Comment bien soigner les enfants diabétiques? Formation septembre

Transcription

1 Comment bien soigner les enfants diabétiques? Patrick Garandeau,, Hôpital d Enfantsd St-Denis 1

2 Avoir des objectifs Faire un diagnostic précoce Reprendre une vie «normale» Eviter les complications aiguës Eviter les complications chroniques Devenir un adulte «normal» 2

3 Bien connaître les difficultés Diabète = maladie chronique qui ne se guérit pas Le traitement et sa surveillance L alimentation La scolarité Les loisirs 3

4 Se donner les moyens Bien utiliser l insulinel Apprendre à bien manger Gérer l activité physique Surveiller Au quotidien Consultation trimestrielle Bilan annuel Une équipe, ou tout seul? 4

5 Les insulines actuelles Rapides Umuline rapide Actrapid HMge Insuman Rapid Analogues rapides Humalog Novorapid Apidra (Lilly) (Novo) (Sanofi) (Lilly) (Novo) (Sanofi) 5

6 Les analogues rapides Lispro = Humalog Asparte = Novorapid Glulisine = Apidra Même cinétique tique, pic entre 1 et 2 heures, durée 3 à 4 heures Surcoût modéré /rapides (21.71 les 1000 U / 19.73) 6

7 Profil insulinique après s un repas-test (Enfant diabète de type 1) Serum insuline (pmol/l) (mu/l) NovoRapid Insuline humaine ordinaire (0.15 U/kg) Petit déjeûner Temps (minutes) 7

8 Les insulines actuelles (suite) Intermédiaires Umuline NPH Insulatard NPH HMge Insuman NPH (Sanofi) Lentes Umuline Zinc Ultratard HMge Analogues lents Glargine : Lantus (Sanofi) Détémir : Lévémir (Novo) Mélanges fixes Avec rapides : Umuline Profil 30 Mixtard HMge 10 à 50 Actraphane 30/70 (pas en France) Insuman 15/85 (Sanofi) Insuman 25/75 Insuman 50/50 Avec analogues rapides : Humalog Mix25 Humalog Mix50 Novomix 30, 50, 70 8

9 Les analogues lents Glargine = Lantus Détémir = Levemir Mécanisme de retard différent Durée d action dose-dépendante : 0.4 ou 0.5U/kg : environ 12h (24h pour Lantus?) > 1U/kg : environ 24h Surcoût t : les 5 stylos/ NPH 9

10 6 5 Taux d utilisation du glucose (mg/kg/min) NPH LANTUS Profil d action Temps (h) Après l injection SC Fin de la période d observation 10

11 Durée e d action d des insulines 11

12 Comment «bien»utiliser l insuline? Les différents schémas 2 injections (seringues ou stylos) 3 injections 4 injections La pompe 12

13 Schéma NPH + analogue rapide à 2 injections Analogue rapide 2 injections NPH NPH 8h 12h 19h 13

14 Schéma NPH + analogue rapide à 3 injections Analogue rapide 3 injections NPH NPH 8h 12h 19h 14

15 Schéma Lévémir + analogue rapide Analogue rapide 2 ou 3 injections Lévémir Lévémir 8h 12h 19h 15

16 Schéma Lantus + analogue rapide Analogue rapide 3x18% Lantus 45% 8h 12h 19h 16

17 L insulinothérapie fonctionnelle et le schéma Lantus + analogue rapide Analogue rapide Lantus 8h 12 ou 13h 19 ou 20h 17

18 La pompe à insuline pour traiter les enfants diabétiques : est-ce utile? 18

19 Quel est l intl intérêt? Mimer la sécrs crétion physiologique d insulined Repas Repas Repas Glycémie Rapide(analogue rapide) Bolus / repas Débit de base (taux variable) 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 19

20 On change le cathéter ter et on remplit le réservoir tous les 3 jours 20

21 Différents types de pompes Insulet OmniPod? 21

22 Pour combien d enfants d diabétiques à l Hôpital d Enfants d? Sur 127 enfants Insuline «basal-bolus bolus» : 55 Insuline rapide + intermédiaire : 46 Pompe : 17 en 2008 (13%), 26 en 2009 (20%) ADO : 6 ADO + insuline : Insuline «basal bolus» insuline rapide + intermédiaire TRAITEMENT Pompe ADO ADO + insuline Rien En 2007 : 1295 enfants traités par pompe en France (140 en 2001) 22

23 Quels sont nos choix de traitements? Enfant < 10 ans : 2 injections/jour Enfant > 10 ans (ou échec des 2 injections) : schéma basal-bolus bolus à 4 injections Enfant < 3 ans : pompe à insuline 23

24 Comment éviter les complications aiguës s? Les hypoglycémies Lecteurs Capteurs de glucose Les hyperglycémies et l acidocl acidocétose 24

25 Les hypoglycémies 75% des hypoglycémies sévères s : la nuit Risque doublé après s exercice intense La plupart sont imprédictibles Sévères? Oui avant l âge l de 2 ans Prévention : basal < 50% dose totale, glycémie au coucher > 1.2g/l 25

26 HYPOGLYCEMIE < 0,6g/l Causes Que faire? Excès s d insuline Apport glucidique insuffisant Erreur dans les horaires des repas et des collations Activité physique inhabituelle Lipodystrophie? Suspendre l activitl activité Vérifier la glycémie capillaire Traitement : Conscient : apport par voie orale 1 sucre de 5g/20kg de poids, et sucre lent si à distance du repas Inconscient : Glucagen 1mg IM (1/2 dose si < 25kg) ou SG 30% 26

27 Hypoglycémies : intérêt des capteurs de glucose? 27

28 CGMS Guardian et Real Time Le premier capteur sous-cutané fut lancé en 2000 Aujourd hui Plus de patients dans le monde (CGMS) 1 Plus de 200 publications sur le sujet 2 1 Medtronic internal sensor sales numbers 2 Medline 28

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30 On peut coupler la pompe à un capteur de glucose pour mesurer la glycémie en continu Le Système Intégr gré Paradigm RT Mesure du glucose en temps REEL* 30

31 Les hyperglycémies Encore trop d acidocd acidocétoses! (surtout sous pompe) Glycémie > 2.5g/l : faire bandelette urinaire Kétodiabur 5000 (rarement fait!) Intérêt de la cétonémie? Jeune enfant Sujet sous pompe Aux urgences 31

32 Optium Plus Pour la glycémie Optium ß- Cétone Optium Xceed Pour la cétonémie 32

33 Interprétation tation de la cétonc tonémie Niveau de cétonémie (de O à 6 mmol/l) < 0,6 mmol/l 0,6 à 1,5 mmol/l 1,5 à 4 mmol/l > 4 mmol/l Conseils Rien à signaler Glycémie / cétonémie (2 h) Risque d acido-cétose Urgence médicale 33

34 Dépister plus tôt le diabète? Ton enfant Boit et urine plus que d habitude A recommencé à faire pipi au lit? Vérifie qu il n a n a pas un niveau de sucre élevé dans le sang Consulte ton pédiatre p aujourd hui même Un enfant peut aussi avoir un diabète 34

35 Symptômes de l hyperglycémie Précoces Enurésie nocturne chez un enfant habituellement «propre» Soif isolée Tardifs Polyurie, polydipsie Perte de poids Déshydratation Fatigue, douleurs abdominales, vomissements 35

36 Comment éviter les complications chroniques? Microangiopathies : Rétinopathie Néphropathie Neuropathie Macroangiopathies 36

37 La macroangiopathie 37

38 La macroangiopathie (suite ) 38

39 La microangiopathie rétinopathie 39

40 Rétinopathie: relation avec l hyperglycl hyperglycémie Événements pour 100 PA HbA 1c = 11% Années 10% 9% 8% 7% 40 DCCT Research Group. Diabetes ;44:

41 La microangiopathie néphropathie Rein normal Nephropathie 41

42 Les neuropathies Zones de neuropathies périphériques Zones de neuropathies autonomiques 42

43 HbA1c Glycémie moyenne (mg/dl) = (HbA1c x 35,6) 77,3 43

44 La consultation trimestrielle Peser, mesurer, TA Carnet, lecteur HbA1c DCA 2000 Doses d insuline, d répartition Noter les incidents Reprendre l él éducation 44

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47 Le bilan annuel Peser, mesurer, TA Bilan lipidique, HbA1c Microalbuminurie FO si > 5 ans de diabète Reprendre l él éducation Revoir l alimentationl Voir la psychologue 47

48 Le constat actuel Seuls 30% des enfants ont une HbA1c < 7,5% 8,6% 48

49 L éducation :pour qui? Comment? Etude Hvidore : les centres ayant les meilleurs résultats sont ceux oùo l éducation thérapeutique a été protocolisée et les objectifs clairement définis d avec les patients Stratégie d éd éducation adaptée e aux équipes soignantes et aux enfants et familles 49

50 Etude WE*CAN Etude interventionnelle 8 mois (32 familles) W E C A N Work together to set goals Explore possible barriers and solutions Choose the best solutions Act on your plan Note the results Nansel et al, Pediatric Diabetes 2009; 10: