Département des sciences infirmières et paramédicales

Transcription

1 BRUXELLES 2011

2 Département des sciences infirmières et paramédicales MRT/2

3 Environnement de travail de l infirmière Etude TANIT 1 Impact de la diversification des expériences sur le travail Clinique infirmière et pratiques avancées en soins infirmiers Projet OVIDE Serious game pour la formation des pratiques avancées Etude BASTET Réduction de la grippe dans les crèches PROGRAMME VENUS Patient bénéficiant d une greffe de visage et soins infirmiers Soins infirmiers à la personne âgée PROGRAMME IDAS Amélioration des soins de bouche PROGRAMME ATOUM Rôle de l infirmière dans la prévention et le traitement des infections urinaires en EHPAD Epistémologie et sociologie de la recherche en soins infirmiers en France PROGRAMME THOT La recherche infirmière en France: Quel passé? Quel présent? Quel avenir? Etude TANIT 2 Impact de la diversification des expériences sur le travail Etude PEPI Réduction des erreurs dans la préparation des injectables

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5 Etude IDAS 1 Evaluation de l impact d un programme de soins d hygiène buccodentaire sur la prévention des infections en gériatrie MRT/5

6 Rationnel (1) Infections chez la personne âgée 1,8 à13,5 infections pour patientsjours (Strausbaugh 2000) Prévalence: 16,3% (Michel 1991) Infections de la sphère ORL et respiratoires = 40% (Michel 1991) MRT/6

7 Rationnel (2) Candidoses oro pharyngées (COP) Prévalence 16,7% (IC 95%=13,6 19,8) (Rothan Tondeur 2001) FDR associés Age Antibiothérapie Port de prothèse dentaire, mauvaise hygiène bucco dentaire Prévention Soins bucco dentaires / Gestion de l antibiothérapie MRT/7

8 Rationnel (3) Pneumopathies nosocomiales (1) Incidence 0,27 2,50 PN pour 1000 patients jours (Muder 1998) Mortalité 20 à50% (23% à14 jours en SLD (Vergis 2001) ) FDR associés Age, troubles de la déglutition, dénutrition Soins bucco dentaires inadéquats (Quagliarello 2005) Dépendance (Rothan Tondeur 2003) DM : sonde naso gastrique, intubation endo trachéale Médicaments : hypnotiques, antibiotiques MRT/8

9 Rationnel (4) Pneumopathies nosocomiales (2) Prévention Vaccination anti grippale Prévention des troubles de la déglutition Soins d hygiène bucco dentaire (Yoneyama 2002) MRT/9

10 Justification de l étude (1) Impact des soins d hygiène bucco dentaire Peu mesuré Budtz Jorgensen 2000 : Evaluation de l impact sur les candidoses oropharyngées Essai randomisé en clusters» 159 patients inclus» Suivis sur 18 mois Différence significative entre les 2 groupes» des glossites (4,9% dans le groupe expérimental vs 25% dans le groupe témoin, p=0.005)» de la sévérité des stomatites (p=0.008) Limites : infections non définies, analyse des données MRT/10

11 Justification de l étude (2) Yoneyama 2002 : Evaluation de l impact sur les pneumopathies Essai randomisé 366 patients randomisés individuellement Suivis sur 2 ans Résultats Soins buccodentaires (n=184) Pas de soins buccodentaires (n=182) RR-IC 95% Pneumopathies (%) 21 (11%) 34 (19%) 1.67 [ ] Décès (%) 14 (7%) 30 (16%) 2.40 [ ] Limites pas de définition des décès attribuables aux PN, randomisation individuelle (pratiques?) MRT/11

12 Principal Objectifs Évaluer l impact des soins bucco dentaires sur l incidence des PN et des COP dans les services de SSR et SLD de gériatrie Secondaires Evaluer leur gravité (complications, létalité) Evaluer les facteurs de risque des infections Evaluer chez le personnel : les pratiques de soins les connaissances la charge de travail MRT/12

13 Matériel et méthodes (1) Essai interventionnel randomisé en clusters Critères d inclusion des services Critères d inclusion des patients Patients de plus de 65 ans présents dans les services au moment du démarrage de l étude admis pendant la période de l étude MRT/13

14 Intervention Matériel et méthodes (2) MRT/14

15 Matériel et méthodes (3) Critère de jugement principal Survenue d un 1er épisode d infection Pneumopathies Cas certains : définitions de MacGeer Cas probables : définitions de l ORIG Candidoses oropharyngées Cas certains : définitions de Samson et Dupont + culture positive > 20 colonies Cas probables : définitions de Samson et Dupont sans culture Formation des médecins par l investigateur Contrôle qualité du recueil des infections (monitoring) MRT/15

16 Matériel et méthodes (4) Définition des variables Score ADL Score bucco dentaire Score ADL = 6 Autonomie SBD = 0 Bon état BD Score ADL = 0 Dépendance totale SBD = 8 Mauvais état BD Patient dépendant si score 1Mauvais état BD si score 5 MRT/16

17 Matériel et méthodes (6) Evaluation du personnel MRT/17

18 Matériel et méthodes (7) Analyse statistique Infections Analyse du critère principal de jugement Courbes de Kaplan Meier Modèle marginal de Cox Facteurs de risque des infections Modèle marginal de Cox Pratiques de soins Modèle marginal (GEE) MRT/18

19 Résultats ORIG Diagramme des flux MRT/19

20 Caractéristiques initiales des patients Variables Groupe interventionnel Groupe témoin p Age en années Moy ± ET 83.9 ± ± Hommes n(%) 113/466 (24.2) 151/581 (26.0) 0.47 Tabagisme n(%) 4/454 (0.9) 9/577 (1.6) 0.21 Diabète n(%) 89/454 (19.6) 90/576 (15.6) 0.14 Escarre (au 1) n(%) 49/453 (10.8) 61/573 (10.6) 0.98 Sonde naso-gastrique n(%) 13/452 (2.9) 14/573 (2.4) 0.71 Troubles déglutition n(%) 73/451 (16.2) 99/574 (17.2) 0.88 Hyposialie n(%) 55/427 (12.9) 72/449 (16.0) 0.54 Mauvais score bucco-dentaire* n(%) 24/468 (5.1) 14/582 (2.4) 0.38 Dépendance ** n(%) 319/468 (68.2) 376/582 (64.6) 0.53 Dénutrition n(%) 134/401 (33.4) 190/558 (34.1) 0.80 Antibiothérapie n(%) 150/448 (33.4) 203/569 (35.7) 0.72 *Score bucco-dentaire 5 **Score ADL=0,1 MRT/20

21 Incidence des 1ers épisodes de pneumopathies Nombre de 1ers épisodes 93 dans le groupe interventionnel 203 dans le groupe témoin Taux d incidence 3.3 PN vs 5.1 PN pour patients jours Pas d effet significatif des soins bucco dentaires (p=0.29) Incidence Fig 1 - Incidence des 1ers épisodes de PN Délai (mois) Groupe témoin Groupe interventionnel MRT/21

22 Incidence des 1ers épisodes de candidoses Nombre de 1ers épisodes 74 dans le groupe interventionnel 133 dans le groupe témoin Taux d incidence 2.6 COP vs 3.2 COP pour patients jours Pas d effet significatif des soins bucco dentaires (p=0.77) Incidence Fig 2 - Incidence des 1ers épisodes de COP Délai (mois) Groupe témoin Groupe interventionnel MRT/22

23 Complications et létalité Groupe interventionnel Groupe témoin p Taux de complications Pneumopathies n(%) 46/123 (37.4) 56/241 (23.2) 0.12 Candidoses n(%) 29/91 (31.9) 26/147 (17.7) 0.12 Taux de létalité Pneumopathies n(%) 15/123 (12.2) 26/241 (10.8) 0.30 Candidoses n(%) 3/91 (3.3) 6/147 (4.1) 0.79 MRT/23

24 Evaluation du personnel (1) Connaissances Inter groupe (I vs T) : 6.2 ± 1.6 vs 5.8 ± 1.3 (p=0.32) Intra groupe (Avant vs après) : 6.3 ± 1.6 vs 8.6 ± 1.2 (p<0.001) Impact bénéfique de la formation MRT/24

25 Evaluation du personnel (2) Charge de travail Pratiques Inter groupe (I vs T) : 04:49 vs 05:12 (p=0.40) Charge de travail non augmentée avec pratiques optimales Inter groupe (I vs T) : 4.6 ± 1.6 vs 3.4 ± 1.4 (p=0.003) Meilleures pratiques dans le groupe interventionnel Impact bénéfique de la formation, mais pas exeptionnel MRT/25

26 Discussion (1) Facteurs de risque des infections Mauvais état bucco dentaire Prévention Soins bucco dentaires +++ Impact bénéfique des SBD sur les PN dans le groupe interventionnel : Meilleur score (5.3) : 5.6 PN pour patients jours Faible score (3.7) : 10.7 PN pour patients jours P<0.001 MRT/26

27 Discussion (2) Cette étude n a pas permis d observer un impact bénéfique des SBD entre les 2 groupes Hypothèses : Puissance trop faible Services inclus dans les 2 groupes pas tout àfait comparables Diagnostic des infections surestimé dans le groupe interventionnel Médecins plus sensibilisés Inspection de la bouche+++ Application de l intervention? Meilleures pratiques dans le groupe interventionnel mais score «moyen» Réticence à réaliser ces soins? MRT/27

28 Conclusion Impact des soins bucco dentaires Groupe interventionnel : différence significative+++ Tendance mais pas démontrée de façon significative entre les 2 groupes Réticence du personnel à réaliser des soins de bouche Etude qualitative IDAS 2 MRT/28

29 Etude IDAS 2 Etude qualitative des réticences des soignants àeffectuer les soins d hygiène bucco dentaire chez la personne âgée MRT/29

30 Objectifs Connaitre et comprendre les réticences des soignants à effectuer des soins de bouches Déterminer les différents obstacles àla réalisation de ce soin Déterminer l'impact des problèmes organisationnels Déterminer l'impact des représentations Trouver des moyens pour lever ces réticences MRT/30

31 Type d'étude Méthode (1) Étude qualitative de type ethnographique Modèle de la théorie ancrée "Immersion" de un mois dans le service Terrain et population 3 services de gériatrie dans 3 pays (France, Suisse, Belgique) au volontariat Tous les soignants des services mais principalement les infirmières et les aides soignants MRT/31

32 Collecte des données Méthode (2) Questionnaire préliminaire Pratiques Protocole Organisation dans le service Observation (carnets) Entretiens semi directifs (enregistrements) Analyse Analyse progressive avec la collecte Différents codage (ouvert, axial, sélectif) MRT/32

33 Résultats Caractéristiques des services Caractéristiques des patients Présentation des soins Obstacles et réticences Théorie MRT/33

34 FRANCE : Résultats Le service : Unité de soin de longue durée de 40 lits 4 à6 aides soignantes présentes le matin + 2 ou 3 IDE SBD faits principalement par les aides soignantes Les pratiques Environ 112 toilettes observées et 7 soins d hygiène bucco dentaire Technique employée : Soins avec bâtonnets et solution médicamenteuse style Givalex Le brossage des vrais dents n est pas fait, ni même envisagé Brossage des prothèses en majorité le soir MRT/34

35 Résultats BELGIQUE : Le service 2 unités : Aigüe et Subaigüe, de 28 lits chacune Aigüe : 3 Infirmiers + 2 A.S + 4 élèves / Subaigüe : 2 Infirmiers + 1 A.S + 3 ou 4 élèves SBD faits par les A.S et les infirmiers Les pratiques Nbre de toilettes : 95 (dont 46 complètes et 49 demi)/ Nbre de SBD : 72 (dont 34 par les patients et 38 par les soignants) Techniques employées Brossage des dents et des prothèses principalement le matin Soin avec bâtonnets et solution médicamenteuse magistrale Bain de bouche avec solution médicamenteuse (Hextril, Corsodyl) MRT/35

36 SUISSE : Le service : Résultats 2 unités de revalidation (= moyen séjour) de 16 lits chacune 2 A.S + 2 Infirmiers dans chaque unité le matin SBD faits par A.S et Infirmiers Les pratiques Nbre de toilettes 49 (dont 26 complètes et 24 demi toilettes) Nbre de SBD 37 (dont 13 par les patients et 24 par les soignants) Techniques employées Brossage des dents et des prothèses le matin et le soir Soin avec bâtonnets en mousse et solution magistrale Soin avec bâtonnets et solution médicamenteuse MRT/36

37 Obstacles relevant de l'institution (1) Manque de personnel Le manque de temps Le climat et Enervement la politique des des services Ce soin non prioritaire Encadrement absent Impact Difficulté sur à l'agressivité (spirale) réaliser le soin soignants +++ Manque de temps Agressivité du patient +++ Enervement des soignants Gestes brusques Limites de l'argument manque de temps Agressivité du patient Enervement du patient MRT/37

38 Obstacles relevant de l'institution (2) Manque de matériel Bâtonnets Solutions oropharyngées MRT/38

39 Obstacles liés àla formation Manque de connaissances Connaissances non réactualisées Mauvaise perception des risques MRT/39

40 Obstacles liés aux représentations Soin non Pas de temps Représentation de la bouche Lieu intime L'agressivité Perceptions et questionnement éthique Soin non réalisé Le dégout prioritaire EBD de la P.A se détériore +++ Questionnement réel et excuse Spirale du dégout Soin non réalisé +++ Dégoût accru accordé Excuses invoquées EBD de la P.A se détériore Raisons «valables» invoquées Dégoût MRT/40

41 Soin long et dangereux Manque de temps Théorie des 3 engrenages Nervosité des soignants Difficultés à réaliser ce soin Gestes brusques Soin non prioritaire Dégout accru Manque de temps Agressivité su patient Tension du patient EDB se détériorant encore Excuses invoquées Soin non prioritaire Soin non réalisé EDB détérioré Soin ressenti comme long Excuses liées au dégout dégout Logique de perte de temps Pas de préparation

42 Théorie des 3 engrenages

43 Lever les obstacles En faire un soin prioritaire (cadres, médecins) Informer sur le temps du soin Expliquer la théorie des 3 engrenages Mettre àdisposition le matériel MRT/43

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45 Étude qualitative Biais Limites de l'étude Sélection et recrutement Subjectivité et non réponse MRT/45

46 Perspectives Étude randomisée impact du programme Impact des solutions oropharyngées Concordance de l état buccodentaire des soignants avec celui des patients MRT/46