Faut-il se préoccuper du portage de BMR par le personnel soignant?

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Marie-Claude St-Pierre
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1 Faut-il se préoccuper du portage de BMR par le personnel soignant? Jean-Christophe Lucet, UHLIN, GH Bichat Cl. Bernard, AP-HP, Paris Congrès SF2H, Marseille, juin 2014 (remerciements : M Lepainteur)

2 Quelles BMR? Les BMR : Commensales : SARM, EBLSE Mais pas les bactéries saprophytes (A. baumannii, P. aeruginosa)

3 Bonnes et mauvaises nouvelles E. coli R to 3GCs, % 10.8% 9.1% 13.9% 27.1% Data from EARSS,

4 Bonnes et mauvaises nouvelles Vancomycin-resistant E. faecium, % 16% 0.8% 6% Data from EARSS,

Bonnes et mauvaises nouvelles K. Pneumoniae R to 3GC/carbapenems, 2012 23.7% 1% 31.

5 Bonnes et mauvaises nouvelles K. Pneumoniae R to 3GC/carbapenems, % 1% 31.1% 62.4% Data from EARSS,

6 Contexte épidémiologique en France ERV 2012 EPC 2012 E.Faecium VR EARSS 2011 ICPIC Geneva

7 BMR et BHRe Début Où en France? Hop. Ville + hop. SARM EBLSE ERV EPC Site de portage Transmission Nez (peau) Mains des PS TD Mains des PS Rôle du portage des PS Possible? Décontamination Oui Non

8 BMR et BHRe SARM EBLSE ERV EPC Début Où en France? Hop. Ville + Hop. Hop. hop. Site de portage Nez (peau) TD TD (peau) TD Transmission Mains des PS Mains des PS Mains des PS Mains des PS Rôle du portage des PS Possible??? Décontamination Oui Non Non Non

9 Portage de SARM chez le PS Risque individuel Portage nasal : 4,6% (IC95%, 1,0 8,2%) (127 études) Epidémie : 3,9% Endémie : 8,1% Facteurs de risque de portage persistant : Lésions chroniques, cutanées ou ORL Antibiothérapie récente Prévalence élevée dans l unité Mauvaise observance de l HdM Infection chez le PS : 5% des porteurs : Infections cutanées Infections respiratoires hautes ou ORL (Albrich WC, Harbarth S, Lancet ID 2008)

10 Persistance du portage de SARM 6 patients porteurs de SARM, unité de regroupement 26 infirmiers, 7 semaines Dépistage nasal début et fin de chaque période de travail 870 dépistages :» Transitoire (+ après, puis avant) : 32 (après enrichissement)» Courte durée (deux fois de suite) : 4 (après enrichissement)» Persistent (> 2) : 1 (traitement antibiotique) Acq. associées avec activités à risque (change, pansement,...) (Cookson B et al, J Clin Microb 1989) Gériatrie, prélèvements mensuels pendant un an 1887 dépistages, 104 à 193 sujets/mois Cas incidents : 14 sujets + > 1 fois (12,9% des IDE, et 11,3% des AS) :» 12 : une seule fois» 1 deux fois, et un trois fois» Portage chronique : 2 (Scarnato F et al, Infect Control Hosp 2003)

11 Portage de SARM chez le PS Risque collectif 106 épidémies à SARM : rôle du PS pour la transmission manuportée Rôle comme réservoir rare : 11/191 épidémies 8/11 : infection chronique respiratoire ou cutanée 3/11 : portage nasal asymptomatique (Vonberg RP et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2006)

12 BLSE : diffusion mondiale en ville Prevalence of ESBL E. coli in the general population South East Asia Eastern Medit. Europe Woerther PL et al, Clin Microb Rev 2013

13 Poids des EBLSE dans le monde Woerther PL et al, Clin Microb Rev 2013

14 MLST BLSE et alimentation animale 4 hôpitaux : Prévalence E. coli BLSE : 45/876 (4.9%) 23 bactériémies à E. coli BLSE en 18 mois 262 prélèvements de viande fraiche sous plastique Présence de BLSE : Poulet : 71/89 (80%) 44% 63% Bœuf : 4/85 (5%) 80% Porc : 1/57 (2%) Autre : 2/22 (9%) Overdevest I, Kluytmans K, Emerg Infect Dis 2011

15 Portage d EBLSE au retour de voyage Voyageurs en zone intertropicale (Cs voyageurs) 81/700 (11,6%) porteurs d EBLSE avant le départ Au retour : 293/574 porteurs (51%) : Amérique latine : 32% Afrique sub-saharienne : 48% ASE : 72% (91% en Inde) Facteurs de risque : Troubles digestifs Prise d antibiotiques Zone visitée (ASE) Durée médiane de portage : < 2 mois Ruppé E et al, RICAI 2013

16 Portage d EBLSE dans la communauté Pourquoi cette explosion des EBLSE? Cause multiples et de poids variable selon les pays E. coli ST131 CTX-M Conditions de vie, raisons sociétales : Contamination d origine animale Voyages en zones d endémie Gestion des effluents Densité de population Accès à une eau de boisson de qualité Niveau d hygiène dans la communauté Utilisation anarchique des antibiotiques

17 BLSE dans la communauté en France Volontaires sains, Paris, 2011 : Prévalence : 6.1% (21/345) : 18 CTX-M, 3 SHV Pas de relation avec un voyage récent à l étranger, prise d antibiotique ou hospitalisation Nicolas-Chanoine MH et al, J Antimicrob Chemother 2013 Consultation de pédiatrie de ville, 2011 Fin 2010-début 2011, écouvillon rectal, âge moyen : 13 mois Prévalence: 4.6% (19/409), CTX-M (n= 17) Association avec prise récente de céphalosporine Birgy A et al, BMC Infect Dis crèches, sud de la France, 2012 : Prévalence : 6,7% (28/419), 26/27 E. coli CTX-M Blanc V et al, J Antimicrob Chemother 2014

18 Portage de BMR digestives chez le PS EBLSE : 11 études disponibles 2/40, Kp, transitoire (Hobson RP, JHI 1996) 1/14, Kp, transitoire (Soulier A, JHI 1995) 8/131, membres EOH, E. coli, FdR = voyage (Meyer E, Infection 2012) 33/1001 (3,3%) dans 5 SSR, identité des souches chez 6/20 (Carmeli Y et al, ECCMID 2013) 70 à 90%, E. coli, persistant, étudiants en méd., 2 nde année (Li B, JCM 2012) Le portage est plutôt le reflet de la prévalence dans la population

19 Portage de BMR digestives chez le PS ERV : 7 études disponibles, 720 PS Rôle de l avoparcine dans l alimentation animale (mais souche non epidémique) 5/52 PS au contact de Pts porteurs (Baran J, ICHE 2002) 0/230, membres EOH (Meyer E, Infection 2012) Prévalence plus élevée aux USA (3,3%) qu en Europe (0,4%)

20 Portage et transmission de BMR

21 Portage et transmission de BMR BLSE ou BHRe

22 Rôle du portage de BMR par le PS SARM : Transmission Porteur PS : facile dans les deux sens Epidémies prouvées à partir d un PS (réa néonat, bloc opératoire, ) Favorisée par des lésions cutanées colonisés à SARM EBLSE, ERV Transmission Porteur PS? PS colonisé Patient? Jamais d épidémie identifiée

23 Que faire d un PS porteur de BMR? EBLSE, ERV : Pas de décontamination digestive efficace Transmission du tube digestif du PS porteur au patient difficile SARM : Uniquement si arguments épidémiologiques avérés Décontamination efficace, sauf si souches mupi R Nombreuses questions connexes :» Éviction du PS porteur? Durée de l éviction?» Conséquences psychologiques pour le PS? Stigmatisation» Décontamination de l entourage du PS?» Que faire pour un porteur de SARM non décontaminable?» Que faire avec un PS qui refuse le dépistage ou la décontamination? Le contrôle (partiel) du SARM a été obtenu en France sans se préoccuper du portage par le PS

24 Conclusions Les faits pour SARM : Il existe des arguments pour un rôle - modeste - des PS porteurs dans l épidémiologie du SARM L épidémiologie du SARM reste purement hospitalière en France Il existe une décontamination efficace Malgré ces éléments : nous ne nous sommes pas posés en France la question du portage de SARM par le PS et sa décontamination, les infections à SARM sont rares chez le PS, et l épidémie est ralentie

25 Conclusions Se poser la question pour les BLSE? Pour l ERV? Et pour quelles mesures? La question se posera de plus en plus souvent Cette réponse de «bon sens» pourrait être traitée «collegialement» au niveau national (CsSP) Rôle majeur : du respect des règles d hygiène, de la limitation des antibiotiques au strict nécessaire

26 Concentrations digestives et Inf. urinaire chez les porteurs d EBLSE Femmes porteuses de BLSE avec infection urinaire 10 Nombre de patients 5 IU à E. coli BLSE IU à autre E. coli % 0.01% 0.1% 1% 10% 100% ESBL-RA des patients sans prise concomittante d'antibiotiques Ruppe E et al., Antimicrob Agents Chemother 2014

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