements existent parce que la régulation rénale des entrées et des sorties est extrêmement lente. ( Pour le Na + on rééquilibrait les entrées et les sorties en 24-48h alors que pour le K + il faut 8 à 10 jours pour atteindre l équilibre car l adaptation est très lente.) Explication du schéma: On a d abord un apport de K + qui devient ensuite nul alors que l excrétion rénale de K + continue même quand l apport alimentaire est nul. On serait donc en dette (bilan négatif) comme on en perd plus par rapport aux apports. Après 8-10 jours ON ARRIVE À UN BILAN DE NUL de K +. Quand on est en bilan négatif de K +, il y a des mouvements en secteur EC et IC pour atténuer les variations de K + EC. Si on augmentait 5

6 l apport de K +, on serait en bilan positif car le rein metterait un certain temps à s adapter à la surcharge de K + et là aussi on aurait des mouvements entre le secteur EC et IC. 1.5 La régulation entre les secteurs Quand on fait le bilan entre secteurs, on voit que : 1. que l organisme fait mieux face à une surcharge en K + qu à un déficit en K + car les mécanismes de régulation sont plus aptes à gérer une surcharge en K Lors d une charge aigue de K +, 50% du K + sera transloqué dans les cellules (IC) et 50% de la charge apparaît 4 à 6 heures dans les urines qui est le début de l excrétion rénale qui sera efficace qu à partir 8 à 10jours. 3. Dans la charge chronique, on a un rôle essentiel du rein qui va totalement prendre en charge cette surcharge de K + et on verra qu il a une régulation importante, passant surtout par l aldostérone puisque le K + plasmatique régule directement la sécrétion de K +. On dit donc qu il y a une régulation rénale et extra rénale du K +. i) La régulation à court terme de la kaliémie C est simple car il a juste un transfert entre le milieu IC et le milieu EC qui met en jet la pompe Na/K ATPase qui est globalement le seul moyen de faire rentrer du K + dans les cellules contre le gradient de concentration. Il faut donc un mécanisme actif. 6

7 Rappel : cette pompe permet de faire rentrer 2 K + contre le gradient de concentration et faire sortir 3Na+ vers le milieu EC toujours contre le gradient de concentration. La pompe est électrogénique car il a une perte de charge positive entraînant la négativité de la membrane interne et qui crée aussi le potentiel de membrane (Em). Cette électronégativité va être amplifié par la sortie de K + par des canaux potassiques qui sont toujours couplés à la Na/K ATPase. Cette fois-ci le K + sort avec le gradient de concentration mais contre le gradient électrique. Finalement, ce sont ces canaux potassiques qui génèrent la vraie négativité de la membrane. Cette entrée de K + se fera dans toutes les cellules qui possèdent une Na/K ATPase. Quand on aura à transférer le K + du secteur EC vers l IC de manière importante, il suffira d augmenter l activité de la Na/K ATPase pour transférer plus de K + vers les cellules. ii) Les mécanismes impliqués dans le transfert IC du K + Après un repas riche en K + e.g, on a une surcharge de K + qui est absorbée au niveau du grêle et arrive au niveau du secteur EC et il va falloir que les hormones accélèrent le transfert vers le secteur IC. 1. L insuline est la première hormone qui accélère ce transfert qui agit par 2 mécanismes : - Mécanisme lié directement au K +. La charge en K + EC entraîne la sécrétion d insuline. - Quand on a un apport augmenté de K + qui vient de l alimentation qui est aussi riche en glucose, le phénomène précédent est amplifié et la sécrétion d insuline augmente davantage augmentant le transfert du K + vers les cellules. Les organes cibles sont le foie, le muscle et le tissu adipeux. Les effets du K + est indépendant des effets du glucose sur la sécrétion d insuline. Ces effets passent par le récepteur tyrosine kinase de l insuline. 7

8 2.Le glucagon est l autre hormone qui va augmenter le transfert. Il a un lien direct par l effet de la glycémie. Au fait, il n y a pas de régulation de la sécrétion de glucagon par la charge en K +, c est donc un mécanisme indirect. 3.L augmentation des catécholamines circulantes a un effet sur le transfert de K +. L effet est complexe. - Quand il y une stimulation β2 prédominante, il y a une augmentation d AMPc qui est un stimulant direct de la Na/K ATPase. On a un transfert de K + IC augmenté. - Si on stimule les récepteurs α1, on a transfert hors de la cellule. Mais cette stimulation α1 est précoce et très transitoire. En continuant à stimuler ce récepteur, le transfert de K + hors de la cellule s arrête à cause d un phénomène d échappement. L effet net en présence de récepteurα1 et récepteur β2 est un transfert de K + vers la cellule car l effet β2 est très prolongé, mais dépend aussi du type de récepteur qu on trouve sur les cellules. 4.Les régulations physiques L équilibre acido-basique est important pour le transfert EC et IC. - Lors d une acidose aigue, il y a une sortie de K + vers le secteur EC qui est lié à un effet indirect. Lors d une acidose avec augmentation en concentration d H +, il y a une inhibition du co-transport Na/H qui a une répartition ubiquitaire.cette inhibition fait rentrer moins de Na+ dans la cellule et il y a une inhibition partielle de la Na/K ATPase car il n a plus besoin de faire sortir le Na+ de la cellule.par conséquent, le K + qui doit rentrer avec la Na/K ATPase ne rentre plus et cela crée une hyperkaliémie. - L alcalose aigue provoque un transfert du K + vers la cellule. En termes d effet, l acidose métabolique entraîne de gros transfert entre le secteur IC et EC, alors que l alcalose provoque des transferts moindres. Il est important de comprendre que lorsqu il y a ces transferts entre le milieu EC et IC, une hyperkaliémie va correspondre à une 8

9 déplétion du stock de K +. Alors que les apports sont constants, la baisse du ph fait sortir le K + de la cellule. Il ne faut pas se dire que c est parce qu il y beaucoup de K + dans l organisme qu on a une hyperkaliémie car l hyperkaliémie correspond à une déplétion du stock de K + IC. En corrigeant l acidose, le K + va de nouveau entrer dans la cellule pour reconstituer le stock IC. Donc, s il y a une acidose avec une hyperkaliémie, il ne faut surtout pas traiter l hyperkaliémie sinon après la correction de l acidose on se retrouvera avec une déplétion important du K +. On traite seulement l acidose. 5.Régulation par les minéralocorticoides et l aldostérone Il y a un effet direct de la kaliémie sur la sécrétion d aldostérone qui va entraîner une kaliurèse accrue au niveau du rein. Il augmente la sécrétion urinaire de K +. L aldostérone a aussi un effet sur la Na/K ATPase qui permet d avoir une tolérance accrue en K +. De plus, l aldostérone augmente l élimination de K + dans les fécès (effet extra rénal) Finalement, pour la régulation entre le secteur IC et EC, il y a 5 éléments impliqués : l insuline, le glucagon, les catécholamines, l équilibre acide base et l aldostérone. iii) Au niveau du rein Ce schéma montre que la régulation rénale du K + est plus complexe que celui de Na+ qui est filtré et ensuite tout le long du néphron, il est réabsorbé de la lumière du tubule contourné 9

10 proximal (TCP) juste qu au tubule distal où on modifie un peu la réabsorption de Na+ entre 1 et 5%. Pour K + c est différent. Le rapport de concentration entre le flux tubulaire et le plasma =1. Dans des conditions physiologiques, il y une réabsorption de K + (courbe1) qui n est pas iso concentration (le rapport des concentrations ne reste pas à 1), ce qui veut dire que la réabsorption est active. Rappel :66% de l eau et 66%de Na+ sont réabsorbés, la concentration de Na+ ne varie pas. Lors d une réabsorption de K +, on réabsorbe plus de K + que de l eau au niveau du TCP. On ne sait pas ce qui se passe au niveau de l anse de Henlé. Au niveau du TCD et du tubule collecteur,il y une augmentation de la concentration au niveau du TCD entre le début et la fin ce qui indique qu il y a une sécrétion de K + dans le tubule collecteur et TCD. Conclusion : Il y a d abord dans le TCP une absorption de K + puis une sécrétion de K + dans la partie distale. Ceci est différent du Na+. Lors d une charge ou un déficit de K + au niveau du TCP, il ne se passe pas grand chose (courbe 2&3). Les trois traits pourraient se superposer sur le schéma. Par contre au niveau distal, en fonction de la charge de K + il va y avoir une sécrétion de K + dans le tubule collecteur qui est régulé. Lors d une surcharge (courbe 5), la sécrétion de K + augmente alors que si on a un déficit de K +, la sécrétion reste très faible (courbe6). Le rein régule donc le K + au travers d une sécrétion dans le TCD et collecteur. Au niveau proximal du néphron On a une réabsorption d environ 70% du K + filtré, 20% au niveau de la branche large ascendante (la br. fine ascendante et fine descendante n ont pas de transporteur). Ensuite, il y une sécrétion au niveau du collecteur dans la médullaire. À partir de ça, on adapte l excrétion urinaire de K + aux apports. La quantité de K + filtré est inférieure à celle du Na+ à cause de la quantité EC de ces 2 ions. La réabsorption proximale du K + (=70% du débit filtré) est majoritairement passive par la voie para cellulaire et en partie 10

11 active à cause de la baisse en concentration entre le début et la fin du proximal. La partie para cellulaire dépend du potentiel trans épithélial = différence de potentiel entre le pôle apical et le pôle basal des cellules. Pour l instant, le transporteur para cellulaire au pôle apical des cellules du TCP n a pas été identifié. Par contre, la sortie du K + ne peut se faire que par un canal de K + sur la membrane basolatérale. Là il ce sera obligatoirement un transporteur actif avec une ATPase puisqu on rencontre un gradient de concentration. Cette réabsorption sera favorisée par une lumière positive. La lumière est +ve dans le TCP au tout début du TCP avant la réabsorption du Na+ et dans la partie distale du TCP. Au niveau de l anse de Henlé : Il possède le co-transport Na/K/2Cl qui est électroneutre. 11

12 Ici, c est l entrée du Na+ avec son grad de concentration qui entraîne le K + pour qu il rentre contre son grad de concentration (pas besoins d ATPase). Le K + arrive dans la cellule où sa concentration est déjà très élevée, soit il sort par des canaux K + au niveau de la membrane apicale ou soit par des canaux K + au niveau de la membrane basolatérale. Le K + fait ce qu il veut en fonction du potentiel trans épithélial et avant qu il sort, le potentiel est if. La sortie de K + crée une lumière positive. Comme la voie para cellulaire est assez lâche et la lumière +ve suite à la sortie de K + fait que le K + va être retransféré par voie para cellulaire. Ce mécanisme pour le K + est complexe puisqu il rentre contre son grad de concentration et ressort au pôle apical par des canaux et grâce à la lumière ve avant de repartir au pôle basolatéral par la voie para cellulaire. Cette conductance apicale est augmentée lors qu il y a beaucoup de K + dans la lumière et par l AMPc. Au niveau du tubule distal et collecteur Il n y a pas grand chose au niveau du tubule distal. Au niveau du tubule collecteur, on distingue 2 types de cellules: les cellules principales et les cellules intercalaires de type A et B. - Dans les cellules principales, au pôle apical, on trouve des canaux Na+ et K +. Au basolatéral, on trouve des canaux et une Na/K ATPase. Ces canaux sodiques sont régulés par 12

13 l aldostérone qui régule aussi l activité du canal K +. Le Na+ rentre au pôle apical par un canal et extrudé au pôle basolatéral par la Na/K ATPase. Avec l augmentation du K + IC, il y a là aussi 2 possibilités: le K + sort soit en apical ou en basolatéral. Dans la cellule principale, le K + sort préférentiellement au pôle apical de la cellule. La conductance apicale se fait avec un grad de concentration alors que le grad électrique n est pas très favorable car la cellule est chargée plus négativement que la membrane apicale. Les canaux au pôle basal sont différents de ceux au pôle apical. Ces derniers sont plus perméables au K +. et cela explique la sortie de au pôle apical alors que le potentiel de membrane n est pas favorable. Ces cellules sont des cellules sécrétrices de K + vers la lumière. - Avec les cellules intercalaires, on a une résorption du K +. qui se fait par la pompe H/K ATPase qui sécrète des protons dans la lumière tubulaire et fait rentrer le K + dans la cellule contre son grad de concentration. Avec les canaux K + au pôle basolatéral, on aura une sortie favorable de K + vers l interstitium. Le K + ne sort pas au pôle apical car il n y a pas de canaux. 1.6 Modulation de la sécrétion distale de K + 1. Il y a un effet direct de la kaliémie car l augmentation du K + plasmatique stimuler la Na/K ATPase. Au niveau rénal, le EC 13

14 va simuler la Na/K ATPase au pôle basolatéral. Il va y avoir une augmentation en concentration des cellules épithéliales tubulaires. 2. La kaliémie a aussi un effet direct sur la sécrétion d aldostérone au niveau de la corticosurrénale. L aldostérone va augmenter la perméabilité au K + dans les cellules principales. Donc l augmentation de K + dans les cellules épithéliales et l augmentation de la perméabilité des cellules principales au K + augmente l excrétion urinaire du K +. La kaliémie a un effet direct sur son excrétion urinaire. L aldostérone a aussi un effet sur l activité de la Na/K ATPase. Toute augmentation du ph augmente la sécrétion de K +. Toute diminution du ph (acidose aigue) entraîne une diminution de la sécrétion de K +. Par rapport à la valeur de ph=7,4, toute alcalose va augmenter la sécrétion de K + alors que l acidose va diminuer son excrétion dans les urines. 14

15 La sécrétion de K + par les cellules principales est très couplée à la réabsorption du Na+ car à chaque fois qu on absorbe un Na+, on crée une membrane apicale ve qui favorise la sortie de K +. Ce phénomène est lié à la concentration de Na+. L aldostérone amplifie ce phénomène. Toute augmentation du débit de Na+ qui arrive en regard de ces cellules principales augmente la réabsorption via le canal sodique de Na+ et crée une lumière ve qui entraîne et favorise la sécrétion de K + vers la lumière tubulaire augmentant la kaliurèse. 4.L augmentation du débit de fluide dans le tubule distal va favoriser la sécrétion de K + et parce que la concentration de K + dans le tubule est basse. Mais ce phénomène est saturable. 5.L aldostérone Elle stimule la réabsorption de Na+ dans les cellules principales. Par une lumière ve et la stimulation directe des canaux K +, l aldostérone entraîne une augmentation de la perméabilité des canaux K + augmentant la sécrétion de K + dans le flux tubulaire à la fois par la stimulation de la Na/K ATPase et l augmentation de la conductance de la membrane apicale. Pour le K + contrairement au Na+, il n y a pas d échappement. Il y a toujours une sécrétion accrue de K + vers la lumière 15

16 tubulaire et c est ce qui responsable l hypokaliémie au cours des hyperaldostéronismes primaires. On avait vu avant que l excrétion de K + augmente avec une sécrétion d aldostérone augmentée. 1.7 Le secteur EC et rénal régulant la kaliémie lors de variation des apports de K +. Lors d une des apports de K +, qui génèrent initialement une hyperkaliémie, on a une stimulation des récepteurs β2, on a une de l insuline et une de l aldostérone. L insuline et les β2 entraînent un transfert de K + dans la cellule et limitent dans un 1 er temps cette de la concentration de K +. 16

17 Puis l de la sécrétion d aldostérone et l de la sécrétion de K +, entraînent une de la excrétion de K + dans le rein et une légère dans les fécès. L hypokaliémie va stimuler les récepteurs α1, la sécrétion d insuline et la sécrétion d aldostérone. On a donc une sortie du K + du secteur IC vers le secteur EC pour ramener la kaliémie vers des valeurs normales. Dans un 2 ème temps, on a une régulation sur les sorties au niveau du rein : la baisse d aldostérone la sécrétion de K + et on a également une de K + dans les fécès pour atteindre une kaliémie normale. 1.8 Les situations non régulées a. Hypokaliémie Elle est définie par : et sévère si < 3mmol/L. Si la [K] plasma est basse, cela veut dire que les mécanismes primaires qui sont les transferts initiaux du K + IC vers le secteur EC n ont pas été suffisants, voire le rein n a rien fait pour modifier la kaliémie. Donc, lors d une hypokaliémie, on considère qu il y une déplétion du K + de l organisme car il n y a pas eu suffisamment de transfert entre le secteur IC et EC. A. Circonstance et mécanisme : - Les pertes rénales et digestives sont > aux apports. - L échange entre secteur IC et EC se fait mal. B. Les mécanismes : - Les carences d apports sont rares, sauf chez les anorexiques. - Les pertes urinaires augmentées : Lors d une hyperaldostéronisme primaire ou secondaire, on stimule la sécrétion de K + au niveau du tubule distal et collecteur conduisant à une hypokaliémie. 17

18 Quand il y une des glucocorticoïdes avec un hypercorticisme, on a une hypokaliémie associée. - L administration de diurétiques (anse, thiazides) et des glucocorticoïdes. C. Les signes cliniques : - Les pertes digestives qui passent essentiellement par la diarrhée.les vomissements donnent des hypokaliémies, mais ce n est pas un effet direct car les sécrétions audessus du pylore ne sont pas riches en K +. Donc le fait d avoir des vomissements n induit pas des hypokaliémies, mais on a une hyperaldostéronisme du fait de la déshydratation EC. - Un transfert accru de K + comme lors de l alcalose aigue du secteur EC vers l IC. - Les signes principaux sont cardiovasculaires : Au début des anomalies à l ECG qui sont typiques chez les gens avec une hypokaliémie. Ces anomalies concernent l onde T qui s aplatit et l apparition d une onde U (présent seulement lors d une hypokaliémie) En analysant l ECG, il ne faut pas interpréter une onde T disparu comme un élargissement du QT 18

19 Ensuite, on a des troubles du rythme qui sont soit supra ventriculaires (tachycardies, extrasystoles) ou ventriculaires (torsades de pointe). Danger chez le sujet âgé traité par digitaline (cardiotonique) car en cas d hypokaliémie, il y une de la toxicité de la digitaline. - Les troubles neuromusculaires par modification de l excitabilité des muscles striés donnant des paralysies ou une diminution de la force musculaire. - Sur la motricité digestive des muscles lisses, il y un ralentissement du transit avec le syndrome occlusif. On a donc une atteinte des muscles striés, cardiaques et lisses. Hyperkaliémie Définie par [K] plasma > 5,0mmol/L. La cause d erreur est l hémolyse. On fait donc un 2 ème prélèvement sans garrot pour vérifier si l hyperkaliémie est réelle. Il y a un danger si [K] plasma > 7,0mmol/L. A. Les circonstances :les apports sont > à l excrétion. 2 cas possibles :- de l excrétion rénale du K + - un transfert excessif du K + IC vers l EC B. Les mécanismes 1. Défaut d excrétion rénale dû à - une insuffisance rénale aigue ou chronique ( de la filtration glomérulaire de K +.) - une insuffisance de sécrétion parce qu on a une insuffisance d aldostérone ( par insuffisance surrénalienne ou la prise de diurétique épargneur de K +. 19

20 2. Le transfert du K + entre le milieu IC et le milieu EC - L acidose entraîne une sortie de K + accrue - Toute destruction cellulaire libère le K + contenu dans les cellules : hémolyse, rhabdomyolyse, les traumatismes importants. - L hyperglycémie majeure - L intoxication à la digitaline 3. Les apports exogènes > aux capacités d excrétions - alimentaires, transfusion veineuse, médicaments contenant des sel de K +. C. Les signes cliniques : - troubles myocardiques On a des modifications précoces de l ECG au cours d une hyperkaliémie : o les ondes T pointus (amplitude, mais leurs durées sont identiques) o l de l espace PR associée avec un aplatissement de l onde P o élargissement du complexe QRS 20

21 Ici on aura plutôt des troubles de conduction ventriculaire et le signe d une kaliémie inconnue est un collapsus brutal lié aux troubles du rythme ventriculaire. - troubles neuromusculaires : paresthésies (trouble d excitabilité du muscle) 2 ème partie :Les Diurétiques Un diurétique est une substance qui augmente la diurèse en l excrétion rénale d eau. Les diurétiques sont filtrés et peuvent soit agir par voie sanguine ou urinaire (dans le flux tubulaire) Parmi les diurétiques, on regroupe aussi les salidiurétiques = substances qui la diurèse et la natriurèse. L du volume EC est dû à un bilan +if de Na+. Donc pour se débarrasser de ce volume EC, il faut éliminer les ions de Na+ qui ont généré cette du volume EC Sur le schéma ci-dessous on trouve les différents groupes de diurétiques : 21

22 1. l inhibiteur de l anhydrase carbonique inhibe la réabsorption de Na+ au niveau du TCP car c est le seul endroit où l on trouve cette enzyme ( sur la membrane apicale. 2. Les diurétiques osmotiques agissent sur le gradient cortico-papillaire. ( en absence de ce gradient, on la diurèse car il n y a pas de réabsorption d eau. 3. Les diurétiques de l anse inclurent l inhibiteur du co-transport Na/K/2Cl. 4. Les thiazidiques inhibent le co-transport Na/Cl du tube distal. 5. Les diurétiques épargneur de K + agissent au niveau du tube collecteur, sont des antagonistes de l aldostérone. Un diurétique est plus efficace s il agit sur la portion distale du néphron et l on a moins d effets secondaires. 2.1 Les inhibiteurs de l anhydrase carbonique Au niveau cellule épithélial du tubule proximal : - on réabsorbe 66% du Na+ filtré - on réabsorbe du Cl - par la voie para cellulaire (mais moins que le Na+) - on réabsorbe 80-85% des bicarbonates par voie trans cellulaire et c est ici que va agir l inhibiteur de l anhydrase carbonique. - on réabsorbe 50% du K+ par voie para cellulaire - on réabsorbe du Ca 2+ - on réabsorbe 66% d eau - on produit de l ammonium Cet inhibiteur inhibe la formation de CO 2 à partir des bicarbonates (HCO 3 - )filtrés inhibant la réabsorption de Na+. Cette inhibition de l anhydrase carbonique a à la fois un effet sur les anhydrases carboniques présentes sur la membrane de la cellule et sur celles qui sont présentes à l intérieur de la cellule et on a en même temps une de la formation des H+ à l intérieur des cellules. Si on ne réabsorbe pas les HCO 3 -, on crée un déficit en HCO 3 - et une charge acide. 22

23 La conséquence directe de l inhibiteur de l anhydrase carbonique est une acidose métabolique qui est hyperchlorémique. Si on dose les urines, on trouve une augmentation des HCO 3-. Ce diurétique va - la natriurèse parce qu on ne réabsorbe plus de Na+ s il n y a pas de réabsorption de HCO 3 -. Le co-transport Na/H ne réabsorbe plus le Na+. - la kaliurèse et induire une hypokaliémie Les effets 2 sont assez importants : acidose métabolique par perte de HCO 3 - et l hypokaliémie. C est donc un mauvais diurétique. Cette de la réabsorption de Na+ n est pas complète parce que les co-transports comme Na/glucose et Na/phosphates continuent de fonctionner. L arrivée d une quantité importante de Na+ dans le tubule distal entraîne un feedback tubulo-glomérulaire induit une du DFG pour la filtration de Na+ et l effet sur les HCO 3 - est transitoire. Sa principale indication n est pas rénale, mais - le glaucome ++++( on retrouve cette acidose hypokaliémiante chez les patients en ophtalmo) - l œdème aigu du poumon chez le sujet qui monte en altitude( inhibiteur ici s appelle le Thiamox) 2.2 Les diurétiques osmotiques Pas d indication pour les atteintes rénales ou les du volume EC 2 à des pathologies rénales. En augmentant l osmolalité EC, on fait un transfert d eau du secteur IC vers l EC. Donc, dans les situations d œdème par du volume IC, on donne des diurétiques osmotiques parce qu ils vont vider les cellules de leur contenue en eau. On les utilise sur une courte période 23

24 L effet rénal : - du DSR et du DFG - la réabsorption d eau et de Na+ dans le tubule proximal. - du débit de sang dans les vasa recta qui le grad corticopapillaire. Ce médicament est à la fois natriurétique au niveau du rein et diurétique. Les effets 2 : 1. Précoce : de l osmolalité EC entraîne une hypo natrémie hypertonique 2. À moyen terme : acidose hyperkaliémique 3. Tardive : déshydratation globale Les indications : - insuffisance rénale aigue ( quand on n a pas de DFG, on relance la diurèse avec de diurétique) - œdème cérébral pour vider les cellules de leur contenue en eau. 2.3 Les diurétiques de l anse Rappel : Au niveau de l anse, on a le co-transport Na/K/2Cl qui est responsable du grad corticopapillaire, l antiport Na/H et par la voie para cellulaire passe du K+, Na+,Ca 2+, Mg 2+. Mais l eau ne passe pas par la voie para cellulaire. À la fin de l anse, le flux tubulaire est hypo osmotique à cause d une réabsorption de Na+ supérieur à celle de l eau. Site d action : - Sur la branche ascendante de Henlé, il inhibe la Na/K/2Cl. C est le seul moyen d avoir une inhibition complète du grad corticopapillaire. Les autres diurétiques la seulement. - Dans le TCD, on a une de la réabsorption du Na+ et de la kaliurèse. 24

25 - Au niveau du tube collecteur, on a une inhibition du grad corticopapillaire et de la réabsorption de l eau bien que le tubule collecteur soit toujours perméable à l eau. Les conséquences : de la natriurèse, de la diurèse par inhibition du grad corticopapillaire, de la calciurie car la passage para cellulaire est inhibé et de la kaliurèse. Les effets 2 : - hypokaliémie - déshydratation EC avec une alcalose de contraction (car la diurèse est importante en absence de grad corticopapillaire). Les principales indications : - l du volume EC notamment interstitiel liée à insuffisance cardiaque, la cirrhose et au syndrome néphrotique. - L hypercalcémie car ce diurétique permet d l excrétion de Ca Les autres indications ne sont pas à retenir. 2.4 Les thiazides Les thiazidiques inhibent le co-transport Na/Cl de la partie initiale du tube distal, inhibant la réabsorption de Na+. L effet diurétique est minime car il n y a pas d effet sur le grad corticopapillaire. L effet 2 : hypokaliémie et l alcalose métabolique. 2.5 Les Diurétiques épargneurs de K + Ils vont jouer sur les cellules principales où il y a une réabsorption de Na+ et une sécrétion de K +. Il n y a pas d effet sur le grad. On les donne parce qu ils épargnent le K +. Ils vont la kaliurèse. On les associe toujours à un diurétique qui entraîne une hypokaliémie. 25

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