Tachycardies à QRS larges
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- Marie-Josèphe Guérard
- il y a 6 ans
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1 Tachycardies à QRS larges Prise en charge en urgence Dr Stéphane BOULÉ Rythmologie - USIC CHRU de Lille
2 Enjeux Situation fréquente Prise en charge bien codifiée Problématique: différencier TV / TSV Pas d amiodarone sans diagnostic Démarche diagnostique rigoureuse Diagnostic précis
3 Tachycardies à QRS larges Tachycardies VENTRICULAIRES «Toute tachycardie à QRS larges est une TV jusqu à preuve du contraire» Tachycardies SUPRAVENTRICULAIRES Bloc de branche Pré-existant Fonctionnel
4 Tachycardies à QRS larges Tachycardies VENTRICULAIRES «Toute tachycardie à QRS larges est une TV jusqu à preuve du contraire» Tachycardies SUPRAVENTRICULAIRES Bloc de branche Voie accessoire Pré-existant Fonctionnel
5 Tachycardies à QRS larges Tachycardies VENTRICULAIRES «Toute tachycardie à QRS larges est une TV jusqu à preuve du contraire» Tachycardies SUPRAVENTRICULAIRES Bloc de branche Voie accessoire Métabolique Pré-existant Fonctionnel Médicaments
6 SUPRAVENTRICULAIRES VENTRICULAIRES ATRIALES JONCTIONNELLES DAI
7 En pratique TOLÉRANCE de la tachycardie Arrêt cardiaque? non oui CEE 1/ ECG 12 dérivations +++ 2/ Coller les patchs de défibrillation Mal tolérée Bien tolérée CEE sous brève AG Réflexion +++ Pas de réduction sans diagnostic +++
8 Tachycardie mal tolérée Tachycardie bien tolérée
9 Tachycardie mal tolérée 1 «Toute tachycardie mal tolérée doit être réduite en urgence» 2 Analyse a posteriori du tracé ECG Dissociation A-V (V>A)
10 Différentier TV TSV sur l ECG 1 Dissociation A-V, complexes de CAPTURE et de FUSION => TV
11 Différentier TV TSV sur l ECG 1 Dissociation A-V, complexes de CAPTURE et de FUSION => TV 2 Nombreux critères morphologiques Concordance Largeur des QRS Morphologie des QRS > 140 ms si retard D > 160 ms si retard G R nadir S > 100 ms R en avr Axe des QRS Et beaucoup d autres...
12 Différentier TV TSV sur l ECG 1 Dissociation A-V, complexes de CAPTURE et de FUSION => TV 2 Nombreux critères morphologiques peuvent tous être pris en défaut 3 Comparaison à l ECG de base ESV de même morphologie
13 Différentier TV TSV sur l ECG 1 Dissociation A-V, complexes de CAPTURE et de FUSION => TV 2 Nombreux critères morphologiques peuvent tous être pris en défaut 3 Comparaison à l ECG de base Tachycardie -> retard DROIT Sinusal -> retard GAUCHE
14 Différentier TV TSV sur l ECG 1 Dissociation A-V, complexes de CAPTURE et de FUSION => TV 2 Nombreux critères morphologiques peuvent tous être pris en défaut 3 Comparaison à l ECG de base QRS en tachycardie larges mais plus fins que les QRS en rythme sinusal
15 Tachycardie mal tolérée 1 «Toute tachycardie mal tolérée doit être réduite en urgence» 2 Analyse a posteriori du tracé ECG La dissociation A-V est le meilleur signe en faveur d une TV Les autres critères peuvent être pris en défaut Médicament antiarythmiques Voie accessoire Parfois impossible de trancher avec certitude!
16 Tachycardie mal tolérée Tachycardie bien tolérée
17 Tachycardie bien tolérée 1 Pas de réduction sans diagnostic Enregistrer un ECG 12 dérivations de bonne qualité Comparaison ECG de base Critères morphologiques Largeur des QRS Axe des QRS Concordance Critères de Brugada, de Vereckei Dissociation A-V Captures / Fusions Critères TV / TSV
18 Tachycardie bien tolérée 1 Pas de réduction sans diagnostic Enregistrer un ECG 12 dérivations de bonne qualité 3 Test à l adénosine +++ STRIADYNE ADÉNOSCAN KRÉNOSIN 20 mg = 2 ml 30 mg = 10 ml 6 mg = 2 ml Injection en IV directe («flash») ECG 12 dérivations continu Préparer 1 ampoule d ATROPINE CI: Asthme
19 Tachycardie bien tolérée 1 Pas de réduction sans diagnostic Enregistrer un ECG 12 dérivations de bonne qualité 3 Test à l adénosine +++??? TA Tachycardie sinusale Fibrillation atriale Flutter atrial TAF
20 Tachycardie bien tolérée 1 Pas de réduction sans diagnostic Enregistrer un ECG 12 dérivations de bonne qualité 3 Test à l adénosine +++??? TA TJ (ou TAF) TV
21 Tachycardie bien tolérée 1 Pas de réduction sans diagnostic Enregistrer un ECG 12 dérivations de bonne qualité 3 Test à l adénosine Cas difficiles: sonde atriale V1 V2 V3 V4 OD ECG Analyse de la relation A - V Fréq V = 135 bpm Fréq A= 75 bpm V>A Dissociation A-V => TV
22 17 ans - Palpitations
23 Adénosine interrompt la tachycardie
24 38 ans Palpitations + Lipothymie
25 Adénosine démasque l activité atriale
26 Tachycardie bien tolérée Ce qu il ne faut PAS faire Choquer la tachycardie sans diagnostic Administrer de l amiodarone sans diagnostic Injecter des β-bloquants Injecter des inhibiteurs calciques
27 Orage rythmique
28 Orage rythmique 1 Corriger une cause réversible Troubles métaboliques Ischémie Médicaments Prélever systématiquement: TSH T3 T4 Kaliémie, Calcémie, Magnésémie, Troponinémie
29 Orage rythmique 1 Corriger une cause réversible 2 Médicaments principaux : en pratique CORDARONE 1 Å = 150 mg En urgence: 300 mg (= 2 Å) en IVL sur minutes Possible sur VVP en urgence JAMAIS de Bolus!!! En entretien: de 600 mg (= 4 Å) à 1200 mg (=8 Å) par jour sur VVC XYLOCARD 50 mg/ml En urgence: 1 mg/kg IVD (bolus) En entretien: de 0,5 à 3 mg/min IVSE (débuter à 1 mg/min)
30 Orage rythmique TRANXÈNE 1 Corriger une cause réversible Rapidement: 50 mg IV Hors contre-indications 2 Médicaments principaux : en pratique CORDARONE 1 Å = 150 mg En urgence: 300 mg (= 2 Å) en IVL sur minutes Possible sur VVP en urgence JAMAIS de Bolus!!! En entretien: de 600 mg (= 4 Å) à 1200 mg (=8 Å) par jour sur VVC XYLOCARD En urgence: 1 mg/kg IVD (bolus) En entretien: de 0,5 à 3 mg/min IVSE (débuter à 1 mg/min) 50 mg/ml
31 Orage rythmique 1 Corriger une cause réversible 2 Médicaments principaux : en pratique 3 Porteurs de DAI: mesures spécifiques Rythmologue
32 Orage rythmique 1 Corriger une cause réversible 2 Médicaments principaux : en pratique 3 Porteurs de DAI: mesures spécifiques 4 Discuter une ablation par cathéter en urgence
33 Orage rythmique 1 Corriger une cause réversible 2 Médicaments principaux : en pratique 3 Porteurs de DAI: mesures spécifiques 4 Discuter une ablation par cathéter en urgence 5 Sédation Assistance circulatoire Sédation profonde (AG) ECMO
34 Messages à retenir Evaluer la tolérance Si bien tolérée: réfléchir +++ -> diagnostic certain «PAS DE RÉDUCTION SANS DIAGNOSTIC» Ne pas injecter de médicaments «à l aveugle» ECG 12 dérivations de bonne qualité TEST A L ADÉNOSINE en cours de tachycardie +++ TA / TJ / TV
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