Soirée Thématique Depsud OSTA. Résultats d une étude sur la veille sanitaire et la prise en charge en réseau des suicidants

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1 Soirée Thématique Depsud OSTA Résultats d une étude sur la veille sanitaire et la prise en charge en réseau des suicidants P. Hardy, E. Castaigne, F. de Suremain, A. Marchand Jeudi 5 juin 2014

2 PLAN I. La prise en charge (PEC) des suicidants II. Les outils de veille sanitaire III. L étude OSTA : veille sanitaire et réseaux de santé mentale IV. Perspectives et conclusion

3 LA PEC DES SUICIDANTS Données épidémiologiques à passages aux urgences pour TS par an - 70% des suicidants retournent à domicile après l hôpital % des suicidants suivent l orientation proposée - 10% des suicidants se suicident (7-13%)

4 Prise en charge (PEC) des suicidants Les circuits de soins des suicidants (Chan-Cee C et Jezewski-Serra D, 2011)?

5 Prise en charge (PEC) des suicidants PEC intra-hospitalière Trois étapes : 1) Soins somatiques : SAU ++, réanimations (médicales, chirurgicales), services MC 2) Evaluation psychiatrique : C est-à-dire bio-psycho-sociale : risque suicidaire, troubles psychiatriques associés, facteurs de risque et de vulnérabilité psychique mais pas d entretien «psy» possible dans 25% des urgences 3) Elaboration d une stratégie thérapeutique : - Première étape = décision :. d hospitalisation psychiatrique. de retour à domicile - En cas de retour à domicile : construction d un projet de soins ++

6 Très grande hétérogénéité des PEC selon les sites d urgence - Selon le lieu de l évaluation :. SAU (accueil, lits-portes ),. lits de suicidologie intra-sau. Unité de suicidologie autonome (intra CH ou extra CH). service de psychiatrie (intra ou extra CH) - Selon le temps dédié à l évaluation :. 2 heures (réanimation médicale) vs. 4-5 jours (unité de suicidologie) - Selon les modalités de l évaluation et de la prise de décision :. types d intervenants (psychiatre isolé, équipe multidisciplinaire...). structuration de l évaluation et de la prise de décision : plus ou moins protocolisées. Importance +++ sur l évolution post-hospitalière Pas toujours pris en compte dans les études d efficacité des dispositifs post-hospitaliers

7 PEC post-hospitalière Notion de «PEC habituelle» : Elle n a pas de sens car très variable d un site à l autre. Niveaux de PEC : Intra-hospitalière Post-hospitalière - Orientation proposée? Si oui :. simple adresse communiquée (type CMP : oralement/par écrit). RV pris avant la sortie. Projet de soin - Consultations de post-urgence? - Orientation dans le cadre d un RSM? - Protocoles soins spécifiques (TCC..)? - Protocole de veille sanitaire? Hétérogénéité ++ PEC «habituelle» Groupe contrôle Groupe Interventionnel

8 LES OUTILS DE VEILLE SANITAIRE 3 grands types de PEC post-hospitalière 1) Programmes de soins spécifiques : Chimiothérapies et psychothérapies (revue in Daigle et al., 2011) - 3 chimiothérapies efficaces : flupenthixol sur la RS dans les troubles de la personnalité, paroxetine sur la RS chez des suicidants ayant fait plus de 2 TS sans EDM, lithium sur la prévention du suicide dans les EDM. - 4 psychothérapies efficaces sur la RS, dans leurs indications et souvent pour un sous-groupes de suicidants seulement Populations cibles très étroites (indications/motivation) 2) Outils de veille sanitaire Cf infra 3) PEC dans le cadre d un RSM Pas de données publiées dans le champ de la suicidologie

9 Les outils de veille sanitaire (OVS) Définition de la veille sanitaire «Ensemble des actions visant à reconnaître la survenue d un événement inhabituel ou anormal pouvant présenter un risque pour la santé humaine dans une perspective d anticipation, d alerte et d action précoce» (INVS) Les outils de veille sanitaire Caractères et objectifs communs - Caractères : Nécessitent peu d engagement de la part des suicidants et sont applicables à une large partie des patients. - Objectifs :. Veiller sur le patient pour un coût financier et humain limité. Augmenter l adhésion aux soins spécifiques

10 Types d OVS - Service d Accueil Téléphonique (SAT) : numéro de téléphone joignable 24/24 - Adressage de courriers (AC) : message s inquiétant du devenir du patients - Rappels téléphoniques (RT) : rappels programmés des suicidants - Visites au domicile (V) : séries de contacts par visites brèves, parfois en option alternative aux RT (étude OMS : «Disease Management») - Voire SMS, mail, etc. Mode d utilisation : Les protocoles de soins peuvent utiliser un ou plusieurs OVS. L utilisation de plusieurs OVS peut obéir à différentes règles : - association systématique chez tous les patients (étude danoise : [RT ou V] + AC) - utilisation de l un ou l autre des OVS prévus selon leur applicabilité (étude OMS : RT ou V) ou selon un algorithme (algorithme ALGOS de Lille)

11 Les études fondées sur les OVS Résultats sur la prévention des récidives suicidaires publications, 7 publications positives - 2 études de référence sur les rappels téléphoniques (RT) : Vaiva et al. (2006) + étude SUPRE MISS (OMS) SAT : 3 publications concernant 2 études : - 1 étude positive : Morgan et al. (1993) - non confirmée par 1 deuxième étude de la même équipe : Evans et al. (1999 et 2005) Adressage de courrier : 5 études - 2 études positives : Motto et Bostro (2001), Hassanian-Moghaddam et al. (2006) - 3 études négatives : Carter et al. (2005), Beautrais et al. (2010), Robinson et al. (2010)

12 Rappels téléphoniques (RT) : 4 études, dont 1 étude non contrôlée (Cebria et al., 2012) - 2 études positives : Vaiva et al. (2006), Cebria et al. (2012) - 2 études négatives : Cedereke et al. (2001), Marasinghe et al. (2012) Rappels téléphoniques (RT) ou visites (V) : 4 publications comportant un RT ou une visite à domicile, à partir de 2 études : SUPRE MISS et 1 étude danoise :. OMS : positive sur les suicides (Fleischman et al., 2008), mais négative pour les TS (Bertolote et al., 2010). étude danoise : positive sur 133 suicidants (HVID et al, 2010), négative sur 243 suicidants (Morthorst et al., 2012) Visites (V) : 1 étude SUPRE MISS positive sur le risque de TS et de suicide en Inde (Vijayakumar et al., 2011) Vaiva et al (2006) effet RT à M1, pas à M3 effet RT sur récidivants, pas sur primosuicidants

13 Discussion à propos de ces études La méthodologie PEC initiale au SAU : - PEC soutenue impact post-hospitalier en terme d adhésion aux soins et de récidive suicidaire. - Ex : étude SUPRE MISS intervention de type «psychoéducation» systématisée Définition et identification des cas de TS : - Définition des cas de TS : la question de l intentionnalité :. A l inclusion : niveau d intentionnalité minimum requis dans 1 seule étude sur 17. Récidives suicidaires : évaluation de l intentionnalité difficile - Identification des cas de TS : les récidives de TS. fondée sur le déclaratif : recueil lors des rappels téléphoniques problème du délai TS index - évaluation (6 mois? 1 an?). fondée sur l exploitation des registres

14 Les objectifs Réduction des récidives suicidaires : - récidive de TS (15 publications / 17) ou - suicide (3 publications sur 17) Amélioration de l engagement dans les soins : - Favoriser l initiation d un suivi ambulatoire («ISA» étude OSTA) - Réduire le taux de non observance du contrat de soins Etudiée par 4 études sur 17. Evaluer l adhésion au programme de soins (% de patients ayant consenti au protocole et % de patients inclus ayant reçu l ensemble des interventions prévues). Cela permet : - d évaluer le % de la population susceptible de bénéficier du traitement : critère permettant de juger de l intérêt d un programme - de différentier les analyses «per protocole» et «en intention de traiter» Données peu accessibles.

15 Projet et objectifs L ETUDE OSTA OSTA = «Organisation d un Suivi Thérapeutique Adapté» pour la PEC des suicidants. Objectifs Elaborer un dispositif de soins adapté à la PEC des suicidants et fondé sur : - les OVS - une prise en charge en réseau Tester l efficacité de ce dispositif sur : - les récidives suicidaires - l accès aux soins : Initiation d un Suivi Ambulatoire (ISA) : Objectif = assurer la continuité de la PEC Evaluer le % d adhésion au protocole de soins (inclusion + postinclusion)

16 Protocole de l étude Groupes équilibré sur le critère «antécédents suicidaire» Calendrier - Inclusions : octobre 2009 à octobre Fin d étude : octobre 2012 Coordonnateur Dr Arnaud Marchand Evaluateurs - Dr A Marchand : contacts médecins ++ - IDE des urgences : RT - Psychologues de recherche : RT - F de Suremain (psychologue du réseau Depsud) : RT - Dr E Castaigne : RT + contacts médecins Passage en «soins courants» E Castaigne et F de Suremain

17 Le schéma «OSTA» Accueil + lits portes Pas de lits de suicidologie Courrier Contact PR Contact téléphonique SAU Réorganisation du projet thérapeutique Interventions d urgence I I I I I I T0 J8-J15 M1 M3 M6 M12 TS Rappels Téléphoniques

18 Résultats Analyse sur 303 patients, pour 228 patients prévus par le protocole. - Groupe OSTA ou interventionnel (GI) = Groupe contrôle (GC) = 151 Adhésion au protocole de recherche % de consentement à l inclusion = 90,65% (320/353) 33 refus = 9,35% pour 20% prévus dans le protocole % de perdus de vue = 5,3% (17/320) pour > 10% prévus dans le protocole % d adhésion au programme de soins (RT) : Contact téléphonique établi dans :. 85,5% des cas à J8-J15. 80,9% des cas à M1. 72,4% des cas à J8-J15 + M1

19 Caractéristiques socio-démographiques et cliniques

20

21 Parcours et orientation

22 LIEU D EXERCICE DES MEDECINS GENERALISTES

23 NOMBRE DE TS PAR MEDECIN GENERALISTE CONTACTE

24 Prévention des récidives suicidaires Résultats fondés sur l analyse des données recueillies à M12

25 Initiation d un Suivi Ambulatoire (ISA) Définition : «Contact avec un médecin pour parler de la TS au plus tard dans le mois suivant le mois de la TS». Résultats (en intention de traiter) : A partir des données M12 : ISA pour 24,2% du GI vs 31,0% du GC dns, mais A partir des données recueillies en continu entre J8 et M12 : ISA pour 70,6% du GI. Aspects méthodologiques : - Biais de remémoration +++ à M12 - Intérêt de recueils plus précoces (M6, par exemple) pour les données concernant l ISA, mais aussi les récidives suicidaires.

26 Discussion Aspects méthodologiques Biais interventionnels : - Lors de l inclusion : Protocole d évaluation intensif dans les deux groupes (GI et GC) valeur d intervention thérapeutique ayant pour conséquence d éloigner le GC des «soins usuels» et de réduire l écart entre GI et GC. - Lors de la phase prospective : Adressage de 3 courriers de rappels dans les 2 groupes (M1, M6 et M11) = OVS susceptible de modifier le risque suicidaire du GC. Biais liés au recueil tardif des données : - Recueil auto-déclaratif à M12 biais de remémoration ++ - Intérêt d un recueil plus précoce (6 mois), qui évite d introduire un bais interventionnel (6 mois) ou d un recueil sur registres.

27 Intérêt des résultats Adhésion au protocole : - Excellente - Et appels téléphoniques très bien acceptés Risque suicidaire : Pas de résultats concluant en faveur d un effet franc des OVS (résultats d Algos attendus). Mais grande hétérogénéité des études : Hétérogénéité des dispositifs testés, des «soins usuels», des populations étudiées ( interculturelles majeures) Mais difficulté ++ de constituer un GC non biaisé. Engagement dans les soins préconisés : Dimension très peu étudiée Résultats de l étude OSTA positifs (ISA = 70,6%), mais non contrôlés Fonction motivationnelle ++ des RT