BULLETIN D INSCRIPTION

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1 BULLETIN D INSCRIPTION (Parti à découpr t à xpédir avant l23 Févrir 2017 accompagné d votr chèqu d règlmnt à l ordr d «MARIGNANE TRIATHLON» - Gymnas Saint Pirr BP Marignan Cdx) Participant 1 Nom :. Prénom :. Dat d Naissanc :...Sx :.. Nationalité :... N Licnc :... Club :. Adrss :.... Tél : Participant 2 Nom :.. Prénom :.. Dat d Naissanc :...Sx :.. Nationalité :.. N Licnc :.. Club :. Adrss :. Tél :. Equip (cochr la cas corrspondant) Féminin Masculin Mixt XS O S O Autorisation parntal pour ls minurs. Participant 1 la mntion : «n présnt pas à c jour d contr-indication apparnt à la J autoris pratiqu mon nfant minur. L montant d l ngagmnt slon Barèm ci joint à participr l 05 Mars 2017 au BIKE & RUN d Marignan t dégag ls organisaturs d touts rsponsabilités. Mm ou M.. L / / 2017 Signatur : (précédé d la mntion «lu t approuvé») Participant 2 J autoris mon nfant minur. à participr l 05 Mars 2017 au BIKE & RUN d Marignan t dégag ls organisaturs d touts rsponsabilités. Mm ou M.. L / / 2017 Signatur : (précédé d la mntion «lu t approuvé»)

2 Documnt à joindr avc l bulltin d inscription Licnciés : Photocopi d la Licnc FFTRI n cour d validité L montant d l ngagmnt slon Barèm ci joint Non Licncié : La photocopi d un crtificat médical datant d moins d 1 an, avc la mntion : «n présnt pas à c jour d contr-indication apparnt à la pratiqu du Sport n compétition.( Formulair n annx ) Ou la photocopi d la licnc d équivalnc (voir n annx ls licncs) Pour ls minurs un autorisation parntal, plus un autorisation parntal d contrôl anti dopag.( Formulairs n annx ) L montant d l ngagmnt slon suivant barèm ci dssous. Barèms ngagmnts par équip 2016 XS S 2 équipirs Licnciés FFTRI 20 par équip 20 par équip 2 équipirs non licnciés FFTRI équip d mêm catégori d âg, minims équip d mêm catégori d âg, cadts à juniors équip d mêm catégori d âg, séniors ou vétérans équip catégori d âgs différnts, 1 minim + 1 sénior ou vétéran équip catégori d âg différnt, 1 cadt à junior + 1 sénior ou vétéran 1équipir licncié FFTRI t un non licncié FFTRI 24 par équip autorisé aux minims 24 par équip 24 par équip 30 par équip 30 par équip 27 par équip autorisé 27 par équip 27 par équip équip minims 22 par équip autorisé aux minims équip d mêm catégori d âg, cadts à juniors équip d mêm catégori d âg, séniors ou vétérans équip catégori d âgs différnts, 1 minim non licncié + 1 sénior ou vétéran licncié équip catégori d âgs différnts, 1 minim licncié + 1 sénior ou vétéran non licncié équip catégori d âg différnt, 1 cadt à junior non licncié + 1 sénior ou vétéran licncié équip catégori d âg différnt, 1 cadt à junior licncié + 1 sénior ou vétéran non licncié 22 par équip 22 par équip 25 par équip 25 par équip 22 par équip autorisé aux minims 25 par équip autorisé aux minims 22 par équip 25 par équip 25 par équip 25 par équip

3 Autorisation parntal pour ls minurs. Licncs valids pour participr à un Bik and Run sans crtificat médical Typ d licnc Accès Crtificat médical Fédération Français d Triathlon : licnc loisir «crtificat médical compétition» Annx : Fédération Français d Triathlon : licnc compétition Paratriathlon après validation par l organisatur (assistanc t sécurité) Fédération ds Clubs d la Défns (cod 161) Fédération ds Clubs d la Défns (cod 172) Fédération Français du Sport Univrsitair (1) Duathlon t Triathlon Duathlon Union National du Sport Scolair (1) Fédération étrangèr affilié à l Intrnational Triathlon Union (3) (4) (1) ) Autorisation d participr à la compétition signé du Chf d Etablissmnt (Présidnt d l A.S.) ou d son rprésntant. En cas d accidnt, la déclaration sra fait par l établissmnt. (2) ) sauf ls compétitions d Triathlon t Duathlon «Distanc S» t «Distanc M», agréés par la Fédération Français du Sport Univrsitair t la Fédération Français d Triathlon. (Sélctifs t Final d Championnat d Franc). (3) Hors épruvs intrnationals Elit t/ou Group d âg au titr d la Fédération Français d Triathlon, (4) Hors épruvs strictmnt résrvés aux licnciés titulairs d'un licnc d la Fédération Français d Triathlon

4 Licncs valids pour participr à un Bik and Run (attntion pour crtains crtificat médical à fournir) Typ d licnc Accès Crtificat médical Fédération Français d Triathlon : licnc compétition s Compétition journé Fédération Français d Triathlon : licnc loisir «crtificat médical compétition» Obligatoir Fédération Français d Triathlon : licnc loisir «crtificat médical ntraînmnt» Obligatoir(5) Obligatoir Fédération Français d Triathlon Obligatoir(5) Obligatoir Fédération Français d Triathlon : licnc compétition Paratriathlon après validation par l organisatur (assistanc t sécurité) Fédération ds Clubs d la Défns (cod 161) Duathlon t Triathlon Obligatoir Fédération ds Clubs d la Défns (cod 172) Duathlon Obligatoir Fédération Français du Sport Univrsitair (1) Union National du Sport Scolair (1) Obligatoir(5) Obligatoir (2) Obligatoir(5) Fédération étrangèr affilié à l Intrnational Triathlon Union (3) (4) mais s ITU obligatoir (1) Autorisation d participr à la compétition signé du Chf d Etablissmnt (Présidnt d l A.S.) ou d son rprésntant. En cas d accidnt, la déclaration sra fait par l établissmnt. (2) sauf ls compétitions d Triathlon t Duathlon «Distanc S» t «Distanc M», agréés par la Fédération Français du Sport Univrsitair t la Fédération Français d Triathlon. (Sélctifs t Final d Championnat d Franc). (3) Hors épruvs intrnationals Elit t/ou Group d âg au titr d la Fédération Français d Triathlon, (4) Hors épruvs strictmnt résrvés aux licnciés titulairs d'un licnc d la Fédération Français d Triathlon. (5) Crtificat médical d non contr indication d l pratiqu du sport (ou a défaut d la disciplin concrné) n compétition d moins d un an au jours d l épruv.

5 Autorisation parntal Pour contrôl anti dopag (A rtournr rmpli t signé avc la dmand d licnc pour ls Minurs uniqumnt) Autorisation parntal (art R du cod du sport) Lors d'un contrôl antidopag d'un minur ou d'un majur protégé, tout prélèvmnt nécssitant un tchniqu invasiv, notammnt un prélèvmnt d sang, n put êtr ffctué qu'au vu d'un autorisation écrit d la ou ds prsonns invstis d l'autorité parntal ou du rprésntant légal d l'intérssé. L'absnc d'autorisation st constitutiv d'un rfus d s soumttr aux msurs d contrôl. J soussigné, Nom Prénom : pèr, mèr, tutur * d l'nfant, Nom Prénom : Autoris l prsonnl médical accrédité consulté pour ls prélèvmnts n vu contrôl antidopag, à procédr aux suls prélèvmnts s au contrôl, A L Signatur ds parnts ou du rprésntant légal ( Précédé d la mntion manuscrit «lu t approuvé) Fait pour valoir c qu d droit * : rayr ls mntions inutils