Frais de santé régime Alsace/Moselle Garanties au 1 er janvier 2013 Maintien de Garanties

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1 HOSPITALISATION MEDICALE et CHIRURGICALE Frais de séjour et d'honoraires établissement conventionné 100% du TM établissement non conventionné 100% du TM Actes d'anesthésie (ADA) établissement conventionné établissement non conventionné REGIME DE BASE REGIME AMÉLIORE REGIME MAXIMAL 100% du TM 100 % du TM REMBOURSEMENTS CARCEPT-Prévoyance (dans la limite des frais réels engagés) 70 % de la BR portés à 100 % si prise en charge 70 % de la BR portés à 100 % si prise en charge 70 % de la BR portés à 100 % si prise en charge 70 % de la BR portés à 100 % si prise en charge Forfait journalier hospitalier 100 % Frais réels 100 % Frais réels 100% Frais réels Chambre particulière établissement conventionné 1,6 % du PMSS par jour (sauf maternité) 2 % du PMSS par jour (sauf maternité) établissement non conventionné Néant Néant Frais d'accompagnant enfant moins de 12 ans établissement conventionné 1 % du PMSS par jour si l enfant subit une intervention chirurgicale 1 % du PMSS par jour si l enfant subit une intervention chirurgicale établissement non conventionné Néant Néant SEJOURS DIVERS Maisons de repos, Sanatorium, Préventorium, Centre de rééducation ou réadaptation, etc établissement conventionné 100% du TM 70 % de la BR portés à 100 % si prise en charge 3,5 % du PMSS par jour (sauf maternité) 3,5 % du PMSS par jour (sauf maternité) 100% Frais réels moins le RSS dans la limite de 90 jours par an établissement non conventionné Néant Néant 400 % de la BR TRANSPORTS Ambulances, VSL, SAMU secteur conventionné 100% du TM 70 % de la BR portés à 100 % si prise en charge secteur non conventionné Néant Néant HONORAIRES MEDICAUX ET PARA-MEDICAUX CONVENTIONNES HORS HOSPITALISATION Généralistes frais égale à la BRSS dépassements d honoraires 10 % de la BR 300% de la BR (1) 35 % de la BR frais égale à la BRSS 300 % de la BR (1) dépassements d honoraires Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR 10% de la BR 300% de la BR (2) Spécialistes Secteur conventionné 25.5 % de la BR portés à 65 % si prise en charge Actes d'imagerie (ADI) 30 % de la BR 300 % de la BR (2) 60 % de la BR 10% de la BR 300% de la BR (2) 300% de la BR (2) Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR 10% de la BR (2) (2) Document non contractuel 1/10

2 HONORAIRES MEDICAUX ET PARA- MEDICAUX CONVENTIONNES HORS HOSPITALISATION Actes d'échographie (ADE) REGIME DE BASE REGIME AMÉLIORE REGIME MAXIMAL REMBOURSEMENTS CARCEPT-Prévoyance (dans la limite des frais réels engagés) Sur la fraction des frais égale à la BRSS dépassements d honoraires Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR 10% de la BR (2) Actes de chirurgie (ADC) Secteur conventionné 25.5 % de la BR portés à 65 % si prise en charge Actes techniques médicaux hors imagerie (ATM) Secteur conventionné 25.5 % de la BR portés à 65 % si prise en charge Infirmière (2) 60 % de la BR 10% de la BR (2) 10% de la BR (2) 60 % de la BR 10% de la BR (2) (2) Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR 10% de la BR (2) Masseur kinésithérapeute (2) Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR 10% de la BR (2) Pédicure (2) Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR 10% de la BR (2) Orthoptiste (2) Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR 10% de la BR (2) Orthophoniste (2) Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR 10% de la BR (2) Ostéodensitométrie pris en charge par la Sécurité sociale (2) Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM 10% de la BR (2) Analyses et laboratoires (2) Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR 10% de la BR (2) Actes divers (2) Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR 10% de la BR (2) Secteur non conventionné Néant Document non contractuel 2/10 Néant (2)

3 FRANCHISE DE 18 REGIME DE BASE REGIME AMÉLIORE REGIME MAXIMAL REMBOURSEMENTS CARCEPT-Prévoyance (dans la limite des frais réels engagés) Pour les actes d un montant > ou égal à 120 Prise en charge Prise en charge Prise en charge FRAIS DENTAIRES (sauf actes hors nomenclature) Soins dentaires (SDE), Devis obligatoire avec accord préalable Sur la fraction des frais égale à la BRSS Secteur conventionné 100 % du TM 135 % de la BR 270% de la BR dépassements d honoraires 270% de la BR (1) Prothèses dentaires métalliques remboursées ou non par la Sécurité sociale (PFM) Plafond prothèses dentaires (hors implants) : plafond par année civile de 100% du PMSS par bénéficiaire Secteur conventionné 190% de la BR portés à 380% de la BR (1) (1) Prothèses dentaires esthétiques remboursées ou non par la Sécurité sociale (PFE) Secteur conventionné 190% de la BR portés à 380% de la BR (1) (1) Prothèses dentaires amovibles remboursées ou non par la Sécurité sociale (PDA) Secteur conventionné 190% de la BR portés à 380% de la BR (1) (1) Implantologie remboursée par la Sécurité sociale (IMP) Secteur conventionné 190% de la BR portés à 380% de la BR (1) (1) Prophylaxie bucco-dentaire remboursée par la Sécurité sociale (AXI) Secteur conventionné 190% de la BR portés à 380% de la BR (1) (1) Implants Phase chirurgicale Néant 20% du PMSS (1) 33% du PMSS (1) Implants Pose définitive du pilier + couronne sur implant Néant 10% du PMSS (1) 16,5% du PMSS (1) (1) avec un reste à charge minimum de 10% des frais réels limité à 15. (2) avec un reste à charge minimum de 10% des dépassements d honoraires. Document non contractuel

4 REGIME DE BASE REGIME AMÉLIORE REGIME MAXIMAL REMBOURSEMENTS CARCEPT-Prévoyance (dans la limite des frais réels engagés) FRAIS DENTAIRES (sauf actes hors nomenclature) Devis obligatoire avec accord préalable Orthodontie remboursée ou non par la Sécurité sociale (TOR) Secteur conventionné 300 % de la BR 350 % de la BR 400 % de la BR (1) Secteur non conventionné Néant 350 % de la BR 400 % de la BR (1) Actes divers remboursés par la Sécurité sociale (ADP) Secteur conventionné 190% de la BR portés à 380 % de la BR (1) Secteur non conventionné Néant FRAIS D'OPTIQUE sauf actes hors nomenclature 400 % de la BR (1) Devis obligatoire avec accord préalable Verres 1,5 % du PMSS / verre Dans la limite de : Un forfait lunettes (monture + verres) tous les deux ans pour les adultes, sauf en cas de changement de dioptrie > 0,5. Si vous avez bénéficié de la prestation en 2012, vous ne Montures 4,5 % du PMSS pourrez en bénéficier à nouveau qu à compter du 1 er janvier Un forfait par an pour les enfants de moins de 18 ans sauf en cas de changement de dioptrie > 0,25. Lunettes Adultes Montures Adultes Verres Unifocaux (A) Autres verres (A) Lunettes Enfants Montures Enfants Verres (A) Forfait de 125 par an et par bénéficiaire Forfait de 210 par bénéficiaire Classe 1 71 par verre 140 par verre Classe 2 85 par verre 154 par verre Classe 3 91 par verre 182 par verre Classe 4 95 par verre 210 par verre Classe par verre 231 par verre Classe par verre 245 par verre Classe par verre 259 par verre Classe par verre 280 par verre Forfait de 110 par an et par bénéficiaire Forfait de 160 par an et par bénéficiaire Classe 1 57 par verre 91 par verre Classe 2 72 par verre 105 par verre Classe 3 78 par verre 112 par verre Classe 4 80 par verre 126 par verre (A) Classe 1 : de 0 à 4 dioptries et cylindres 2 Classe 2 : de 0 à 4 dioptries et cylindre > 2 et de 4,25 à 6 dioptries et cylindre 2 Classe 3 : de 4,25 à 6 dioptries et cylindre > 2 et de 6,25 à 8 dioptries et cylindre 2 Classe 4 : de 6,25 à 8 dioptries et cylindre > 2 et 8,25 dioptries quel que soit le cylindre. La garantie «Verres» est limitée à un forfait monétaire par an par bénéficiaire et par verre sauf en cas de perte de correction oculaire d au moins 0.25 dioptrie constatée par un ophtalmologiste. (B) Le forfait prévu en cas de chirurgie des yeux met fin à la garantie optique jusqu à la fin de l exercice civil. BR : Base de remboursement lorsque l'acte est coté suivant la CCAM et Tarif de Convention lorsque l'acte est coté suivant la NGAP TM : Ticket Modérateur = Base de Remboursement - Montant remboursé par la Sécurité sociale. PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale, en vigueur au 1er janvier de l'exercice CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels. Document non contractuel 4/10

5 FRAIS D'OPTIQUE sauf actes hors nomenclature REGIME BASE REGIME AMELIORÉ REGIME MAXIMAL REMBOURSEMENTS CARCEPT-Prévoyance (dans la limite des frais réels engagés) Devis obligatoire avec accord préalable Lentilles de contact acceptées ou refusées par la Sécurité sociale 173,10 par paire par an et par bénéficiaire (y compris les jetables) 235,20 par paire par an et par bénéficiaire (y compris les jetables) 650,00 (1) par paire par an par bénéficiaire (y compris les lentilles jetables) Chirurgie correctrice des défauts de la vision (B) Néant Forfait de 352,80 par an par bénéficiaire 750,10 (1) APPAREILLAGE Orthopédie Secteur conventionné 40 % de la BR 175 % de la BR 375% de la BR (1) Secteur non conventionné (1) Prothèse médicale non dentaire Secteur conventionné 100 % du TM 175 % de la BR 375% de la BR (1) Secteur non conventionné (1) Prothèse auditive Secteur conventionné 100 % du TM 275 % de la BR 575% de la BR (1) Secteur non conventionné 600% de la BR (1) PHARMACIE Frais pharmaceutiques 100% du TM 100% du TM 100% du TM MATERNITE à l'exclusion de tout autre remboursement à l'exclusion de tout autre remboursement Forfait maternité par enfant né viable 5 % du PMSS 10 % du PMSS 10 % du PMSS Frais de séjour Etablissement conventionné Néant Néant 100% Frais réels moins le RSS Etablissement non conventionné Néant Néant Honoraires de chirurgien (césarienne) Etablissement conventionné Néant Néant (2) Etablissement non conventionné (2) Honoraires péridurale Etablissement conventionné Néant Néant 100% de la BR Etablissement non conventionné 100% de la BR Chambre particulière 2 % du PMSS par jour avec un maximum de 6 jours 2 % du PMSS par jour avec un maximum de 6 jours 3,5 % du PMSS par jour avec un maximum de 6 jours (A) Classe 1 : de 0 à 4 dioptries et cylindres 2 Classe 2 : de 0 à 4 dioptries et cylindre > 2 et de 4,25 à 6 dioptries et cylindre 2 Classe 3 : de 4,25 à 6 dioptries et cylindre > 2 et de 6,25 à 8 dioptries et cylindre 2 Classe 4 : de 6,25 à 8 dioptries et cylindre > 2 et 8,25 dioptries quel que soit le cylindre. La garantie «Verres» est limitée à un forfait monétaire par an par bénéficiaire et par verre sauf en cas de perte de correction oculaire d au moins 0.25 dioptrie constatée par un ophtalmologiste. (B) Le forfait prévu en cas de chirurgie des yeux met fin à la garantie optique jusqu à la fin de l exercice civil. BR : Base de remboursement lorsque l'acte est coté suivant la CCAM et Tarif de Convention lorsque l'acte est coté suivant la NGAP TM : Ticket Modérateur = Base de Remboursement - Montant remboursé par la Sécurité sociale. PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale, en vigueur au 1er janvier de l'exercice CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels. Document non contractuel 5/10

6 REGIME DE BASE REGIME AMELIORÉ REGIME MAXIMAL REMBOURSEMENTS CARCEPT-Prévoyance (dans la limite des frais réels engagés CURE THERMALE à l'exclusion de tout autre remboursement à l'exclusion de tout autre remboursement à l'exclusion de tout autre remboursement Forfait cure thermale acceptée par la Sécurité sociale PREVENTION Ensemble des actes de prévention décrits à l article R du Code de la Sécurité sociale dans sa rédaction du 8 juin 2006 Détartrage annuel complet sus et sous gingival (effectué en 2 séances maximum) Sevrage tabagique (sur présentation de la prescription médicale et de la facture) Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans, par audiométrie tonale avec tympanométrie. Ostéopathie, étiopathie* Allocation frais d obsèques (décès toutes causes, salarié en activité) 10 % du PMSS 10 % du PMSS 17 % du PMSS frais égale à la BRSS 100 % du TM 100 % du TM 100% du TM dépassements d honoraires TM TM 100% du TM (2) TM TM 100 par an et par bénéficiaire TM TM 100% du TM (2) Néant 32 par séance dans la limite de 5 séances par an par bénéficiaire 40 par séance dans la limite de 5 séances par an par bénéficiaire 40,2 % du PMSS 40,2 % du PMSS 40,2 % du PMSS Allocation aux handicapés 10 % du PMSS 10 % du PMSS 10 % du PMSS Garantie assistance vie quotidienne Incluse Incluse Incluse BR : Base de remboursement lorsque l'acte est coté suivant la CCAM et Tarif de Convention lorsque l'acte est coté suivant la NGAP TM : Ticket Modérateur = Base de Remboursement - Montant remboursé par la Sécurité sociale. PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale, en vigueur au 1er janvier de l'exercice 'CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux 'NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels. * Le professionnel de santé doit être inscrit au Registre National des Etiopathes disponible sur le site internet suivant : (1) avec un reste à charge minimum de 10% des frais réels limité à 15. (2) avec un reste à charge minimum de 10% des dépassements d honoraires. Document non contractuel 6/10

7 COTISATIONS MENSUELLES AU 01/01/2013 REGIME DE BASE REGIME AMELIORÉ REGIME MAXIMAL Isolé 41,40 76,53 113,42 Couple 47,50 91,18 141,83 Famille 49,39 101,94 161,87 Règle de paiement - Limites Le montant des remboursements effectués ne doit pas excéder le montant des dépenses réelles, compte tenu des prestations servies par la Sécurité sociale, un autre organisme assureur ou éventuellement un tiers responsable. Loi du 13 août 2004 réforme de la Sécurité Sociale Dans le cadre de la défiscalisation, la participation forfaitaire de 1 prévue à l article 20 de la loi du 13 août 2004 n est pas prise en charge par le présent contrat. En ce qui concerne l indemnisation des actes techniques et cliniques des médecins : - Absence de prise en charge de la majoration de participation de l assuré (égale en 2009 à 40% du tarif servant de base au remboursement de la sécurité sociale) en cas de non respect du parcours de soins coordonné ou de refus de voir le médecin accéder à son dossier médical personnel. - Hors parcours de soins coordonnés (et si les garanties prévoient la prise en charge totale ou partielle de ceux-ci), les dépassements d honoraires des médecins spécialistes sont remboursés par la CARCEPT-Prévoyance sous déduction d une franchise visant à toujours laisser à la charge du patient sur cette partie des honoraires un montant monétaire minimal égal aux dépassements autorisés des praticiens du secteur 1 pour leurs actes cliniques. Cette franchise sera généralement égale à 8 euros (valeur au 1 er avril 2008). - Absence de prise en charge des franchises médicales prévues par la loi n du 19 décembre Par ailleurs, votre contrat prévoit la prise en charge de la participation de l'assuré à concurrence du ticket modérateur pour l'ensemble des actes de prévention pris en charge par la Sécurité sociale et figurant à l'article R871-2 du code la Sécurité sociale dans sa rédaction du 8 juin ACTES DE PREVENTION CARCEPT-Prévoyance prend en charge totale les 7 actes définis par la Sécurité Sociale suivants : Soins dentaires : scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, Soins dentaires : détartrage annuel complet sus- et sous gingival, Bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit pour un enfant de moins de quatorze ans, Dépistage de l'hépatite B, Dépistage des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans, Acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie (pour les femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans), Vaccinations (Diphtérie, tétanos et poliomyélite, Coqueluche, BCG ). Exclusions : Les clauses d exclusion contenues dans votre contrat ne s appliquent pas aux obligations de prise en charge minimale fixées à l article R du code de la Sécurité sociale et ce depuis l entrée en vigueur de cette mesure. Document non contractuel 7/10

8 QUELQUES ELEMENTS COMPLEMENTAIRES Les bénéficiaires : Le régime concerne à titre facultatif : Les salariés adhérents du régime frais de santé CARCEPT-Prévoyance et dont le contrat de travail est suspendu en cas de congé sabbatique, congé pour création d entreprise, congé individuel de formation, congé parental d éducation ou congé pour convenance personnelle. La demande d adhésion doit être faite dans un délai de 6 mois à compter de la suspension du contrat de travail. Les salariés cadres et non cadres âgés de moins de 60 ans adhérents du régime frais de santé CARCEPT-Prévoyance et quittant GEFCO. Les ex-salariés cadres et non cadres âgés de 60 ans et plus adhérents du régime frais de santé CARCEPT-Prévoyance et quittant GEFCO. Le régime peut être étendu à titre facultatif : Au conjoint légitime ou à défaut, le partenaire lié à l assuré par un pacte civil de solidarité, ou le concubin à charge ou non, Aux enfants célibataires à charge, légitimes ou légitimés, reconnus ou adoptés, non salariés, jusqu à la veille de leur 28 ème anniversaire : - S ils poursuivent des études et sont assujettis à un régime de Sécurité sociale étudiant, - S ils suivent une formation en apprentissage ou en alternance et perçoivent une rémunération au plus égale à 50 % du SMIC en vigueur, - S ils sont inscrits à POLE EMPLOI, recherchent un emploi et perçoivent une allocation chômage au plus égale à 50 % du SMIC en vigueur. Les enfants infirmes majeurs, titulaires d un titre d invalidité défini à l article 173 du Code de la famille et de l aide sociale, considérés comme à charge au sens de la législation sociale et fiscale en vigueur. Les autres personnes à charge du salarié, reconnus comme ses ayants droit par la Sécurité sociale. Conditions de mise en service des prestations : Aucun délai de carence n est appliqué, et aucune formalité médicale n est pratiquée au moment de l affiliation ou ultérieurement. CHOIX DE LA GARANTIE : Le choix de la garantie s opère pour une durée de 3 ans. CHANGEMENT DE GARANTIE : En dérogation à la règle des 3 ans, le transfert du régime de base vers le régime amélioré ou vers le régime maximal peut s opérer au 1er jour d un mois civil, sous réserve d un délai de prévenance de six mois. Le changement de régime inverse (du régime maximal ou du régime amélioré vers le régime de base) peut, par dérogation à la règle des 3 ans, s effectuer à tout moment en cas de modification de la situation familiale (ex : naissance, mariage, divorce, concubinage, PACS, décès). Les ayants droit du salarié ayant choisi d être assurés par le régime frais médicaux de GEFCO sont obligatoirement couverts par le même niveau de garanties que celui choisi par le salarié. 8/10 Document non contractuel

9 PROCEDURE ADMINISTRATIVE POUR UNE MEILLEURE MAITRISE DES DÉPENSES EN MATIERE D OPTIQUE ET DE PROTHESE DENTAIRE : Avant d engager des soins en matière d optique et de prothèse dentaire, un devis ou demande d entente préalable doit obligatoirement être adressé au Centre de Gestion KLESIA CARCEPT-Prévoyance qui doit donner son avis avant l engagement des frais. ATTENTION : EN CAS DE NON RESPECT DE LA PROCEDURE D ENTENTE PREALABLE => NIVEAU DE GARANTIES EGAL A 50% DES GARANTIES PREVUES EN CAS DE RESPECT DE LA PROCEDURE. COMMENT PROCÉDER? 1. Chez votre chirurgien dentiste : le praticien utilise ses propres documents ou bien vous lui remettez un devis vierge que vous aurez obtenu sur le site Ce document doit mentionner le montant de la dépense, le nombre de SPR, le numéro de la dent traitée. Ce devis ou demande d entente préalable est à transmettre au Centre de Gestion KLESIA CARCEPT-Prévoyance qui, après analyse de celui-ci, vous adressera directement un accord de prise en charge avec un avis sur le montant des honoraires pratiqués. En cas d avis défavorable, n hésitez pas à faire jouer la concurrence ou à indiquer à votre chirurgien dentiste le prix que le Centre de Gestion KLESIA CARCEPT-Prévoyance a jugé comme étant dans la norme ou raisonnable. 2. Chez votre opticien : l opticien utilise ses propres documents ou bien vous lui remettez un devis vierge que vous aurez obtenu sur le site Le devis optique doit systématiquement être adressé au Centre de Gestion KLESIA CARCEPT-Prévoyance accompagné, impérativement, de la prescription médicale. Si votre opticien accepte de pratiquer le tiers payant, le Centre de Gestion KLESIA CARCEPT-Prévoyance lui enverra directement l accord de prise en charge après «négociation» si les tarifs appliqués sont trop élevés. Si votre opticien n accepte pas la procédure de tiers payant, une entente préalable vous sera directement adressée avec indication des prix moyens du marché afin que vous puissiez faire valoir, le cas échéant auprès de votre opticien, le caractère prohibitif des prix pratiqués. Document non contractuel 9/10

10 Nouveautés à compter du 1er Juillet 2012 RESEAU ITELIS : Le réseau de praticiens agrées ITELIS comprend opticiens et chirurgiens dentistes sur l ensemble du territoire. Il permet l accès à une prise en charge de qualité, à un prix négocié ainsi qu à des services spécifiques. Les services proposés, dans le cadre du présent régime frais de santé, amélioreront son efficacité : en réduisant la part restant à charge des assurés ou des ayants droit, sur les dépenses engagées, en informant les assurés sur les prix moyens pratiqués, en contrôlant la pertinence et la qualité des équipements, en contribuant à maîtriser le poids de ces postes dans l équilibre du régime. Un site de géolocalisation permettant de trouver les praticiens partenaires du réseau ITELIS près de votre domicile ou à proximité de l adresse de votre choix, sera mis à votre disposition. DEUX POINTS D ENTREE SUPPLEMENTAIRES SONT MIS A VOTRE DISPOSITION POUR JOINDRE LE CENTRE DE GESTION : Un numéro de téléphone en appel non surtaxé (coût d un appel local) : Une nouvelle adresse exclusivement réservée au personnel de GEFCO : - gestiongefco@plansante.com Document non contractuel 10/10