CHIRURGIE DE L EMPHYSL

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1 CHIRURGIE DE L EMPHYSL EMPHYSÈMEME Bulle géante g sur «poumon sain» bullectomie Emphysème me bulleux compressif résection-capitonnagescapitonnages Emphysème me non bulleux distendu réduction de volume

2 3 EMPHYSÈME ME NON BULLEUX Emphysème me invalidant diffus avec distension thoracique (pas de véritable v bulle compressive) Sujets souvent âgés, tabagiques Fonction respiratoire très s altérée Diagnostic : - insuffisance respiratoire (+++)

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4 LA CHIRURGIE DE REDUCTION DE DE VOLUME Résection des zones parenchymateuses les plus pathologiques pour distension thoracique conditions mécaniques m des muscles respiratoires obstruction bronchique Objectifs : dyspnée capacité d exercice et qualité de vie Alternative à la transplantation

5 CRITERES D ELLIGIBILITED 1) Anatomique Emphysème me avec grande distension thoracique Emphysème me avec un certain degré d hétérogénéité - zones très s atteintes faciles à identifier et à réséquer - zones mieux conservées es à l origine de l amélioration fonctionnelle Au minimum 20% de poumon peu ou pas atteint

6 CRITERES D ELIGIBILITE D (2) Insuffisance respiratoire sévère s avec limitation des activités s malgré un traitement optimal (VEMS < 35%) Distension pulmonaire avec trapping Tabagisme interrompu depuis au moins 6 mois Age < 75 ans Statut nutritionnel satisfaisant (70 à 130% du poids idéal) Pas de comorbidité importante associée Patients demandeurs d un d traitement chirurgical, capables de participer à un programme de réhabilitationr

7 CRITERES D EXCLUSIOND ± emphysème me homogène Poumons évanescents sans zone récupr cupérable Antécédent de thoracotomie ou de séquelles s pleurales Patients porteurs d une d suppuration bronchique chronique Patients présentant une hypercapnie sévère s ou une HTAP secondaire En revanche : - oxygénoth nothérapie continue - corticothérapie rapie - nodule associé - insuffisance coronaire dilatable pas de contre- indication opératoire

8 PROFIL TYPE DES PATIENTS Age (année) 60 ± 9 VEMS (L, post broncho-dilatateurs) 0,690 (24 ± 7%) CVF (L) 2,460 (69 ± 19%) VF (L) 5,9 (289 ± 57%) CPT (L) 8,3 (143 ± 28%) Air trappé VR VR (L) 2,2 ± 1 PaO 2 (mmhg) 61 ± 10 PaCO 2 (mmhg) 43 ± 8 DLCO (ml/mn/mmhg mmhg) 8,66 ± 3 6 min. de marche (feet) 880 ± 332

9 TECHNIQUE CHIRURGICALE (1) Résection des zones cibles (zones de trapping) Idéal = chirurgie bilatérale en 1 temps maximum d amd amélioration Chirurgie unilatérale si lésions l asymétriques ou risque périp ri-opératoire important Objectif : réséquer r 20 à 30% du volume pulmonaire Voie élective = sternotomie Thoracotomie parfois nécessaire n quand la résection r doit intéresser les lobes inférieurs Vidéo-thoracoscopie?

10 National Emphysema treatment trial (NETT) (17 centres, Janvier 1998-Juillet 2002) Identification d un groupe à haut risque opératoire si VEMS < 20% et emphysème me homogène et/ou DLCO < 20% mortalité postop. 16% pas d amd amélioration de qualité de vie / réhabilitationr

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14 Expérience de la Washington University TRANSPLANTATION

15 TRANSPLANTATION Expérience de la Washington University

16 BULLES GÉANTES G SUR POUMON «SAIN» Bulles > 1/3 ou 1/2 d un d hémithorax Reste du poumon peu ou pas pathologique Sujets assez jeunes, tabagiques 1 Fonction respiratoire le plus souvent conservée Diagnostic : - fortuit - douleurs thoraciques, oppression - complications

17 BILAN Scanner thoracique Fibroscopie bronchique Spirométrie et pléthysmographie Gazométrie artérielle rielle ± Scintigraphie pulmonaire ventilation / perfusion

18 INDICATIONS OPÉRATOIRES Fonction du volume, tendance évolutive et symptômes Nécessité d un arrêt du tabac Objectif : - traiter les symptômes - éviter les complications évolutives (++) poussée e liquidienne infection pneumothorax

19 INTERVENTION Bullectomie Thoracotomie ou vidéo-thoracoscopie Risque opératoire faible Bénéfice souvent peu ressenti par le patient ; souvent peu symptomatique Indication classique Histoire naturelle de ces bulles?

20 2 EMPHYSÈME ME BULLEUX COMPRESSIF Maladie diffuse et souvent bilatérale Association de bulles vraies, de zones dystrophiques et parfois de territoires «sains» Sujets souvent plus âgés, tabagiques Fonction respiratoire altérée e parfois très sévèrement Diagnostic : - insuffisance respiratoire (++) - complications

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22 COMMENT JUGER DU CARACTÈRE RE COMPRESSIF D UN EMPHYSÈME ME BULLEUX Scanner thoracique : - bulles vraies + tassement parenchymateux abaissement des scissures déviation médiastinalem aplatissement des coupoles Fibroscopie bronchique : - refoulement - compression extrinsèque Scintigraphie : - exclusion complète de certains territoires - valeur fonctionnelle du poumon le plus atteint

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25 BILAN Clichés s en inspiration et en expiration forcée Scanner thoracique Fibroscopie bronchique Pléthysmographie (trapping) Gazométrie au repos et à l effort (test de marche, VO 2 max) Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion Echographie cardiaque (HTAP, fonction VG)

26 PHYSIO-PATHOLOGIE PATHOLOGIE DE L AML AMÉLIORATION FONCTIONNELLE APRÈS S CHIRURGIE Résection de bulles compressives meilleure ventilation des zones comprimées (parenchyme tassé) distension thoracique : - jeu diaphragmatique - retour veineux

27 INDICATIONS OPÉRATOIRES Objectif : améliorer la fonction respiratoire de ces patients bulles vraies bien individualisées et à l évidence compressives zones parenchymateuses bien conservées es distension pulmonaire avec trapping Indication d autant d plus légitime l que le retentissement respiratoire est important Nécessité d un arrêt du tabagisme depuis 6 mois

28 INTERVENTION Résection-capitonnage capitonnage des zones bulleuses remodelage pulmonaire Thoracotomie Chirurgie souvent unilatérale (lésions asymétriques) Risque opératoire plus élevé car il s agit s d insuffisants respiratoires sévèress principales complications : - infections respiratoires - bullage Gain fonctionnel quasi constant pour les formes vraiment compressives

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30 CHIRURGIE DE L EMPHYSL EMPHYSÈMEME Bulle géante g sur «poumon sain» bullectomie Emphysème me bulleux compressif résection-capitonnagescapitonnages Emphysème me non bulleux distendu réduction de volume

31 3 EMPHYSÈME ME NON BULLEUX Emphysème me invalidant diffus avec distension thoracique (pas de véritable v bulle compressive) Sujets souvent âgés, tabagiques Fonction respiratoire très s altérée Diagnostic : - insuffisance respiratoire (+++)

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37 LA CHIRURGIE DE REDUCTION DE DE VOLUME Résection des zones parenchymateuses les plus pathologiques pour distension thoracique conditions mécaniques m des muscles respiratoires obstruction bronchique Objectifs : dyspnée capacité d exercice et qualité de vie Alternative à la transplantation

38 CRITERES D ELLIGIBILITED 1) Anatomique Emphysème me avec grande distension thoracique Emphysème me avec un certain degré d hétérogénéité - zones très s atteintes faciles à identifier et à réséquer - zones mieux conservées es à l origine de l amélioration fonctionnelle Au minimum 20% de poumon peu ou pas atteint

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43 CRITERES D ELIGIBILITE D (2) Insuffisance respiratoire sévère s avec limitation des activités s malgré un traitement optimal (VEMS < 35%) Distension pulmonaire avec trapping Tabagisme interrompu depuis au moins 6 mois Age < 75 ans Statut nutritionnel satisfaisant (70 à 130% du poids idéal) Pas de comorbidité importante associée Patients demandeurs d un d traitement chirurgical, capables de participer à un programme de réhabilitationr

44 CRITERES D EXCLUSIOND ± emphysème me homogène Poumons évanescents sans zone récupr cupérable Antécédent de thoracotomie ou de séquelles s pleurales Patients porteurs d une d suppuration bronchique chronique Patients présentant une hypercapnie sévère s ou une HTAP secondaire En revanche : - oxygénoth nothérapie continue - corticothérapie rapie - nodule associé - insuffisance coronaire dilatable pas de contre- indication opératoire

45 PROFIL TYPE DES PATIENTS Age (année) 60 ± 9 VEMS (L, post broncho-dilatateurs) 0,690 (24 ± 7%) CVF (L) 2,460 (69 ± 19%) VF (L) 5,9 (289 ± 57%) CPT (L) 8,3 (143 ± 28%) Air trappé VR VR (L) 2,2 ± 1 PaO 2 (mmhg) 61 ± 10 PaCO 2 (mmhg) 43 ± 8 DLCO (ml/mn/mmhg mmhg) 8,66 ± 3 6 min. de marche (feet) 880 ± 332

46 TECHNIQUE CHIRURGICALE (1) Résection des zones cibles (zones de trapping) Idéal = chirurgie bilatérale en 1 temps maximum d amd amélioration Chirurgie unilatérale si lésions l asymétriques ou risque périp ri-opératoire important Objectif : réséquer r 20 à 30% du volume pulmonaire Voie élective = sternotomie Thoracotomie parfois nécessaire n quand la résection r doit intéresser les lobes inférieurs Vidéo-thoracoscopie?

47 National Emphysema treatment trial (NETT) (17 centres, Janvier 1998-Juillet 2002) 3777 patients avec emphysème évaluées pour possible randomisation 1218 randomisées 608 dans le bras chirurgie, 610 dans le bras traitement médical 580 effectivement opérées

48 National Emphysema treatment trial (NETT) (17 centres, Janvier 1998-Juillet 2002) CRITERES D INCLUSION VEMS < 45% th et, si age >70, >15%th CPT > 100% th VR > 150% th PaCO2 < 60 mmhg PaO2 > 45 mmhg BMI <31.1 (H) et < 32.3 (F) Arrêt tabac

49 National Emphysema treatment trial (NETT) (17 centres, Janvier 1998-Juillet 2002) Mortalité à 90 jours: 7.9% (chirurgie) versus 1.3 % (p<0.001) 6.1 % après thoracoscopie, 8.6% après sternotomie (p=0.33) Mortalité durant le suivi: Taux de mortalité: 157 patients dans le groupe chirurgie 160 patients dans le groupe traitement médical) 0.11 décès/ patient/an dans le deux groupes

50 National Emphysema treatment trial (NETT) (17 centres, Janvier 1998-Juillet 2002) Amélioration de la puissance atteinte à l effort (d au moins 10W): à 6 mois 28% (chir) 4% (méd) à 12 mois 22% 5% à 24 mois 15 % 3 %

51 National Emphysema treatment trial (NETT) (17 centres, Janvier 1998-Juillet 2002) Identification d un groupe à haut risque opératoire si VEMS < 20% et emphysème me homogène et/ou DLCO < 20% mortalité postop. 16% pas d amd amélioration de qualité de vie / réhabilitationr

52 National Emphysema treatment trial (NETT) (17 centres, Janvier 1998-Juillet 2002) Résultats après exclusion de patients à haut risque Mortalité à 30 jours: 2.2% (chirurgie) versus 0.2 % (p<0.001) Mortalité à 90 jours: 5.2% versus 1.5% (p<0.001) Nécessité de soins hospitaliers 1 mois après randomisation 28.1% (chirurgie) 2.1% (méd) p< mois après randomisation 14.3% 3.3% p< mois après randomisation 6.7% 3.2% p=0.007

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54 TRANSPLANTATION CONDITIONS EN FAVEUR DE L INDICATION L DE TRANSPLANTATION Emphysème me homogène VEMS < 20% th PaCO2 > 55 mmhg HTAP Age < 60 Déficit en alpha-1 antitripsine

55 TRANSPLANTATION Mono-pulmonaire ou Bi-pulmonaire Choix controversé,, dans l absence l d indications d formelles Souvent: Patients jeunes ou avec alpha-1 1 AT déficit, d transplantation bi-pulmonaire (séquentielle) Receveur de grande taille = bi-pulmonaire de petite = monopulmonaire

56 Expérience de la Washington University TRANSPLANTATION

57 TRANSPLANTATION Expérience de la Washington University

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60 TRANSPLANTATION ET CHIRURGIE DE REDUCTION DE VOLUME Toutes les associations possibles ont étés décrites: Réduction de volume comme «bridge» à la transplantation Transplantation mono-pulmonaire et réduction de volume contro-latérale simultanée Transplantation mono-pulmonaire et réduction de volume contro-latérale précoce Transplantation mono-pulmonaire et réduction de volume contro-latérale tardive

61 Résultats du NETT: fonction (I) (patients à haut risque inclus)

62 TRANSPLANTATION Séries plus anciennes: Mortalité opératoire plus importante Gain fonctionnel comparable après s transplantation bi-pulmonaire versus mono-pulmonaire Séries plus récentes: r Mortalité et morbidité opératoires comparables Durée e de séjour s en Réanimation R ou totale comparable Avantage de survie après s transplantation bi-pulmonaire

63 TRANSPLANTATION SURVIE (expérience de la Washington University) N. 1 mois 12 mois 36 mois 60 mois BPCO % 89% 74% 52% α1-at 85 94% 83% 73% 59% FC 86 95% 82% 63% 46% FPI 57 95% 76% 60% 44% HTAP 39 85% 77% 68% 60%

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66 MECANISME DE L AMELIORATIONL Imparfaitement compris Augmentation de la pression de recul élastique du poumon de la conductance des voies aériennes a par accroissement de la traction radiaire exercée e sur les petites bronches Amélioration de la fonction des muscles respiratoires ( du travail nécessaire) n Diminution de la pression expiratoire positive Augmentation de la fraction d éd éjection du VD

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69 RESULTATS A COURT ET MOYEN TERME (1) de l obstruction l bronchique et de la distension des échanges gazeux dyspnée de la distance parcourue en 6 min. la qualité de vie (échelle( générique) g Gain moyen de VEMS : 50% 2 distance parcourue : 40% ans

70 MECANISME DE L AMELIORATIONL Imparfaitement compris Augmentation de la pression de recul élastique du poumon de la conductance des voies aériennes a par accroissement de la traction radiaire exercée e sur les petites bronches Amélioration de la fonction des muscles respiratoires ( du travail nécessaire) n Diminution de la pression expiratoire positive Augmentation de la fraction d éd éjection du VD

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73 RESULTATS A COURT ET MOYEN TERME (1) 2 essais non randomisés s et 3 essais randomisés s avec - effectifs d une d quarantaine de patients - durée e de suivi d un d an avaient montré amélioration clinique et fonctionnelle respiratoire > réhabilitation

74 FACTEURS PREDICTIFS 1) d amd amélioration Hétérogénéité de l emphysl emphysèmeme Prédominance aux lobes supérieurs Degré de distension 2) de complications postopératoires PaCO 2 > 55 DLCO < 20% VEMS < 20% Test de marche < 200 m

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79 QUESTIONS Durée e de l aml amélioration? - Documentée 2 ans - Dans notre expérience : 50% des patients restent amélior liorés à 5 ans - Toujours comparer les malades à ce qu ils seraient devenus et non pas à ce qu ils étaient Alternative à la transplantation? En fait ce ne sont pas vraiment les mêmes malades sauf déficit en α-1 antitripsine

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