Évaluation de la Tolérance de l Association. Tenofovir/Emtricitabine + Lopinavir boosté par Ritonavir formulation comprimé TRUVADA + KALETRA

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1 Évaluation de la Tolérance de l Association Tenofovir/Emtricitabine + Lopinavir boosté par Ritonavir formulation comprimé TRUVADA + KALETRA dans le Cadre du Traitement Post-Exposition (TPE) au risque de transmission de VIH William Tosini avec le soutien des laboratoires

2 RATIONNEL Arguments Biologiques Acheminement de l Ag VIH dans la peau 4 heures MUQUEUSE VIRUS PEAU CELLULES DE LANGERHANS Étude Cas-Control : Expositions Professionnelles Études Animales Acheminement de l Ag VIH jusqu au ganglion lymphatique 2 jours GANGLION LYMPHATIQUE LYMPHATIQUE AFFERENT CD4+ LYMPHATIQUE EFFERENT CELLULES DENDRITIQUES Présentation de l Ag aux Ly CD4 A c t i o n d e s A R Vs Transmission Mère - Enfant CIRCULATION SANGUINE Passage du virus dans la circulation générale

3 RATIONNEL Arguments Biologiques Étude Cas-Control : Expositions Professionnelles Études Animales Etude cas -témoin (Cardo D. New Engl J 1997; 337) Facteurs de risque OR ajusté* IC à 95% Blessure profonde Sang visible sur le 6,2 2,2-21 matériel Procédure avec aiguille 4,3 1,7-12 en IV ou en IA direct Patient source en phase 5, terminale de SIDA Prophylaxie par AZT 0,19 0,06-0,52 * tous significatifs (p < 0,01) Transmission Mère - Enfant

4 RATIONNEL Arguments Biologiques ÉTUDES ANIMALES Tenofovir vs Exposition vaginale au VIH2 ou SIV ou SHIV Étude Cas-Control : Expositions Professionnelles - Délai d instauration du TPE - Durée du TPE Études Animales Transmission Mère - Enfant

5 RATIONNEL Arguments Biologiques TRANSMISSION MÈRE - ENFANT Étude Cas-Control : Expositions Professionnelles Réduction de 60% du risque de transmission Mère-Enfant avec prophylaxie par AZT Études Animales Transmission Mère - Enfant

6 RATIONNEL QUEL TRAITEMENT? = N d Arrêts = N d Arrêts Bonne Tolérance Mécanisme d action Suppression de la CV 2 INRTI + 1 IP Circulaire DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 Prise en charge médicale m des personnes infectées es par le VIH Rapport Yeni 2008

7 RATIONNEL Multiples Prises de Risque après TPE Délais ECHEC Traitement Non Adapté à la Souche Durée Insuffisante

8 Études Multicentriques Prospectives Descriptives Réalisées De Façon Successive COMBIVIR + VIRACEPT 2002 COMBIVIR + KALETRA (gélule) VIREAD + EPIVIR + REYATAZ boosté COMBIVIR + TELZIR boosté : TRUVADA + KALETRA Meltrex

9 METHODE Étude observationnelle, prospective, descriptive Durée : 18 mois (à partir du 01/11/2006) Recrutement prévu : 200 personnes

10 SCHÉMA RÉCAPITULATIF (1) Victime de + de 18 ans se présentant auprès d un référent ou aux urgences - de 48 h après une exposition à un risque de transmission VIH Évaluation du risque par le praticien Absence de traitement : suivi standard TPE proposé et accepté Refus de participer : Traitement «standard» INCLUSION DANS L ÉTUDE Patient source connu VIH+ et traité : N est pas inclus TPE adapté

11 SCHEMA RICAPITULATIF (2) «Inclusion» dans l étude : 1) Remise de la fiche d information ; «consentement» 2) Prélèvement sanguin initial 3) Dispensation du kit ères heures 4) Programmation consultation médecin référent Consultation médecin référent Arrêt ttt (cf évaluation du risque ou patient source VIH -) Poursuite ttt : qsp durée totale = 28 jours ordonnances pour suivi biologique évaluation de la tolérance : J15 et J30 : : référent local ou moniteur d étude clinique

12 Évaluation De la Tolérance Clinique 1 Recueil et Quantification des Effets Secondaires éventuels 2 Recueil du Nombre de Prises Effectives du TPE (oublis, )

13 PRELEVEMENTS SANGUINS J0

14 PRELEVEMENTS SANGUINS J15-J30

15 REPARTITION DES CENTRES PARTICIPANTS C E N T R E BICHAT CLAUDE BERNARD BLIGNY CHARVILLE MEZIERES KREMLIN BICETRE MARSEILLE METZ NANCY ORLEANS THIONVILLE TROYES N %

16 CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION (1) SEXE RATIO 66,4 % 33,9 % AGE MOYEN 31,5 ± 10 ans TYPE D EXPOSITION 40 (16%) 204 (82%) 5 (2%) SEXE 77.5% 74.5% 80% AGE MOYEN 36 ans 31 ans 30 ans DELAIS min = 1 max = 43 min = 1 max = 60 (5> 48h)

17 CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION (2) 1. Expositions professionnelles = 40 (16%) Lieu du Travail - Service 19 (47.5%) - Laboratoire 5 (12.5%) - Bloc 3 (7.5%) Type d Expositiond - Piqûre 27 (67.5%) - Objet Cont. 8 (20.0%) - Projection 5 (12,5%) - Autre 13 (32,5%) 2. Expositions sexuelles = 204 (82%) (dont 14 viol) Catégorie à Risque - Homo/bisexuel 81 (39.7%) - Hétérosexuel multipartenaire 40 (19.6%) - Hétérosexuel provenant d un Pays d endémie 21 (10.3%) - Prostitué 19 ( 9.3%) - Usager de drogues IV 4 (2.0%) - Autre 10 (4.9%) - Inconnu 10 (4.9%)

18 CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION (2) 1. Expositions professionnelles = 40 (16%) Lieu du Travail - Service 19 (47.5%) - Laboratoire 5 (12.5%) - Bloc 3 (7.5%) Type d Expositiond - Piqûre 27 (67.5%) - Object Cont. 8 (20.0%) - Projection 5 (12,5%) - Autre 13 (32,5%) 2. Expositions sexuelles = 204 (82%) (dont 14 viol) Type de Rapport - Vaginal insertif 59 (29.9%) - Vaginal réceptif r 37(18.8%) - Anal réceptif r 58 (29,5%) - Anal insertif 35 (17.8%) - Oral réceptifr 5 (2.5%) - Oral insertif 3 (1.5%) 7 valeurs manquant

19 CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION (2) 1. Expositions professionnelles = 40 (16%) Lieu du Travail - Service 19 (47.5%) - Laboratoire 5 (12.5%) - Bloc 3 (7.5%) Type d Expositiond - Piqûre 27 (67.5%) - Object Cont. 8 (20.0%) - Projection 5 (12,5%) - Autre 13 (32,5%) 2. Expositions sexuelles = 204 (82%) (dont 14 viol) Utilisation du Préservatif N O N 85 (41.7%) RUPTURE/ GLISSEMENT 109 (53.4%) OUI, SANS PRECISION 10 (4.9%)

20 CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION (3) Expositions Professionnelles 70% S O U R C E CONNUE Expositions Non-Professionnelles 24.3% 82 cas (33%) POSITIVE 60 (73.2%) ExpP-> 25 cas ExpS-> 35 cas CV connue : 55% TARV : 48.3% NEGATIVE 22 (26.8%)

21 R E S U L T A T S P E R D U D E V U E

22 R E S U L T A T S Arrêt du TPE car: SOURCE NEGATIVE RE-EVALUATION EVALUATION DU RISQUE PAR LE MEDECIN REFERENT Durée e TPE : 3 jours - DIARRHEE : 80% - FATIGUE/VERTIGE: 66% - DOULEUR ABDOMINAL/ / FLATULENCE: 44%

23 R E S U L T A T S ARRÊT DU TPE POUR AUTRE RAISON QU UNE INTOLÉRANCE ex: re-évaluation du risque par le patient.

24 R E S U L T A T S ARRÊT DU TPE POUR INTOLÉRANCE 7 JOURS 2 cas avec éruption cutanée généralisée (TRUVADA ) 1 cas de colique néphrétique (KALETRA )

25 R E S U L T A T S TRAITEMENT PRIS PENDANT 11 (7%) 59 (35%) 96 (58%)

26 EFFETS SECONDAIRES DIAHRREE FATIGUE / VERTIGE NAUSEE / VOMISSEMENT

27 EFFETS SECONDAIRES Examens biologiques en cours de TPE: 35% HYPERTRIGLYCERIDEMIE seulement 4.4% de grade 2 (2.5-5 VN) à J % HYPERCHOLESTEROLEME grade 1 (VN 7.75 mmol/l) AUGMENTATION DES ALAT de grade 3 (5-20VN): 3 cas HYPOPHOSPHOREMIE de grade 3 ( mmol/L): 3 cas Pas d altérations significatives concernant: - NFS+PTL - créatininemie - glycémie 1 ARRÊT DE TPE POUR AUGMENTATION DES CPK (grade4) sans symptomatologie clinique et d origine inconnue

28 TRAITEMENT POST-EXPOSITION Indépendante du type d expositiond Recherche de facteurs explicatifs de la tolérance Indépendante de l âgel Plus mauvaise chez les femmes (p<.001) Indépendante de la connaissance du statut VIH de la source

29 EVALUATION DE LA DUREE DU TPE FACE À PLUSIEURS ASSOCIATIONS T P E COMBIVIR +VIRACEPT +VIRACEPT COMBIVIR +KALETRA +KALETRA SG VIREAD +EPIVIR +EPIVIR +REYATAZ /R ARRET POUR INTOLERANCE OUI % % % NON % % % p =.04 p =.019 p =.75 TRUVADA +KALETRA +KALETRA CP % %

30 EVALUATION DE LA TOLÉRANCE FACE À PLUSIEURS ASSOCIATIONS T P E COMBIVIR +VIRACEPT +VIRACEPT COMBIVIR +KALETRA +KALETRA SG VIREAD +EPIVIR +EPIVIR +REYATAZ /R ARRET POUR INTOLERANCE OUI % % % NON % % % p <.0001 p =.001 p =.03 TRUVADA +KALETRA +KALETRA CP % %

31 COMPARAISON ENTRE DIFFERENTS TPE T P E COMBIVIR +VIRACEPT +VIRACEPT COMBIVIR +KALETRA +KALETRA SG VIREAD +EPIVIR +EPIVIR +REYATAZ /R TOLERANCE BONNE 32 20% 45 41% % MOYENNE MAUVAISE % 65 59% % p <.0001 p =.16 p =.46 TRUVADA +KALETRA +KALETRA CP % %

32 CONCLUSION Moins d arrêts par rapport aux autres IP évalués --> ACTUELLEMENT DE REFERENCE EN TPE (Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Rapport Yeni 2008) PROSPECTIVES : 1. Études sur la tolérance d un TPE incluant l association tenofovir+emtricitabine et : - nouvelles IP mieux tolérées - inhibiteurs d entré - anti-intégrases 2. Améliorer le dépistage de la source (++ expos NP)