5. Traitement d un carcinome canalaire

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1 5. Traitement d un carcinome canalaire in situ (CCIS) Le Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein Résumé Objectif : Aider les médecins et les patientes à choisir la démarche la plus efficace sur le plan clinique pour le traitement d un carcinome canalaire in situ (CCIS). Options : Mastectomie, chirurgie mammaire conservatrice (CMC) avec exérèse tumorale élargie associée à une radiothérapie, et CMC seule. Résultats : Survie, récidive locale, résultat esthétique, complications associées au traitement. Preuves : Recension systématique (MEDLINE) de la littérature en anglais, de 1976 à décembre Recension non systématique jusqu en juillet Recension d une liste d ouvrage de référence et d articles pertinents. Recommandations : Après l anamnèse et l examen clinique, c est l examen mammographique complet qui constitue la première étape du diagnostic d un CCIS. Si l on soupçonne la présence d un CCIS, il faut pratiquer une biopsie de la lésion; on peut avoir recours à la biopsie par forage guidée par des techniques d imagerie ou à la biopsie chirurgicale. Lors de l excision chirurgicale, il faut enlever la région suspecte en une seule pièce et radiographier la pièce opératoire. On ne doit pas demander de coupes congelées ni un dosage des récepteurs hormonaux. L examen anatomo-pathologique devrait s attacher aux paramètres qui orientent le traitement. La pièce opératoire devrait, dans la mesure du possible, être examinée par un pathologiste expérimenté dans le domaine du cancer du sein. Les stratégies thérapeutiques possibles dans les cas de CCIS comprennent la mastectomie, la CMC avec exérèse tumorale élargie associée à une radiothérapie et la CMC seule. Le traitement devrait viser à obtenir, avec le premier schéma thérapeutique, le maximum de contrôle local. Aucune décision thérapeutique finale ne devrait normalement être prise tant que l examen anatomo-pathologique n a pas été effectué et que le cliché radiographique de la pièce n a pas été comparé avec le cliché mammographique. La mastectomie est indiquée lorsque les lésions sont à ce point importantes et diffuses que leur exérèse complète ne peut être obtenue sans préjudice esthétique inacceptable. Elle peut également être envisagée dans les cas d envahissement persistant des marges, en particulier dans les cas de lésions malignes de grade élevé. Il ne faut pas pratiquer une mastectomie sous-cutanée en présence d un CCIS. La mastectomie ne devrait pas être systématiquement suivie d une radiothérapie locale ou d un traitement systémique adjuvants. La mastectomie bilatérale n est généralement pas indiquée chez les patientes présentant un CCIS unilatéral. La CMC commande une excision élargie dans les cas de CCIS. Elle devrait être suivie d une mammographie du sein atteint si la radiographie de la pièce ne met pas nettement en évidence toutes les microcalcifications. La CMC devrait normalement être suivie d une radiothérapie. On peut parfois envisager d omettre la radiothérapie si les lésions sont petites et de faible grade et si les marges sont indemnes. Avant d accepter la CMC, la patiente devrait avoir reçu des explications détaillées sur la nécessité de la radiothérapie, les effets secondaires de celle-ci et les modalités pratiques connexes. Chez les femmes atteintes d un CCIS, l évidement axillaire, qu il soit complet ou limité, n est généralement pas indiqué. Il n existe pas de données en faveur de l utilisation du tamoxifène dans le traitement d un CCIS. Il importe d offrir aux patientes l occasion de participer à des études cliniques, lorsque c est possible. La liste des membres du Comité directeur se trouve en page SF94, et la liste des personnes qui ont contribué à la rédaction de ce document, en page SF38. Ce guide a fait l objet d un examen par les pairs. SF Association médicale canadienne (texte et résumé)

2 Le Comité directeur Validation : Ce guide a été révisé par un comité de rédaction, par des lecteurs principaux experts, par des lecteurs secondaires choisis dans toutes les régions du Canada ainsi que par le Comité directeur. Le document final est le fruit d un consensus parmi tous ces collaborateurs. Le guide a été approuvé par l Association canadienne des radio-oncologues. Commanditaire : Le Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein a été constitué par Santé Canada. Complété : Le 1 er juillet 1997 Le carcinome canalaire in situ (CCIS) du sein, aussi appelé carcinome intracanalaire, est une lésion maligne développée à partir des cellules des canaux galactophores. Le terme «in situ» indique qu il n y a pas eu infiltration des cellules cancéreuses à travers la paroi canalaire, ni effraction des membranes basales entourant les galactophores 1 3. L intérêt clinique de ce carcinome tient au fait qu il risque, avec le temps, de franchir la membrane basale canalaire et d envahir le tissu mammaire adipeux environnant pour réaliser un cancer invasif. Au cours de la dernière décennie, la fréquence des diagnostics de CCIS a quintuplé, augmentation attribuable à l utilisation et à l efficacité accrues du dépistage mammographique 4 6. Aux États-Unis, près du tiers des tumeurs mammaires diagnostiquées par mammographie sont des CCIS 7. Au Canada, les CCIS représentent 19 % des cancers détectés au dépistage en Colombie-Britannique 8 et 26 % en Nouvelle-Écosse 9. On prévoit que l incidence des CCIS continuera de s élever au Canada, étant donné que le dépistage mammographique est de plus en plus courant. Le traitement a pour objet de prévenir le développement d un cancer invasif, sans engendrer une morbidité inacceptable. La mastectomie a été longtemps le traitement classique du CCIS. Toutefois, depuis que la chirurgie mammaire conservatrice (CMC) associée à la radiothérapie a donné de bons résultats dans le traitement des cancers invasifs du sein, on a adopté la même approche pour les CCIS, même si aucun essai clinique randomisé n a établi de comparaison entre cette approche et la mastectomie comme méthode de traitement des CCIS. Avant l introduction du dépistage, les CCIS se présentaient, comme les cancers invasifs, sous la forme d une masse palpable, accompagnée d un écoulement mamelonnaire ou d une maladie de Paget du mamelon. L expérience clinique repose donc en majeure partie sur la prise en charge de ces états pathologiques. L expérience du traitement des CCIS décelés au dépistage est plus récente, et l on ne saurait se fonder sur l expérience antérieure du traitement des CCIS détectés en clinique pour déterminer la conduite à tenir en présence des cancers décelés au dépistage ou «infracliniques». Si les avantages de la détection et du traitement précoces des cancers invasifs du sein ont été établis, l intérêt de la détection du CCIS reste à déterminer 10. On ne connaît guère, non plus, l histoire naturelle du CCIS non traité. Ce manque d information explique la grande diversité des modalités de traitement du CCIS. Le présent guide passe en revue les données disponibles; les patientes et leurs médecins y trouveront de l information et des recommandations qui les aideront à déterminer l approche la plus judicieuse et la plus acceptable en matière de diagnostic et de prise en charge du carcinome canalaire in situ. Les femmes ne pourront prendre des décisions vraiment éclairées que dans la mesure où on leur expose clairement les données, dans un climat d empathie, en y consacrant le temps voulu. Il est possible de se procurer, à cette fin, une version simplifiée du présent document. Méthode Nous avons procédé à une recension systématique de la littérature médicale en langue anglaise sur le carcinome canalaire in situ dans la base de données MEDLINE, pour la période de 1976 à décembre L auteur principal a rédigé une version préliminaire du présent guide, en se fondant sur les meilleures preuves disponibles obtenues dans le cadre de recherches et d essais cliniques. Lorsque les données expérimentales étaient non concluantes ou absentes, le guide se fonde sur l opinion d experts et sur la pratique clinique admise. Nous avons évalué la nature des preuves utilisées, tel qu indiqué en page SF3. Le guide a ensuite été analysé et révisé successivement par un comité de rédaction composé de six membres du Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein, par quatre lecteurs principaux et par le Comité directeur. L avant-dernière version a ensuite été examinée par 13 lecteurs secondaires choisis dans toutes les régions du Canada, soit des médecins de famille, des infirmières, des oncologues (chirurgiens, médecins et radiologistes) et des patientes atteintes de cancer du sein. Le document final a ensuite été approuvé par tous les membres du Comité directeur. Il est le fruit d un consensus parmi tous ces collaborateurs. Une recension non systématique a été poursuivie jusqu en juillet 1997 et les résultats pertinents ont été incorporés au document. Recommandations (y compris données probantes et raison d être) Diagnostic d un CCIS Après l anamnèse et l examen clinique, c est l examen mammographique complet qui constitue la première étape du diagnostic d un CCIS. Une image mammographique anormale ou des signes cliniques amènent généralement le médecin à soupçonner la présence d un CCIS. Chez environ 60 % à 70 % des patientes atteintes d un CCIS diagnostiqué, la mammographie de dépistage a révélé des anomalies suspectes, tandis que 5 % à 15 % d entre elles ne présentaient que des signes cliniques, comme une maladie de Paget, un écoulement mamelonnaire SF32

3 Carcinome canalaire in situ ou une masse palpable 11,12. Chez 10 % à 20 % des patientes, on peut observer à la fois des signes cliniques et des anomalies mammographiques; enfin, dans 10 % des cas, une lésion occulte est découverte fortuitement lors de la biopsie d une lésion présumée bénigne. Les microcalcifications constituent l anomalie la plus souvent décelée par la mammographie (chez environ 75 % des patientes); leur apparence peut être liée au type de CCIS Avant d opter pour une intervention diagnostique ou thérapeutique donnée, il importe de réaliser des clichés mammographiques de grande qualité, avec compression focalisée ou agrandissement radiologique ou les deux. Le radiologiste devrait préciser la nature et l étendue de la région mammaire présentant des microcalcifications ou des ruptures d architecture. Si l on soupçonne la présence d un CCIS, il faut pratiquer une biopsie de la lésion; on peut avoir recours à la biopsie par forage guidée par des techniques d imagerie ou à la biopsie chirurgicale. Dans le cas des masses palpables, on a souvent recours à la ponction à l aiguille fine pour l examen cytologique, car il peut être aisément pratiqué à la clinique; un résultat positif aidera le chirurgien à planifier la biopsie chirurgicale. Toutefois, si la cytologie par ponction à l aiguille fine permet de déceler la présence de cellules malignes, elle ne permet pas de différencier les cancers invasifs des CCIS 16 20, et un résultat cytologique normal n exclut pas le diagnostic de malignité (preuves de niveau III) 21. En revanche, le pathologiste peut bien souvent, au moyen d une biopsie par forage guidée par la mammographie, distinguer un CCIS d un cancer invasif; il est improbable que la lésion soit maligne si aucune cellule cancéreuse n est mise en évidence dans le tissu qu on sait avoir été prélevé dans la région de l anomalie mammographique. Au moyen du guidage stéréotaxique, on peut acquérir la certitude que le tissu a bien été prélevé dans la lésion suspecte. Les auteurs d une vaste étude menée dans plusieurs établissements ont établi 1363 comparaisons entre les résultats de biopsies par forage et de biopsies chirurgicales et observé une concordance parfaite ou partielle entre les deux 22. Cependant, quand il y a hyperplasie atypique diagnostiquée à la biopsie par forage ou que les résultats des mammogrammes précédents ne concordent pas avec le diagnostic histologique, la biopsie ouverte est recommandée à cause d une tendance documentée à sousestimer un CCIS et un carcinome invasif dans de tels cas 23. Lors de l excision chirurgicale, il faut enlever la région suspecte en une seule pièce et radiographier la pièce opératoire. On ne doit pas demander de coupes congelées ni un dosage des récepteurs hormonaux. Bien que la biopsie par forage faisant appel à la stéréotaxie permette d affirmer la présence d un CCIS, il faut examiner la totalité de la lésion pour exclure le diagnostic de cancer invasif. La connaissance de la taille de la lésion et l évaluation des marges sont d une importance cruciale pour guider l étendue du geste opératoire. Par conséquent, lorsqu on pratique une excision, celle-ci doit être pratiquée telle une tumorectomie. Il faut enlever la totalité de la lésion en une seule pièce et utiliser des sutures pour marquer les bords de la pièce opératoire, de manière à l orienter correctement 6,24. Il est préférable d utiliser des sutures plutôt que des agrafes de métal, qui risquent de s enfoncer dans la pièce et de cacher des microcalcifications 25. Il faut radiographier la pièce et comparer les clichés aux spécimens de pathologie, afin de s assurer que les prélèvements sont bien effectués dans les anomalies mammographiques. La microscopie optique est la seule technique ayant une spécificité et une sensibilité suffisantes pour servir de base au compte rendu anatomo-pathologique 24,26, et elle demeure la pierre angulaire du diagnostic des CCIS. En raison de la complexité des CCIS sur le plan anatomopathologique et de la nécessité d exclure la présence de petits foyers invasifs, on ne devrait pas avoir recours aux coupes congelées pour déterminer l étendue du geste opératoire. Le dosage des récepteurs hormonaux ne facilite pas la classification des CCIS et ne permet pas non plus d orienter le traitement 27. Pour ces raisons, conjuguées à la nécessité d évaluer la totalité de la lésion afin d y rechercher des foyers invasifs occultes, il n est pas jugé utile d expédier des fragments de CCIS pour l évaluation des récepteurs hormonaux. Au besoin, on peut avoir recours à des méthodes immuno-histo-chimiques pour étudier les récepteurs hormonaux à partir de tranches histologiques. Prédicteurs anatomo-pathologiques des résultats Étant donné qu il n y a pas eu d essai clinique randomisé concluant mettant en parallèle diverses modalités thérapeutiques pour des cas comparables de CCIS, le choix du traitement doit reposer dans une large mesure sur les paramètres anatomo-pathologiques qui, d après des études portant sur des séries de cas, permettraient de prédire les récidives locales. Ces paramètres qui orientent le traitement sont la morphologie de la tumeur, l envahissement des marges, la taille et l étendue de la lésion. L examen anatomo-pathologique devrait s attacher aux paramètres qui orientent le traitement. Parmi ces paramètres figurent la morphologie cellulaire, la présence de marges saines, la taille de la lésion et la multifocalité. Certains paramètres morphologiques, cellulaires et nucléaires permettent de prédire le risque de récidive après la CMC. Le concept de CCIS est appliqué à un groupe hétérogène de lésions. Celles-ci peuvent être classifiées de trois façons en fonction de leurs aspects architecturaux, en fonction de la présence ou de l absence de nécrose ou en fonction de leurs caractéristiques cellulaires ou nucléaires. Toutefois, indépendamment du système de classification utilisé, certains paramètres indiquent un risque de récidive et sont généralement fortement corrélés 14,28. Ainsi, l aspect architectural de SF33

4 Le Comité directeur type comédocarcinome est caractérisé par une nécrose extensive, des cellules plus volumineuses et polymorphes ayant un noyau anormal à mitoses fréquentes. En outre, les CCIS de type comédocarcinome présentent plus souvent que les autres des marqueurs biologiques de lésions malignes de grade élevé 29. Aussi, ces tumeurs sont plus souvent volumineuses et associées à un envahissement microscopique, et les risques de récidive sont plus élevés après une CMC 12, En revanche, on observe beaucoup moins souvent la présence de nécrose dans les lésions non comédomateuses. Ces dernières sont constituées dans une plus grande proportion de cellules de taille normale ou de petites cellules, à mitoses rares. Il est cependant de plus en plus admis que la classification susmentionnée des CCIS en fonction de leur correspondance ou de leur non-correspondance au type «comédocarcinome» est trop simplifiée. Les classifications récentes, qui reposent principalement sur le grade nucléaire et sur la présence de nécrose, distinguent maintenant les CCIS de grades 1, 2 et 3 ou de grade élevé, grade intermédiaire ou faible grade 14,28. Lorsque les tumeurs sont traitées par CMC non associée à la radiothérapie, les récidives locales apparaissent plus tardivement chez les femmes atteintes de tumeurs de faible grade que chez celles qui ont des tumeurs de grade élevé (preuves de niveau III) 34. Cependant, dans une série de cas, les taux de récidive à 15 ans étaient comparables pour ces deux types de tumeurs (preuves de niveau III) 34. La valeur pronostique de ces classifications reste encore à confirmer au moyen d études prospectives comportant une plus longue période de suivi 35. L envahissement des marges et l étroite proximité de la lésion aux marges sont liés à un risque accru de récidive locale. Par «envahissement des marges», on entend la mise en évidence, à l examen microscopique, de cellules cancéreuses au niveau des bords chirurgicaux de la pièce (on parle souvent de marges «positives»). Lorsque les marges sont «saines», seul du tissu normal est présent au niveau de la coupe. Des études cliniques ont fait ressortir un lien entre l envahissement des marges et un risque accru de récidive locale, et des preuves de niveau III indiquent qu il est possible de réduire les récidives en augmentant le volume de tissu enlevé au cours d une réexcision 6,11, On ne connaît toutefois pas exactement la largeur de la marge saine nécessaire à l obtention d un faible taux de récidive chez les patientes traitées par CMC. Certaines études portant sur des séries de cas importantes ont montré que dans 30 % à 43 % des cas, des foyers résiduels de CCIS subsistent au-delà des limites de la première exérèse tumorale élargie, en particulier dans les formes papillaire et cribriforme 12,39. Enfin, les CCIS solides sont plus souvent excisés en entier que les autres types de CCIS (preuves de niveau III) 30. La probabilité de récidive locale après une CMC exclusive est plus élevée lorsque le volume lésionnel est important (preuves de niveau III). Des études rétrospectives d envergure restreinte visant à déterminer l effet de la taille sur une gamme de CCIS ont montré que, dans le cas des lésions mesurant plus de 2,5 cm, le risque d infiltration occulte et le risque de récidive étaient plus élevés lorsque le traitement consistait en une simple excision 36,37,40,41. Les lésions plus volumineuses sont plus souvent associées à des marges chirurgicales positives et à la présence de foyers résiduels 38. En présence de marges positives et de lésions volumineuses, il faudra donc enlever une quantité plus importante de tissu pour supprimer les foyers résiduels, et les résultats seront moins satisfaisants sur le plan esthétique. La CMC ne permet pas d exciser les tumeurs vraiment multicentriques. Même la multifocalité, si elle est diffuse, nécessitera une excision très large qui donnera un piètre résultat sur le plan esthétique ou se soldera par un risque accru de foyers résiduels (preuves de niveau IV). Une tumeur est dite «multifocale» lorsqu on observe des foyers distincts à proximité de la tumeur primitive et dans le même quadrant que celle-ci. Elle est dite «multicentrique», lorsque des foyers satellites se retrouvent à plus de 5 cm du premier foyer tumoral et sont présents dans plus d un quadrant. Si la multifocalité est courante, la multicentricité véritable est rare dans les CCIS. Dans une étude portant sur une série de cas de mastectomie, une dissection méthodique de la totalité de la glande mammaire a mis en évidence une multifocalité chez 23 % des patientes. La même étude n a révélé la présence d une multicentricité que dans 1,5 % des cas 42. Des études antérieures avaient signalé des taux de multicentricité oscillant entre 15 % et 78 %; cette variation est probablement imputable au fait qu on a utilisé des définitions du terme «multicentricité» et des techniques de prélèvement différentes et que le volume de tissu excisé n était pas toujours le même 33, La pièce opératoire devrait, dans la mesure du possible, être examinée par un pathologiste expérimenté dans le domaine du cancer du sein. Le diagnostic histopathologique de CCIS est souvent difficile. Dans un essai clinique impliquant plusieurs centres importants (étude B-17 du NSABP), 9 % des lésions initialement diagnostiquées comme des CCIS ont été reclassifiées à la suite d un nouvel examen anatomo-pathologique des prélèvements. Dans 7 % des cas, on a posé le nouveau diagnostic d hyperplasie canalaire atypique, et dans 2 % des cas, celui de cancer du sein invasif 48. En outre, dans 21 % des cas, il a été impossible de rechercher tous les aspects caractéristiques des CCIS en raison de l insuffisance des prélèvements. S il est difficile, dans une étude clinique importante, de donner une interprétation uniforme des résultats, on peut s attendre à des taux d interprétation erronée analogues, voire supérieurs, lorsque l examen est pratiqué par des pathologistes en milieu communautaire. Étant donné que l examen anatomo-pathologique a une influence déterminante non seulement sur le diagnostic de CCIS, mais également sur le pronostic et sur le choix du traitement, il est plus prudent de SF34

5 Carcinome canalaire in situ faire étudier la pièce de biopsie par un service de pathologie spécialisé dans ce domaine lorsque l expérience du pathologiste est insuffisante (preuves de niveau V). Traitement Les CCIS doivent être traités car, en l absence de traitement, un certain nombre d entre eux progresseront en cancers envahissants. Les estimations du potentiel évolutif des CCIS reposent cependant sur des données restreintes car, dans le passé, la majorité des cas étaient traités par mastectomie. Une analyse combinée de sept séries restreintes de cas regroupant en tout 107 patientes traitées par biopsie simple a révélé que le risque global de développer des carcinomes envahissants dans le même sein s établissait à environ 35 % au cours d une période de 10 ans 5. On a cependant indiqué que la fréquence de découverte des CCIS sur pièce d autopsie chez des femmes complètement asymptomatiques pouvait atteindre 16 %, et il est peu probable que toutes les lésions primaires maintenant détectées à la mammographie deviendraient envahissantes en l absence de traitement 49. Toutefois, tant qu on ne disposera pas de données plus probantes, il est plus prudent de traiter tous les CCIS comme s ils étaient potentiellement envahissants (preuves de niveau IV). Les stratégies thérapeutiques possibles dans les cas de CCIS comprennent la mastectomie, la CMC avec exérèse tumorale élargie associée à une radiothérapie et la CMC seule. Le traitement devrait viser à obtenir, avec le premier schéma thérapeutique, le maximum de contrôle local. Bien que le choix thérapeutique dans les cas de CCIS présente certaines analogies avec la démarche décrite pour les cancers primaires invasifs (voir guide n o 3), il s en distingue sur plusieurs points importants. Voici les paramètres qu il convient de prendre en considération : la survie sans récidive et la survie globale, la récidive locale, la morbidité à court terme et la qualité de vie. Nous examinerons ces paramètres ci-après. On n observe pas de différence marquée sur le plan de la survie selon que l on a recours à la mastectomie ou à la CMC (preuves de niveau III). Aucun essai comparatif randomisé n a comparé l efficacité relative de la mastectomie et de la CMC chez les patientes atteintes d un CCIS. Plusieurs séries de cas ont toutefois fait état de taux de survie comparables après l une ou l autre de ces interventions 11, Dans les deux cas, la survie globale est satisfaisante. Le taux de survie à dix ans après une mastectomie atteindrait entre 98 % et 100 %, alors que le taux de survie à huit ans après une CMC associée à une radiothérapie s établirait entre 95 % et 100 % (preuves de niveau III) 31,50,52,53. Le risque de récidive locale est plus élevé après une CMC qu après une mastectomie. La radiothérapie adjuvante permet de réduire, mais non d éliminer cet écart (preuves de niveaux I et III). Après une mastectomie, une récidive au niveau de la paroi thoracique survient dans moins de 2 % des cas 54,55, tandis que le risque de récidive locale oscille entre 15 % et 60 % après dix ans lorsqu on a recours à la CMC exclusive 28,31,33,37,41,56. Des preuves de niveau III, fondées sur des séries de cas, indiquent que les taux de récidive diminuent de plus de la moitié lorsqu une radiothérapie est associée à la CMC 28,31,49,52,53,56,57. Une seule étude randomisée a analysé directement l influence de la radiothérapie sur les récidives après une CMC 58. Dans le cadre de cet essai, 818 femmes ont été réparties au hasard en deux groupes, dont l un bénéficiait d une CMC simple et l autre d une CMC associée à une radiothérapie. La majorité des lésions avaient été décelées à la mammographie et avaient un diamètre inférieur à 2 cm, et toutes les patientes devaient avoir des marges saines à l examen anatomopathologique. La radiothérapie permettait de réduire l incidence cumulée, à 5 ans, des cancers secondaires dans le sein ipsilatéral : le taux chutait de 10,4 % à 7,5 % dans le cas des cancers non invasifs, et de 10,5 à 2,9 dans le cas des cancers invasifs (preuves de niveau I) 58. Étant donné qu environ 50 % des récidives locales des CCIS traités par CMC simple seront invasives, le traitement devrait viser à atteindre d emblée un taux élevé de contrôle local (preuves de niveau IV) 6,11,24,31,38,52,53, Comparativement à la CMC, la mastectomie est associée à une morbidité chirurgicale plus grave, notamment de la douleur, un retard occasionnel de la cicatrisation et un sérome. La perte du sein peut en outre avoir un retentissement psychosocial important et de longue durée (preuves de niveau III). Des études portant sur des cancers invasifs du sein ont montré que l ampleur de la détresse psychologique était équivalente, que les femmes aient été traitées par mastectomie ou par CMC, mais que l image corporelle et le sentiment de féminité des patientes ayant subi la première intervention étaient davantage altérés à long terme Un essai comparatif randomisé visant à déterminer l intérêt relatif de la mastectomie et de la CMC a révélé que les taux combinés d anxiété et de dépression étaient semblables dans les deux groupes de patientes, à savoir 33 % et 38 %, respectivement (preuves de niveau II). Les patientes qui avaient été mieux informées du diagnostic et du traitement ressentaient moins d anxiété et de dépression par la suite 62. Certaines patientes auront une préférence marquée pour la CMC. D autres opteront pour une mastectomie, voire une mastectomie bilatérale, craignant les risques de rechute associés à la conservation du sein «malade» 65. Ces questions sont examinées plus en profondeur dans le guide n o 3. Aucune décision thérapeutique finale ne devrait normalement être prise tant que l examen anatomo-pathologique n a pas été effectué et que le cliché radiographique de la pièce n a pas été comparé avec le cliché mammographique. En raison de la douleur et de la sensibilité postopératoires, SF35

6 Le Comité directeur on ne peut généralement pratiquer une mammographie postbiopsie avant au moins quatre semaines sinon davantage. Cet examen ne doit être pratiqué que si la mammographie initiale était anormale et si la radiographie de la pièce opératoire indique que la lésion n a pas été enlevée en totalité. Il faut examiner soigneusement et intégralement les options thérapeutiques et les résultats probables de chacune, de concert avec la patiente. Cette dernière ne doit pas être pressée de faire un choix; il faut lui laisser le temps de consulter les membres de sa famille, des femmes atteintes de cancer du sein ou d autres personnes (preuves de niveau V). La mastectomie est indiquée lorsque les lésions sont à ce point importantes et diffuses que leur exérèse complète ne peut être obtenue sans préjudice esthétique inacceptable. Elle peut également être envisagée dans les cas d envahissement persistant des marges, en particulier dans les cas de lésions malignes de grade élevé. Deux critères influent sur le choix du traitement : la probabilité d un résultat esthétique satisfaisant et la probabilité d une récidive dans le sein ipsilatéral. La CMC peut être envisagée lorsqu il est possible d enlever complètement les tumeurs avec un résultat esthétique satisfaisant. La probabilité d une récidive après une CMC est accrue lorsque les marges de la pièce opératoire demeurent positives ou lorsque les lésions sont diffuses ou volumineuses 11,36 38,40,41,66. Des signes de malignité de grade élevé (nécrose de type comédocarcinome) sont également des prédicteurs indépendants de récidive locale. Dans l étude B-17 du NSABP, lorsqu on n avait pas l assurance que les marges étaient indemnes, ces signes étaient associés à une faible augmentation des taux de récidive après CMC et traitement radiochirurgical (preuves de niveau III) 48. Quand, au cours de la même étude, les marges se révélaient indemnes, le taux de récidive après CMC et radiothérapie se situait à seulement 1,18 % par année et était identique qu il y ait ou non nécrose de type comédocarcinome (preuves de niveau II). Il ne faut pas pratiquer une mastectomie sous-cutanée en présence d un CCIS. La mastectomie sous-cutanée consiste à enlever la totalité de la glande mammaire tout en épargnant la plaque aréolomamelonnaire. Selon Silverstein et ses collaborateurs, cette intervention est sûre si elle est effectuée correctement 38. On y a largement eu recours dans le passé dans les cas de CCIS, en particulier parce qu elle permet une reconstruction acceptable sur le plan esthétique 67. Malheureusement, cette technique laisse en place environ 10 % à 15 % du tissu mammaire et n exclut donc pas complètement tout risque de récidive locale (preuves de niveau IV) 50,68. La mastectomie ne devrait pas être systématiquement suivie d une radiothérapie locale ou d un traitement systémique adjuvants. Vu que le risque de récidive locale au niveau de la paroi thoracique n est que de 1 % à 2 % après la mastectomie, il n est guère utile de lui associer une autre thérapie locale 54,55. Il n existe pas de données fiables pour orienter la prise de décisions lorsqu on observe la présence de résidus tumoraux dans les larges marges de la pièce de mastectomie. La chimiothérapie adjuvante dans les cas de CCIS est une modalité thérapeutique non éprouvée et dont l utilité n a pas été scientifiquement établie. Il n est pas exclu que le tamoxifène permette de réduire le risque de CCIS dans le sein controlatéral, mais l intérêt de ce médicament dans le traitement des CCIS n est pas établi et le risque faible, mais réel, d effets secondaires graves (voir guide n o 8) militent contre ce traitement dans ce contexte (preuves de niveau V). La mastectomie bilatérale n est généralement pas indiquée chez les patientes présentant un CCIS unilatéral. Certains estiment que l on devrait envisager une mastectomie prophylactique du sein non atteint chez les patientes présentant un CCIS unilatéral, étant donné que le risque d apparition d un cancer est accru pour les deux seins, que la majorité des CCIS évoluent vers un cancer invasif et que la mastectomie supprime pour ainsi dire le risque de toute autre atteinte mammaire 69. Toutefois, le faible taux de cancer dans le sein controlatéral chez les femmes atteintes d un CCIS contredit ces arguments 46. Dans une petite étude de niveau 3 réalisée auprès de femmes atteintes d un CCIS unilatéral diagnostiqué, qui avaient opté pour une mastectomie souscutanée bilatérale, un cancer n était découvert dans le sein opposé que dans 19 % des cas, chiffre comparable à la fréquence de découverte des CCIS sur pièces d autopsie (16 %) chez des femmes tout à fait asymptomatiques 45,49. Par conséquent, l avantage de la mastectomie bilatérale, si tant est qu il y en ait, ne peut être que minime. Le choix de la mastectomie bilatérale chez les patientes atteintes de CCIS bilatéraux simultanés repose sur les mêmes critères que le choix de la mastectomie dans les cas de CCIS dans un seul sein. On peut donc envisager une CMC si les caractéristiques particulières des tumeurs le permettent. La CMC commande une excision élargie dans les cas de CCIS. Elle devrait être suivie d une mammographie du sein atteint si la radiographie de la pièce ne met pas nettement en évidence toutes les microcalcifications. Vu qu il est établi que des foyers résiduels de CCIS sont présents chez près de 45 % des cas traités par CMC (preuves de niveau III), cette technique chirurgicale commande une excision élargie pour enlever toute cellule cancéreuse 38,39,70. Dans le cadre d une série de cas canadienne, les chirurgiens avaient tenté d enlever la totalité des CCIS, en se fondant sur les résultats cliniques et mammographiques; il a néanmoins fallu, dans 92 % des cas, pratiquer une réexcision plus large parce que les marges étaient envahies 43. Holland et ses collaborateurs 42 ont montré que les lésions décelées à la mammographie avaient progressé de plus de 2 cm au-delà de la zone connue de microcalcifications dans 16 % des cas de CCIS de type comédocarci- SF36

7 Carcinome canalaire in situ nome et dans 40 % à 50 % des cas de CCIS de type cribriforme ou micropapillaire. Il peut donc se révéler difficile, dans certains cas, d obtenir un résultat esthétique satisfaisant. Le résultat esthétique est fonction de la compétence du chirurgien ainsi que de la taille de la lésion et du volume du sein. Lorsque la radiographie de la pièce opératoire ne met pas en évidence toutes les microcalcifications qui étaient initialement présentes, il est recommandé d effectuer une mammographie post-opératoire. Cet examen ne devrait toutefois pas être pratiqué moins de quatre semaines après la chirurgie et, même après ce délai, on ne doit exercer qu une compression modérée. La qualité des clichés post-opératoires n est pas aussi satisfaisante que celle des clichés pré-opératoires, qui devraient servir de point de référence. Toutefois, la découverte de foyers résiduels de microcalcifications sur les clichés postopératoires indique la présence de foyers résiduels de CCIS 6,70. La CMC devrait normalement être suivie d une radiothérapie. On peut parfois envisager d omettre la radiothérapie si les lésions sont petites et de faible grade et si les marges sont indemnes. Les données susmentionnées indiquent clairement que, de façon générale, il est possible de réduire l apparition de récidives locales de CCIS en associant la radiothérapie à une CMC 11,31,34,52,53, Toutefois, comme nous l avons indiqué précédemment, certaines caractéristiques, notamment la petite taille des lésions, un faible grade à l examen cytologique et l absence de nécrose, permettent généralement de reconnaître les tumeurs à récidive tardive après une CMC non associée à la radiothérapie 34. On a émis l hypothèse, en se fondant sur des séries restreintes de cas, que l exérèse locale est une option adaptée au traitement des CCIS qui ne sont pas de type comédocarcinome 71. Les résultats, publiés récemment, de l analyse anatomo-pathologique de l étude B-17 du NSABP 48 et de la série de cas de Solin et ses collaborateurs 34 indiquent cependant que la radiothérapie améliore l issue à court terme, même pour les petites lésions (preuves de niveau III). Dans le cas des lésions de faible grade, cependant, la différence absolue pourrait être mineure. Dans l étude B-17, les taux de récidive s élevaient à 1,3 % et 2,6 % par année, respectivement, selon que les patientes avaient ou non reçu une radiothérapie (preuves de niveau II) 48. La possibilité d appliquer ces résultats à une classification anatomo-pathologique améliorée des tumeurs a toutefois fait l objet de controverses 72. L omission de la radiothérapie dans certains cas particuliers demeure donc non résolue en dehors du contexte de la recherche. Si la radiothérapie est omise, la patiente devrait être informée de l existence de cette modalité thérapeutique. Avant d accepter la CMC, la patiente devrait avoir reçu des explications détaillées sur la nécessité de la radiothérapie, les effets secondaires de celle-ci et les modalités pratiques connexes. Certaines patientes qui subissent une irradiation mammaire sont confrontées à des complications de courte durée (fatigue, douleur et sensibilité) qui se résorbent en majeure partie dans un délai de deux mois après la fin du traitement. Une sensibilité mammaire peut toutefois persister chez 5 % à 10 % des patientes pendant une période pouvant atteindre 12 mois après le traitement. La radiothérapie peut également entraîner plusieurs autres effets durables peu fréquents, notamment un résultat esthétique moins satisfaisant (voir guide n o 6). La radiothérapie entraîne également des dérangements et des coûts importants, en particulier pour les patientes qui vivent à l extérieur des grands centres. Parmi ces inconvénients figurent la nécessité d interrompre son travail et les coûts associés au transport et au logement à l extérieur du domicile. Les patientes des zones rurales sont davantage confrontées à ces problèmes. Ces difficultés peuvent inciter certaines femmes à refuser la radiothérapie et à accepter le risque accru de récidive locale et la nécessité d une nouvelle intervention chirurgicale, à supposer qu elle soit alors nécessaire. En présence de lésions de petite taille, qui ne présentent ni un grade nucléaire élevé ni une nécrose et dont les marges sont indemnes à l examen anatomopathologique, cette option peut être raisonnablement envisagée, si la patiente est clairement au fait de la situation. Il faut analyser à fond tous ces aspects lorsqu on explique à la patiente les différentes modalités de prise en charge d un CCIS. Chez les femmes atteintes d un CCIS, l évidement axillaire, qu il soit complet ou limité, n est généralement pas indiqué. L atteinte des ganglions axillaires est très rare dans les CCIS, bien que sa fréquence puisse atteindre 3 % à 4 % chez les femmes qui présentent un envahissement microscopique par des lésions plus volumineuses, de grade élevé et de type comédocarcinome (preuves de niveau III) 12,41,43,52,73. Certains chirurgiens estiment que le risque justifie un évidement axillaire limité chez les patientes atteintes de ce type de lésions, mais la morbidité associée à cette intervention (voir guide n o 4) et la faible probabilité d une atteinte des ganglions lymphatiques en l absence d invasion indiquent qu il n y a pas lieu de pratiquer un évidement axillaire, même chez les patientes atteintes de lésions volumineuses de grade élevé et de type comédocarcinome. Il n existe pas de données en faveur de l utilisation du tamoxifène dans le traitement d un CCIS. Bien qu il soit établi que le tamoxifène, administré comme thérapie adjuvante dans les cas de cancer du sein invasif unilatéral, permet de réduire l incidence des cancers dans le sein controlatéral, il n existe pas de preuves directes que les avantages l emportent sur les risques associés à l utilisation de ce médicament dans les cas de CCIS (voir guide n o 8) 74. L étude B-24 du NSABP examine la question, mais les résultats ne seront pas connus avant Il importe d offrir aux patientes l occasion de participer à SF37

8 Le Comité directeur des études cliniques, lorsque c est possible. Comme nous l avons souligné fréquemment, les données sur lesquelles on pourrait se fonder pour prescrire bon nombre des interventions thérapeutiques pratiquées dans le cadre du traitement du cancer du sein sont extrêmement limitées, voire inexistantes. Les zones grises où, pour le moment, les lignes directrices doivent s appuyer sur des données de niveaux III, IV ou V, ne peuvent être éliminées que par des études comparatives randomisées bien conçues. Pour améliorer les soins dispensés aux futures patientes atteintes d un cancer du sein, il faudra donc qu un nombre suffisant de celles-ci participent à ces études. Les médecins qui traitent des patientes atteintes d un cancer du sein devraient par conséquent être au courant des études en cours et inviter leurs patientes à y participer. Collaborateurs Auteur de la version initiale : Peter S Craighead, MD, Tom Baker Cancer Centre, Calgary Comité de rédaction : Ivo A. Olivotto, MD, British Columbia Cancer Agency Vancouver Cancer Centre, Vancouver; David M. Bowman, MD, Manitoba Cancer Foundation, Winnipeg; Maureen C. Nolan, MD, Nova Scotia Cancer Centre, Halifax; Alan W. Lees, BM BCh, Cross Cancer Institute, Edmonton; Susan E. Aitken, MD, Université d Ottawa, Ottawa (jusqu en sept. 1996); Maurice McGregor, MD (président), Université McGill, Montréal; M me Jean Haggerty, adjointe à la rédaction Lecteurs principaux : D rs E. Baral, R. G. Margolese, M. R. McKenzie et G. Tremblay Lecteurs secondaires : D r M.S. Carey, M mes J. Hamilton et M. Harrison, et D rs A. Hilton, M.E. Hurlburt, R.H. Kinley, A. H. Kwan, J. E. Mossey, A.H.G. Paterson, C.H. Rusnak, C. A. Sawka, J.A. Vestrup et M. E. Wilson Réfésrences 1. Bloodgood JC. Borderline breast tumors. Ann Surg 1931;93: Broders AC. Carcinoma in situ contrasted with benign proliferative epithelium. JAMA 1932;99: Warren JC. Abnormal involution of the mammary gland with its treatment by operation. 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