La vaccination des immunodéprimés

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1 La vaccination des immunodéprimés N. Viget DUACAI 12/4/2013 Conflits d intérêts : congrès Giléad, Janssen, MSD, Viiv..

2 Les immuno-déprimés Nombre croissant de patients Chimiothérapies pour tumeurs d'organne solide ou pathologies hématologiques transplantations d'organes solides Greffes de cellules souches hématopoietiques: allo/auto greffes, cordon Immunosupresseurs, immunomodulateurs, biothérapies pour maladies auto-immunes, inflammatoires digestives ou rhumatismales Autres: cirrhose, insuffisance rénale chronique, déficits immunitaires primitifs, asplénie

3 Biothérapies:nombre croissant, nouvelles molécules, nouvelles cibles Rahier, Rheumatology 2010

4 Les immuno-déprimés Risque accru d'infections, et d'infections sévères avec mise en jeu du pronostic vital Risque de survenue de maladie vaccinale après vaccins vivants: contre-indiqués Diminution immunogénicité des vaccins: schémas spécifiques Risque accru certaines infections: recommandations spécifiques

5 Population sous vaccinée! Melmed, patients suivis pour MICI (Am J Gastroenterol 2006): 45% se souvenaient vaccin tétanos<10ans 28% vaccinés régulèrement grippe 9% vaccinés pneumocoque 44% à risque VHB, 28%vaccinés, 33% AC anti Hbs positifs Raisons: 49% noninformés, 18% peur des effets secondaires

6 Population sous vaccinée! Lanternier, patients maladie système:

7 Population sous vaccinée! Lanternier, patients maladie système:

8 Population sous vaccinée! Lachenal, patients d'hématologie 25,5% vaccinés grippe: 16,6% pour <65ans, 38,5% pour>65ans (39,5% si autre co-morbidité vs 21%) 13,4% des patients avec uniquement indication hématologique vaccinés Motif du patient: 53,7% non proposée par le médecin, 24,2% contre-indiquée par le médecin, 21,5% refusée par le malade Motif de contre-indication du médecin: risque d'aggravation pathologie hémato 33,3%, risque maladie/fatigue 27,8%, inefficace 16,7%, inconnue 22,2%

9 Les vaccins vivants colonne 2 colonne 3 colonne Ligne 1 Ligne 2 Ligne 3 Ligne 4

10 Les vaccins vivants Maladie vaccinale après vaccins vivants: Après vaccin varicelle (leucémie) Schrauder, Lancet 2007 Après vaccin rotavirus (déficit immunitaire primitif) Patel, NEJM 2010 Après BCG (déficit immunitaire primitif) Santos, J Microbiol Immunol Infect Patients voyagent de plus en plus:! zones d'endémies amariles

11 Diminution immunogénicité Variable Dépend vaccin Pathologie sous-jacente/ttt immunosuppresseur Données, parfois discordantes: vaccins grippe, pneumocoque, hépatites Suivi des Ac sériques (VHB)

12 Diminution immunogénicité Van Assen, Arthritis Rheum 2010

13 Comment augmenter l'immunogénicité? Augmenter la dose d'antigène: Nombre de doses Dose plus élevée Améliorer la présentation de l'ag: Nouveaux adjuvants: (ex:vaccin VHB:Fendrix, vaccin grippe:gripguard ) Voie intra-dermique (ex:vaccin grippe Intanza ) Vaccins plus immunogènes: vaccins polyosidiques conjugués vs non conjugués

14 Vaccin VHB et hémodialysés Schéma 3 doses 40µg M0-M1-6 2è série si AC<10mUI/ml Booster si baisse AC<10 Chaves S, Vaccine 2011

15 Vaccin VHB et hémodialysés Schéma 3 doses 40µg M0-M1-6 2è série si AC<10mUI/ml Booster si baisse AC<10 Chaves S, Vaccine 2011

16 Recommandations spécifiques Grippe Pneumocoque Hépatite B Hépatite A: mucoviscidose, pathologie hépato-biliaire chronique susceptible d'évoluer vers une hépatopathie chronique (BEH, avril 2012) => peu de données, avis d'experts

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19 Patients greffés de moelle Éviter vaccins pdt 6 premiers mois car fortes doses de ttt IS (au mieux 12 mois) Mettre à jour si possible vaccins avant la greffe Décroissance des titres AC en 1 à 4 ans post-greffe: reprendre calendrier vaccinal (polio) Pas de GVH post-vaccinale décrite

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22 Vaccin pneumocoque PPV23: immunogénicité? Données contradictoires, réponse variable fct du ttt IS en cours

23 Vaccin pneumocoque PPV23: immunogénicité? Patients greffés de moelle Myélome: 33% répondeurs en pré-greffe, corrélée stade maladie (Hinge, APMIS 2012)

24 Vaccin pneumocoque Essais avec PCV7 Patients greffés de moelle

25 Vaccin pneumocoque Essais avec PCV7 Patients pathologie rhumatologique

26 PCV 13 Au moins 1 an après PPV23 PPV23 au moins 8 semaines après PCV13

27 Vaccination de l'entourage entourage immédiat: vivant sous le même toit, ou susceptible d'assurer la garde

28 Vaccination du personnel soignant r

29 En conclusion Vaccination insufisante dans cette population Il existe peu de données..notamment d'efficacité Des progrès à faire... Couverture vaccinale Immunogénicité vaccinale

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31 Risques infectieux et autres immunosuppresseurs: corticoides Risque infectieux seuls, ou en association effet dose-dépendant Salmon-Ceron, Ann Rheum Dis 2011 Schneeweiss, Arthritis Rheum 2007 Doran, Arthritis Rheum 2002 Stuck, Rev Inf dis 1989

32 Risques infectieux liés aux mécanismes d action molécule Mécanisme d action Infections Corticosteroides Inhibition des gènes de transcription des cytokines inflammatoires Infections pyogènes (dose > 10 mg/d, durée > 2sem) Candidoses cutanéo-muqueuses Pneumocystose (forte dose) 6-mercaptopurine/ azathioprine Imurel Analogues thiopurines Inhibition synthèse nucleotides Apoptose lymphocytes T Herpes virus coinfections (CMV, VZV, EBV) Tuberculose infections opportunistes à mycobacteries atypiques Listeria, Nocardia, Salmonella, fungi Methotrexate antagoniste acide folique Inhibition de synthèse des purines, de formation DNA et RNA Infections urinaires Herpes zoster infections opportunistes si utilisation prolongée avec Cs Cyclophosphamide Endoxan Agent Alkylant Infections pyogènes Herpes zoster Cyclosporine Lipophilic cyclic polypeptide Inhibition de calcineurin d où inhibition des cytokines et immunité à médiation cellulaire Sepsis pyogènes Colite CMV infections opportunistes en association avec Cs or 6MP/AZA Aberra, Inflam Bowel Dis 2005