THROMBOSES DE FILTRE D'HEMOFILTRATION ET TIH. a propos de 2 cas. Sigismond LASOCKI. Réanimation Chirurgicale, CHU Bichat Claude Bernard

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1 THROMBOSES DE FILTRE D'HEMOFILTRATION ET TIH a propos de 2 cas Sigismond LASOCKI Réanimation Chirurgicale, CHU Bichat Claude Bernard

2 CAS N 1 Mr B 62 ans Pris en charge par BSPP pour chute de son toit (4 étages) sur du béton (dos) ATCD: Asthme, SAS Glasgow 15, PA 110/75, FC 104, FR 28, Dlrs diffuses (Thorax++, Bassin), plaie sclap SSPI: Glasgow 15, PA 130/99, FC 88 (Φsio 400ml), Hemocue = 12g Suture plaie Rx thorax + Echo Abdo: RAS «bodyscanner»

3 TDM crâne

4 TDM Rachis

5 TDM Rachis

6 Rachis 5 Fractures Tassements D3 D5 D11 D12 L5

7 TDM Thorax

8

9 TDM Abdo

10 TDM Abdo

11 BASSIN

12 Bilan Polytrauma TC sans PC, F crane F multiples rachis NON neuro F multiples de côtes, contusion pulmonaire F omoplate Pancréatite traumatique? Contusion rénale dte F bassin (sacro-iliaque + cotyle) Hémodynamique instable (PAS 80, FC 135) Hémocue 12 8 g

13 Réanimation, Transfusion (6 CG + 4 PFC) Artério-Embolisation (saignement artériel)

14 Evolution IOT + inefficacité circulatoire Etat de choc sévère multifactoriel Ischémie myocardique (pic Tropo 35 ng/ml) ARDS (P/F 54) pneumonie à Acineto b. Insuffisance rénale Anurique Cholestase ictérique: ALAT 185, ASAT 410, Bili 311 (C 298), Pal 92, γgt 50 Persistance fièvre (40 C)

15 T J5 J10 J15

16 T GB J5 J10 J

17 CAT? Bactério neg. Echo : pas de dilatation VB TDM abdo : pas de pancréatite Ascite + ponction Coelio diag RAS!

18 Difficultés EER creat EER J5 J10 J15 J20

19 Difficultés d EER Pb de KT Pression retour et filtre élevées Thrombose, coude, malposition Pb de filtre Pressions filtre > Pression retour Thrombose Propositions? Chgt KT diam > Prédilution Anticoagulation Changement de KT x5 Avec des KT perméables sans résultats Augmentation HNF TCA > 2 Membrane héparinée sans résultats

20 Difficultés d EER S Lasocki ICM 2007

21 Arret «non intentionnel» de l HNF S Lasocki ICM 2007

22 DO :1183 S Lasocki ICM 2007

23 Evolution Réagravation avec état de choc sévère et SDMV Décés: Autopsie EP sous segmentaire Ischémie mésentérique diffuse

24 Cas N 2 Homme 55 ans hospitalisé pour Dissection Aortique type A. Tube aortique sus-coronaire en urgence, sous CEC. Insuffisance rénale aigue, mise en EER

25 S Lasocki ICM 2007

26 DO >2 S Lasocki ICM 2007

27 S Lasocki ICM 2007

28 Evolution favorable: Bilan thrombose artérielle et veineuse neg Retour au domicile à J35

29 THROMBOSES DE FILTRE D'HEMOFILTRATION ET THROMBOPÉNIE IMMUNOLOGIQUE À L'HÉPARINE PIEDNOIR P, LASOCKI S, GEFFROY A, AJZENBERG N, VAUMAS C, MONTRAVERS P, DESMONTS JM SFAR 2006 Réanimation Chirurgicale, CHU Bichat Claude Bernard

30 But de l étude Déterminer les facteurs prédictifs de dosage d Ac anti PF4 positif (>1 DO), réalisés chez des patients hospitalisés en réanimation chirurgicale ayant présentés des thromboses de filtre d Hémofiltration,

31 Patients & Méthodes Entre juin 2004 et Janvier 2006, 87 patients ont eu 469 séances d HF 28 (32%) patients totalisant 158 séances ont eu un dosage de PF4, Hémofiltration standardisée: système Aquarius, UF 35 ml/kg, HNF sur le circuit pour un TCA 1,5-2, Désilet fémoral ou jugulaire interne 11,5 Fr,

32 Analyse univariée PF4+ (n=7) PF4- (n=21) p= Homme / Femme (n) 6 / 1 17 / 4 0,99 Age (ans) 57 [49-63] 73 [37-83] 0,08 CEC (n) SOFA Choc (n) Dosage PF4 (DO) Anticoagulation efficace (n) TCA minimal (rapport) Taux pq J PF4 (Giga/L) Variation de Pq (%) Durée HF (heures) 6 12,5 [6-16] 6 2 [1,18-2,68] 1 1,20 [1,02-1,55] 51 [10-200] 88 [78-98] 5 [2-14] [8-20] 20 0,2[0,02-0,82] 11 1,38 [0,98-2,69] 48 [21-234] 87 [66-97] 11 [4 31] 0,36 0,71 0,99 0,0001 0,15 0,25 0,99 0,71 0,001 Médiane [min max]

33 Analyse univariée PF4+ (n=7) PF4- (n=21) p= Homme / Femme (n) 6 / 1 17 / 4 0,99 Age (ans) CEC (n) SOFA Choc (n) Anticoagulation efficace TCA minimal (rapport) Taux pq J PF4 (Giga/L) Variation de Pq (%) Durée HF (heures) 57 [49-63] 6 12,5 [6-16] 6 1 1,20 [1,02-1,55] 51 [10-200] 88 [78-98] 5 [2-14] 73 [37-83] [8-20] ,38 [0,98-2,69] 48 [21-234] 87 [66-97] 11 [4 31] 0,08 0,36 0,71 0,99 0,15 0,25 0,99 0,71 0,001 Médiane [min max]

34 Analyse univariée PF4+ (n=7) PF4- (n=21) p= Homme / Femme (n) 6 / 1 17 / 4 0,99 Age (ans) CEC (n) SOFA Choc (n) Anticoagulation efficace (n) TCA minimal (rapport) Taux pq J PF4 (Giga/L) Variation de Pq (%) Durée HF (heures) 57 [49-63] 6 12,5 [6-16] 6 1 1,20 [1,02-1,55] 51 [10-200] 88 [78-98] 5 [2-14] 73 [37-83] [8-20] ,38 [0,98-2,69] 48 [21-234] 87 [66-97] 11 [4 31] 0,08 0,36 0,71 0,99 0,15 0,25 0,99 0,71 0,001 Médiane [min max]

35 Analyse univariée PF4+ (n=7) PF4- (n=21) p= Homme / Femme (n) 6 / 1 17 / 4 0,99 Age (ans) CEC (n) SOFA Choc (n) Anticoagulation efficace (n) TCA minimal (rapport) Taux pq J PF4 (Giga/L) Variation de Pq (%) Durée HF (heures) 57 [49-63] 6 12,5 [6-16] 6 1 1,20 [1,02-1,55] 51 [10-200] 88 [78-98] 5 [2-14] 73 [37-83] [8-20] ,38 [0,98-2,69] 48 [21-234] 87 [66-97] 11 [4 31] 0,08 0,36 0,71 0,99 0,15 0,25 0,99 0,71 0,001 Médiane [min max]

36 Courbe ROC sensibilité heures 60 1-specificité Test PF4 positif Sensibilité 71% Spécificité 85% Aire sous la courbe 0,83

37 Discussion La présence d Ac anti-pf4 est fréquente (8% de notre population, 25% des dosages). Une durée d Hémofiltration < 6 heure est le meilleur seuil prédictif de PF4+.

38 50 Discussion La présence d Ac anti-pf4 est fréquente (8% de notre population, 25% des dosages). Une durée d Hémofiltration < 6 heure est le meilleur seuil prédictif de PF4+. Durée EER (heures) Delta urée (%) PF4+ PF4- Orgaran PF4+ PF4- Orgaran

39 50 Discussion Le traitement par Danaparoide sodique (Orgaran ) restaure l efficacité de l HF. Durée EER (heures) Delta urée (%) PF4+ PF4- Orgaran PF4+ PF4- Orgaran

40 Conclusion En cas de thrombose de filtre inexpliquée durant l hémofiltration (thrombose en moins de 6 heures) intérêt d une recherche d anticorps anti-pf4 Si PF4+, restauration de la durée et de l efficacité de l hémofiltration sous Orgaran.