Myélome: traitement de première ligne du sujet jeune

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1 Myélome: traitement de première ligne du sujet jeune Caroline Delette, DES Hématologie Clinique CHU Amiens Congrès de la SFH, 2013 Société Française d Hématologie Association des internes d hématologie

2 Problématique Obtenir une réponse rapide, durable et optimale et anticiper le contrôle de la maladie à long terme. Intérêt d un traitement intensif chez les sujets jeunes Place de l autogreffe avec les nouvelles thérapies: Quel délai: Attendre la rechute ou autogreffe précoce? Réalisation d une consolidation? Réalisation d un entretien? Quelle molécule? Induction Conditionnement ASCT Consolidation Maintenance?

3 Introduction Emergence de nouveaux traitements dans les dix dernières années Il y a au moins 5 classes de traitement: 1. Les agents alkylants (melphalan et cyclophosphamide ), 2. Les corticostéroïdes, 3. Les inhibiteurs du protéasome ( bortézomib et carfilzomib), 4. Les immunomodulateurs (thalidomide et lénalidomide), 5. Les anthracyclines ( doxorubicine et la doxorubicine liposomale). De nombreuses associations ont été testées dans le but d augmenter les taux de survie.

4 Différents niveaux de réponse Obtenir une réponse optimale Différents critères VGPR: facteur pronostique indépendant/impact en terme de PFS et d OS (Harousseau JL. et al. JCO 2009 Essais IFM 99-02/99-04) Place de la maladie résiduelle en cytométrie dans l évaluation des différents risques de progression. Palva B. et al,blood Harousseau J-L et al. Blood 2009

5 HDT + ASCT : traitement de référence Pour les patients de moins de 65 ans Eligibles à la greffe Attal et al: IFM90 N Engl J Med 1996

6 Chimiothérapie seule versus autogreffe Moreau P. et al JCO 2011 Résultats significatifs Amélioration en terme de CR et de PFS mais impact moindre sur la survie globale.

7 Induction: Place des nouvelles molécules 100% 75% 45% Stewart A. Keith et al. Blood 2009

8 Autogreffe: Quelle place? Contexte : Arrivée de nouvelles thérapies (thalidomide, bortézomib et lénalidomide) avec amélioration des taux de réponse Les questions qui se posent : 1. Quel conditionnement? 2. Simple ou double ASCT? 3. Maintien de l autogreffe après l augmentation de la CR et de la VGPR avec les nouvelles thérapeutiques? 4. Timing de l autogreffe: A utiliser en première intention ou à réserver en cas de rechute?

9 Conditionnement IFM 95: 8 Gy TBI + melphalan 140 mg/m2 (arm A) versus melphalan 200 mg/m2 (arm B) IFM Blood 2002 Meilleure tolérance Mel200 avec une amélioration en terme de survie Place du Bortézomib? (IFM Bor-HDM/Phase 2 Roussel M, et al. Blood 2010.)

10 Single versus Double Moreau P. et al JCO 2011 Bénéfice en terme d EFS et d OS 1ere ASCT+ Mel200 = traitement standard 2eme ASCT si réponse incomplète. Place à l ère des nouvelles thérapeutiques? Attal M, et al. IFM 94. NEJM 2003

11 Rationnel Taux de réponse similaire entre Chimiothérapie versus HDT/ASCT RVD quasiment 100% de réponse Intérêt de l autogreffe de première intention?

12 IFM 2009 RVD 3 cycles GCSF + ENDOXAN MEL + ASCT RVD 2 cycles RVD 5 cycles Revlimid 12 mois Revlimid 12 mois Déterminer si l HDT est toujours nécessaire (en terme d'efficacité et de qualité de vie). Objectif principal : PFS Objectifs secondaires: taux de réponse, survie sans progression, survie globale, toxicités, qualité de vie.

13 Consolidation Objectif: augmenter le taux et la qualité de la réponse des phases précédentes et réduire le nombre de cellules résiduelles Impact de la rémission moléculaire sur la PFS Ladetto et al. JCO 2010

14 Consolidation Cavo et al. Blood 2012 Cavo et al. Lancet 2011

15 Maintenance EFS P= 0,04 OS

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17 Et les autres traitements? Biphosphonates (Gareth J Morgan et al. Lancet 2010 zoledronic acid versus clodronic acid) Allogreffe: pas de place hors essai clinique (Henk Lokhorst et al. JCO 2010) Anticorps monoclonaux: Anticorps anti CD 38 (Daratumumab), Anticorps anti CS1 (elotuzumab) Inhibiteur du Protéasome de 2eme génération: Carfilzomib en première ligne. (Andrzej J. Jakubowiak et al. Essai de phase 1/2 Blood 2012) Traitement de support

18 Conclusion 1. Indication d une association de trois traitements avec au moins un inhibiteur du protéasome 2. HDT/ASCT 3. Nécessité d une consolidation 4. Management des toxicités 5. Place des essais cliniques 6. Evaluation de la maintenance En pratique, 3 cures d induction + ASCT + 2 consolidations

19 Remerciements Encadrement: Professeur Thierry Facon Professeur Herve Avet-Loiseau Mais aussi Professeur Jean-Pierre Marolleau Docteur Bruno Royer Edouard Forcade Sylvain Carras Alexandre Morel David Michonneau