Département d'anesthésie- Réanimation. Anesthésiques locaux

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1 Département d'anesthésie- Réanimation Anesthésiques locaux

2 Essor de l ALR AG ALR ALR-sédation ALR-AG Clerque et al., Anesthesiology 1999 X 12 par rapport à 198 (AG: 3.6 à 8 millions) Hatton et al., Ann Fr Anesth Réanim, 1983

3 INTRODUCTION Agents bloqueurs de la transmission de l influx nerveux

4 INTRODUCTION Anesthésiques locaux Récepteurs Conduction nerveuse

5 Structure chimique CH3-N O C O-CH3 Esters O C-O Cocaïne (1884) O-O Amides O NH-C H2N- O C-O-CH2-CH2-N Procaïne (195) CH2 CH2 CH3 O NH-C-CH2-N CH3 Lidocaïne (1944) C2H5 C2H5 H9C4 H N- O C-O-CH2-CH2-N Tetracaïne (193) CH2 CH2 (CH2)3CH3 CH3 O N NH-C- CH3 Bupivacaïne (1963)

6 Structure chimique Bupivacaïne (1963) Ropivacaïne (1997) CH3(CH2)2 CH3 O N NH-C- CH3 CH3 (CH2)3CH3 CH3 O N NH-C- CH3 CH2 CH3 O N NH-C- CH3 Mepivacaïne (1997) CH3 CH3 O NH-C Noyau aromatique hydrophobe Chaîne intermédiaire Résidu amine hydrophile

7 Chilarité Enantiomères: lévogyre et dextrogyre Mépivacaïne et bupivacaïne = mélange racémique Ropivacaïne et Levobupivacaine = énantiomère lévogyre Affinité et toxicité différentes

8 Propriétés physico-chimiques pka Fraction non ionisée à ph 7,4 (%) Fraction liée aux protéines (%) Liposolubilité Puissance Lidocaïne 7, ,9 1 Mepivacaïne 7, ,8 1-2 Bupivacaïne 8, Ropivacaïne 8, ,1 4-6 pka= ph pour lequel 5 % fraction ionisée et 5 % fraction non ionisée Fraction non ionisée = fraction diffusible = délai d action Fraction liée aux protéines = durée d action Liaison α1 glycoproteine acide prédominante

9 Résorption! Site injection intercostale Mépivacaïne caudale 5 mg péridurale Conivo et Vassallo Plexique! Dose! Vasoconstricteur Concentration sanguine (µg/ml)

10 DEFINITION Agents bloqueurs des canaux ioniques sodiques intervenant dans la transmission de l influx nerveux

11 CONDUCTION NERVEUSE

12

13 CONDUCTION NERVEUSE CLASSIFICATION DES FIBRES NERVEUSES ET CHRONOLOGIE DU BLOC

14 CONDUCTION NERVEUSE POTENTIEL DE REPOS

15 Potentiel d action mv 1 5 Extracellulaire + -5 NA - 1 mmho/:cm ms Canal ionique Dépolarisation Repos gna gk ms K - Intracellulaire Repolarisation

16 conduction nerveuse Sens de propragation

17 Canal ionique sodique

18 Mécanisme d action AL Extracellulaire CANAL SODIQUE AL Bicouche lipidique AL AL Intracellulaire

19 Bloc tonique et phasique Butterworth JF et al.

20 Canal potassique AL X 4-6 Courtney et al., BBA 1994 Canal sodique Ragsdale et al., Science 1994 Canal calcique AL X 6-1 De Coyle et al., J Pharm 1987

21 related Unrelated Unclassified Total Cardiac arrest Respiratory failure Seizures Peripheral neuropathy Caudia equina Syndrome Central neurologic event 2 2 Meningitis 1 1 Total death 4 4 Auroy et al.,anesthesiology, 22

22 Toxicité cardiaque élévation brutale et importante de la concentration plasmatique des AL Première description: Allbright (Anesthesiology, 1979) 6 cas (bupivacaine, etidocaine), échec réanimation Mazoit et al.; anesthesiology, 2

23 Toxicité cardiaque Huang et al.; anesth analg 1998

24 Toxicité cardiaque Mazoit et al.; anesthesiology, 2

25 Toxicité cardiaque Valenzuella et al.; circulation, 1995

26 MAIS " Huet et al.: Cardiac arrest after injection of ropivacaine for posterior lumbar plexus blockade. Anesthesiology 23 " Chazalon et al.: Ropivacaine-induced cardiac arrest after peripheral nerve block: successful resuscitation. Anesthesiology 23 " Salomaki et al.: Successful resuscitation after cardiovascular collapse following accidental intravenous infusion of levobupivacaine during general anesthesia. Anesthesiology 25

27 PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS CARDIAQUES La réanimation doit être prolongée maintient d un débit coronaire suffisant pour permettre l élimination myocardique de la bupivacaine «surveillance armée» si bradycardie ou tachycardie bien supportée Collapsus ou arrêt cardiaque: Adrénaline mais à faibles doses (5 à 1 gamma/kg)

28 INTRALIPIDE Wenbeirg et al.; anesthesiology cas cliniques intralipide 2%, 1 ml

29 Effets vasculaires

30 Related Unrelated Unclassified Total Cardiac arrest Respiratory failure Seizures Peripheral neuropathy Caudia equina Syndrome Central neurologic event 2 2 Meningitis 1 1 Total death 4 4 Auroy et al.,anesthesiology, 22

31 Toxicité neurologique Études Nombre de patients Convulsions Incidence / 1 Auroy et al BNP 16 7, ALRIV 3 2,7 Brown et al blocs plexus brachial axillaires BIS BSC 2 79 Urban et al. 266 BIS 242 blocs axillaires 1 41 Tetzlaff et al. 563 BIS 2 35 Carles et al BCH 2 14 Auroy et al BNP 6 1,2 BIS : blocs interscaléniques, BSC : blocs supraclaviculaires, BCH : blocs au canal huméral, BNP : blocs nerveux périphériques.

32 Toxicité neurologique normocapnie 3 hypercapnie Seuil convulsivant (mg/kg) 2 1 lidocaïne bupivacaïne Englesson S, Puissance anesthésique relative in vivo

33 1 Toxicité neurologique systémique Owen et al., Anesthesiology 24 Lidocaine Ropivacaine Levobupivacaine 5 clignement Paresthésie buccale Goût métallique Bourdonnements d oreille Agitation Logorrhée

34 Toxicité neurologique 4 symptômes 5 symptômes McCartney et al., Can Journ of Anesth, 23

35 PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES O2, benzodiazépines, thiopental! Doses sur un état hémodynamique précaire IOT si état de mal convulsif

36 related Unrelated Unclassified Total Cardiac arrest Respiratory failure Seizures Peripheral neuropathy Caudia equina Syndrome Central neurologic event 2 2 Meningitis 1 1 Total death 4 4 Auroy et al.,anesthesiology, 22

37 Toxicité locale: syndrome d irritation radiculaire transitoire Local Anesthetics and Transient Neurologic Symptoms Freedman et al., Anesthesiology 1998

38 Toxicité locale: syndrome d irritation radiculaire transitoire Douleur lombosacrée irradiant vers les membres inférieurs Douleur intense Délai d apparition: heures EMG vitesse de conduction normale Durée 6 heures-4 jours, disparition totale en 2 semaines Attention hématome péridural

39 Toxicité locale: syndrome de la queue de cheval 1/5 à 1/8 rachianesthésies (lidocaine 5 %) Lambert et al., Anesthesiology 1994

40 Toxicité locale: neuropathie périphérique ETUDES Neuropathies Nombre de patients Incidence % Auroy et al ,4 Stan et al ,2 Horlocker et al ,4 Cuvillon et al ,4 Fanelli et al ,9 Auroy et al ,2

41 Toxicité locale: neuropathie périphérique - l'ischémie nerveuse par compression ou étirement dont les mécanismes principaux sont une injection intrafasciculaire, un hématome périneural par traumatisme lié à l'aiguille ou à la mise en place d'un cathéter et une vasoconstriction (diminution du débit nerveux périphérique par les AL et l'adrénaline) - un traumatisme direct du nerf par le biseau de l'aiguille entraînant un hématome et/ou un œdème intranerveux - une neurotoxicité directe des AL par injection intranerveuse, majorée par l'adjonction d'adrénaline à la solution. Les symptômes neuropathiques sont dans ce cas souvent différés de 48 heures.

42 Toxicité musculaire des AL " Les AL sont toxiques pour les muscles striés élévation [CA 2+ ] intracellulaire Benoit et al. Toxic Appl Pharmacol 198 "Bupivacaine > Ropivacaine (mitochondrie?) Zink et al. Anesthesiology 22 "Impact clinique reste controversé - baisse de la force musculaire Parris et al. Anesthesiology diplopie après bloc péribulbaire ou rétrobulbaire Gomez-Aranu et al. BJA 23

43 Indications " Rachianesthésie Marcaïne hyperbare de 12 à 2 mg Aduvant: clonidine, morphine, sufentanil " Péridurale Anesthésie Ropivacaïne.75 % ou lidocaïne 2% ½ adrénalinée Analgésie Ropivacaïne.1 ou.2 % Aduvant: morphine, sufentanil " Périphérique Anesthésie Ropivacaïne.475 % ou carbocaïne 1.5 % Analgésie Ropivacaïne.2 % Aduvant: clonidine

44 Agent lidocaïne adrénalinée mépivacaïne * bupivacaïne adrénalinée ropivacaïne * Bloc au membre supérieur 5 mg 4 mg 15 mg 225 mg Bloc au membre inférieur 7 mg 4 mg 18 mg 3 mg L'intervalle de temps entre deux injections successives ne doit pas être inférieur au tiers de la demi-vie de l'agent considéré, soit 3 minutes pour la lidocaïne, la prilocaïne et la mépivacaïne, et 45 minutes pour la bupivacaïne, l'étidocaïne et la ropivacaïne (consensus professionnel) La dose utilisée pour la deuxième injection doit correspondre au plus, au tiers de la dose initiale maximale autorisée après le temps précité, ou à la moitié de cette dose après 6 et 9 minutes respectivement (consensus professionnel). RPC SFAR 23

45 Adjuvants Adrenaline (5µg/ml) Catapressan (5-1 γ) Bolus IV Effet systémique Résorption AL Durée du bloc Bonne dose test FC, PA Diminuée FC, PA Augmentée

46 Effet analgésique systémique Prostatectomie radicale 4 patients Reprise transit Premier gaz Durée hospitalisation Consommation de morphine Contrôle 73,9 42,1 5,1 13,2 Lidocaine 61,8 28,5 4 4,67 Groudine et al., Anesth. Analg. 1998

47 Perspectives Le Corre et al., 22

48 L ALR n est pas dangereuse tant que je pense qu elle l est