ÉTIOPATHOGÉNIE. - Multifactorielle :

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1 Imagerie des ostéochondroses D. Basraoui, M. Cagneaux, F. Gabor, A. Moraux, J. Bigot, A. Al Bukhary, N. Boutry. Service de Radiopédiatrie Hôpital Jeanne de Flandre CHRU de Lille

2 INTRODUCTION L ostéochondrose n est ni une infection ni une inflammation Mais un trouble de l ossification enchondrale survenant au cours de la croissance osseuse Elle peut être explorée par de multiples méthodes d imagerie

3 Hanche Genou Coude Capitulum Ostéochondroses Tête fémorale = maladie de LEGG-PERTHES PERTHES-CALVÉ Condyles fémoraux Pointe de la patella = maladie de SINDING-LARSEN-JOHANSSON Tubérosité tibiale antérieure = maladie d OSGOOD-SCHLATTER SCHLATTER Cheville et pied Rachis Talus Calcanéeus = maladie de SEVER Naviculaire = maladie de KÖHLER HLER-MOUCHET Têtes des 2 ème et 3 ème métatarsiens = maladie de FREIBERG Sésamoïdes de l hallux = maladie de RENANDER Corps vertébraux = maladie de Scheuermann

4 - Multifactorielle : ÉTIOPATHOGÉNIE Traumatique (microtraumatismes répétés +++) Ischémique Génétique (cas familiaux) - Garçons +++ ; atteinte membres inférieurs Surfaces convexes Pronostic fonction de l âge - Clinique variable: douleurs, boiterie, hydarthrose, blocage mais parfois asymptomatique

5 IMAGERIE 1- Radiographie: examen de 1 ère intention TDM (VS Arthroscanner): * Corps étrangers * Indications: - bilan préopératoire - cartilage (hanche, cheville ) * Inconvénients: agressif ; irradiant 3- IRM: * Cartilage (genou +++) * Non irradiante

6 Maladie de Legg-Perthes-Calvé (LPC) Nécrose ischémique idiopathique du noyau d ossification de la tête fémorale Âge de survenue: 4-8 ans (pic: 6 ans), garçon +++ Clinique: douleur, boiterie, limitation des mouvements (asymptomatique parfois) Radiographie du bassin de face et Hanche de profil (incidence de Lauenstein ou de la grenouille ) Quatre stades évolutifs

7 Évolution en 4 phases LPC I. Phase de nécrose ischémique du noyau d ossification de la tête fémorale IV. Phase de remodelage osseux II. Phase de fragmentation du noyau d ossification fémoral III. Phase de revascularisation et de reconstruction

8 LPC Stade de nécrose ischémique - Petit noyau d ossification épiphysaire avec aspect de pseudo-élargissement de l interligne coxo-fémoral - Ostéocondensation du noyau d ossification fémoral - Dissection sous-chondrale de la tête fémorale (intérêt du profil)

9 LPC D après A Cotten Pathologies osseuses de la hanche. Imagerie musculosquelettique. Pathologies locorégionales. Masson, Paris Noyau d ossification fémoral petit et condensé - Pseudo-élargissement de l interligne coxo-fémoral

10 LPC Incidence de la GRENOUILLE Intérêt de l incidence de Lauenstein: mise en évidence d une dissection souschondrale de la tête fémorale droite alors qu elle était invisible sur l incidence du bassin de face

11 Dissection sous-chondrale de la tête fémorale (profil+++): LPC

12 LPC Stade de fragmentation - Densité très hétérogène et fragmentation de la tête fémorale - Élargissement et horizontalisation du cartilage de conjugaison, irrégularités de ses bords - Lacunes radio-transparentes ( kystes ) de la métaphyse fémorale - Aspect court et élargi du col fémoral - Excentration latérale de la tête fémorale avec aplatissement de sa partie latérale

13 Tête fémorale hétérogène et fragmentée Col fémoral court et élargi LPC

14 Excentration latérale de la tête fémorale LPC

15 LPC Stade de Reconstruction: Reconstruction et remodelage de la tête fémorale avec une densité osseuse redevenant progressivement normale Stade de séquelles: - Coxa Magna, Coxa Plana, Coxa vara - Découverture de la tête fémorale - Col fémoral court et élargi - Raccourcissement du membre homolatéral

16 LPC 5 mois plus tard D après A Cotten Pathologies osseuses de la hanche. Imagerie musculosquelettique. Pathologies locorégionales. Masson, Paris Phase de reconstruction

17 Déformation de la tête fémorale LPC

18 LPC IRM Intérêt diagnostique: - Diagnostic précoce de nécrose épiphysaire (hypointense en T1, signal variable en T2) alors que les RX sont normales - Dissection(s) sous-chondrale(s) Intérêt pronostique: - Précise l extension de la nécrose au sein de la tête fémorale (séquences dynamiques après gadolinium ± soustraction +++)

19 LPC T1 T1 FS Gd D après A Cotten Pathologies osseuses de la hanche. Imagerie musculosquelettique. Pathologies locorégionales. Masson, Paris Noter l étendue de la zone de nécrose qui demeure en hyposignal après injection IV de gadolinium

20 LPC IRM: Intérêt pronostique: - Information ayant trait à la revascularisation (rehaussement): * soit par recanalisation épiphysaire: bon pronostic * soit par l intermédiaire des vaisseaux métaphysaires: pronostic plus réservé (risque d épiphysiodèse) Séquelles: - Déformation de la tête fémorale - Excentration latérale de la tête fémorale - Atteinte du cartilage de conjugaison (CC) - Remaniements métaphysaires

21 LPC EG T1 FS Prise de contraste de l épiphyse fémorale supérieure droite (partie latérale) témoignant d une revascularisation épiphysaire, associée à une synovite réactionnelle, non spécifique

22 LPC Coupe sagittale antérieure ÉCHOGRAPHIE: - Épanchement - Synovite non spécifiques épanchement tête fémorale Scintigraphie: Hypofixation de la partie supéro-latérale de la tête fémorale, progressivement cerclée par une hyperfixation réactionnelle épiphyso-métaphysaire

23 Diagnostic différentiel LPC Synovite aiguë transitoire (rhume de hanche): - Âge: 3 à 8 ans - Biologie et radiographies NORMALES Échographie: épanchement articulaire et/ou épaississement synovial - Évolution: - typiquement FUGACE - intérêt éventuel d une radiographie du bassin à 1 mois pour éliminer une maladie de LPC Dysplasie de Meyer: - Noyaux épiphysaires petits et irréguliers (âge: 2 ans) - Atteinte souvent bilatérale - Évolution: normalisation spontanée en 2 à 4 ans

24 Garçon, sportif Ostéochondrite des condyles fémoraux Étiologie: inconnue (mais microtraumatismes +++) Siège: versant inféro-latéral du condyle fémoral médial +++ Forme juvénile: 5-15 ans Radiographies (face, profil, ± incidence de l échancrure intercondylienne): examen de 1 ère intention Stade 1: image sous-chondrale claire limitée par une zone dense Stade 2: fragment osseux (séquestre osseux) séparé de sa niche par une ligne radiotransparente Stade 3: séquestre un peu décalé /plaque sous-chondrale Stade 4: fragment osseux libre dans l articulation

25 Image claire sous-chondrale au niveau du condyle fémoral médial avec densification du spongieux adjacent

26 Dépression et décroché du contour épiphysaire avec dissection sous-chondrale au niveau du condyle fémoral médial (meilleure individualisation du fragment ostéochondral non déplacé sur le profil)

27 Dissection sous-chondrale avec séquestre osseux non déplacé, séparé de sa niche par une ligne radiotransparente au niveau du condyle fémoral médial

28 Ostéochondrite des condyles fémoraux Ø IRM: Examen de 2 e intention Si instabilité suspectée (dérobement, blocage, épanchement intra-articulaire) ou douleurs persistantes Intérêt pronostique: recherche de signes d instabilité Ø Évolution: Forme juvénile: guérison spontanée (bon pronostic) Forme de l adulte jeune (pronostic plus réservé)

29 T2 FS T2 FS IRM du genou: niche d ostéochondrite avec cartilage articulaire continu, oedème modéré de le moelle osseuse au pourtour

30 T2 FS Autre exemple en IRM. Notez la géode sous-chondrale

31 CRITÈRES D INSTABILITÉ - Hypersignal T2 liquidien en bordure du fragment ( ) - Fracture du cartilage articulaire ( ) - Lésions kystiques (nombreuses, > 5mm) D après Kijowski-desmet et coll. Radiology 2008,248:571-8.

32 Maladie d Osgood-Schlatter Ostéochondrose secondaire à des micro-traumatismes de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) Garçons: ans, sportifs Atteinte bilatérale: 25-50% des cas Douleur aggravées par l activité physique et améliorées par le repos Examen clinique suffisant pour le diagnostic (tuméfaction de la TTA, sensible à la pression). ATTENTION!: On ne retient le diagnostic d Osgood-Schlatter que s il existe une tuméfaction de la TTA avec symptomatologie clinique évocatrice car la fragmentation de la TTA seule peut être en rapport avec plusieurs noyaux d ossification n ayant pas encore fusionné.

33 Osgood-Schlatter Radiographie Tuméfaction en regard de la TTA +++ Aspect flou de la partie basse du tendon patellaire Si TTA cartilagineuse: multiples ossifications en regard Noyau d ossification: fissuré, fragmenté, avulsé, avec irrégularités de la surface tibiale en regard

34 - Tuméfaction en regard de la TTA - Aspect flou de la partie basse du tendon patellaire - Noyau d ossification fragmenté Osgood-Schlatter

35 Aspect fragmenté de la TTA Osgood-Schlatter

36 Échographie et IRM Pas nécessaires, sauf si doute avec un autre diagnostic Osgood-Schlatter Échographie: Si TTA cartilagineuse: tuméfaction hypoéchogène, Si TTA ossifiée: aspect fragmenté et irrégulier Épaississement hypoéchogène de la partie distale du tendon patellaire Bursite prétibiale profonde

37 ÉCHOGRAPHIE TENDON ROT NORMAL Tendon patellaire hypoéchogène à sa partie distale Osgood-Schlatter TTA fragmentée irrégulière Bursite prétibiale profonde Hyperhémie du tendon patellaire en Doppler

38 Osgood-Schlatter Enthésopathie patellaire distale patella TTA fragmentée Bursite pré-tibiale profonde Enthésopathie patellaire distale patella TTA fragmentée 38

39 Osgood-Schlatter IRM: Diagnostic précoce La RX peut être normale alors que la clinique est évocatrice Noyau d ossification TTA: hypointense en T1, hyperintense en T2, avec anomalies de signal du tibia Fragmentation du noyau d ossification Épaississement et anomalies de signal de la partie distale du tendon patellaire et des tissus mous adjacents Bursite prétibiale profonde Évolution: Si arrêt du sport avec traitement conservateur guérison Sinon: saillie irrégulière de la TTA, enthésopathie chronique et bursite prétibiale profonde Patella alta 39

40 Ostéochondrose de la patella Moins fréquente que l ostéochondrite des condyles fémoraux Âge: 15-25ans, unilatérale le plus souvent Origine: traumatique / microtraumatique Facteurs favorisants: anomalies morphologiques de la patella ou de la trochlée Siège: 2/3 inférieurs de la facette médiale (70%) Radiographie: lacune sous-chondrale arrondie, cerclée ou non d un liseré d ostéocondensation et parfois un ou plusieurs fragments intra-articulairesarticulaires Imagerie complémentaire: vérification de la stabilité du fragment ostéochondral.

41 facette médiale (2/3 inférieurs) Côté opposé Défect ostéochondral au niveau de la crête patellaire

42 Maladie de Sinding-Larsen-Johansson Ostéochondrose du pôle inférieur de la Patella Adolescent: 10-14ans Pathogénie semblable à celle de la maladie d Osgood Schlatter (microtraumatismes à répétition) fractureavulsion de la pointe de la patella Douleur + tuméfaction des tissus mous en regard du pôle inférieur de la patella Radiographie: tuméfaction + fragmentation osseuse de la pointe distale de la patella Évolution: guérison en 3 à 12 mois

43 Fragmentation osseuse de la pointe distale de la patella

44 Maladie de Freiberg Siège: tête du 2 e métatarsien (70%), parfois du 3 e métatarsien (25%) Fille ++ Asymptomatique, gêne ou métatarsalgies Radiographie: - Au début: Petit méplat ou discrète densification sous-chondrale ou transparence osseuse hétérogène des têtes métatarsiennes - Stade plus avancé: - dissection(s) sous-chondrale(s) - ostéocondensation plus accentuée des têtes métatarsiennes - perte de la sphéricité des têtes métatarsiennes - appositions périostées diaphysaires réactionnelles pf

45 Séquelles: - Métatarsiens courts - Hypertrophie et déformation des têtes métatarsiennes - Corps étranger intra-articulaire articulaire pf - Arthrose métatarso-phalangienne secondaire IRM: - Modifications précoces non spécifiques de signal au sein de la moelle osseuse des têtes métatarsiennes - Épanchement intra-articulaire articulaire non spécifique associé Traitement: - Médical, orthèse - Chirurgical, au stade de séquelles

46 Freiberg Aplatissement des têtes des 2 e et 3 e métatarsiens avec élargissement des interlignes et petite dissection sous-chondrale (M3)

47 Évolution à 1 an: appositions périostées diaphysaires Freiberg

48 Séquelles +++ Freiberg T1 T1 FS Gado Tête du 2 ème métatarsien déformée et irrégulière, avec épanchement en hypersignal en T2 T2 Aplatissement de la tête et rehaussement après gadolinium

49 rare Garçon, 3-7ans Maladie de Köhler-Mouchet Unilatérale le plus souvent (75-80%) Douleur, tuméfaction, boiterie Traitement symptomatique Evolution: absence de séquelle, restauration de l architecture en 4mois à 4ans. Radiographie: Ostéocondensation hétérogène de l os naviculaire, fragmentation et diminution de la taille (aplatissement antéro-postérieur), tuméfaction des parties molles

50 Maladie de Köhler-Mouchet Attention aux variantes anatomiques!! 3 critères pour retenir le diagnostic: - Signes cliniques au moment du diagnostic Modifications d un os naviculaire précédemment normal sur les RX - Résorption osseuse et ré-ossification en rapport avec une ostéonécrose

51 Naviculaire petit et condensé

52 Köhler-Mouchet Clichés réalisés à 7 mois d intervalle chez un enfant qui se plaint de douleurs de l avant-pied: os naviculaire devenu petit et condensé alors qu il était préalablement normal.

53 Patient asymptomatique : aspect petit et condensé du naviculaire (variante anatomique) * RX effectuées pour traumatisme de la cheville

54 Maladie de Sever Apophysite du calcanéus Microtraumatismes répétés Âge: avant ou pendant le pic de croissance Attention aux variantes anatomiques +++ Diagnostic retenu si symptomatologie clinique + fragmentation du calcanéus Radiographie standard: permet d éliminer d autres diagnostics +++ (tumeur, ostéome ostéoïde ) Échographie et IRM normales Traitement symptomatique (repos)

55 Aspect condensé et fragmenté du calcanéum pouvant correspondre à une variante anatomique : à confronter à la clinique +++

56 VARIANTES ANATOMIQUES

57 Talalgie en rapport avec un ostéome ostéoïde du calcanéus

58 Ostéochondrite disséquante du talus Petite niche au niveau du versant supéro-médial du dome du talus

59 T2 FS coronal T1 coronal T2 FS T1 FS Gd Fragment ostéochondral, avec œdème périphérique au niveau du versant médial du talus Multiples géodes périphériques.

60 Arthroscanner: niche ostéochondrale, associée à une petite ulcération du cartilage, bien individualisée sur les reconstructions coronale et sagittale

61 Maladie de Scheuermann Ostéochondrose de croissance ou épiphysite vertébrale Microtraumatismes répétés (sport ou obésité) +++ Âge: F:13-14ans, 14ans, G:15-16ans16ans Asymptomatique / rachialgies et cyphose thoraciques Radiographies du rachis thoracique moyen et inférieur - Anomalies morphologiques d au moins 3 vertèbres contiguës: - Aspect irrégulier et feuilleté des plateaux vertébraux - Hernies intra-spongieuses Aspect irrégulier et fragmenté des listels marginaux (vertébre limbique)

62 Cunéiformation antérieure des corps vertébraux Augmentation du diamètre antéro-postérieur des corps vertébraux (CV), au dépens de leur hauteur Pincement des disques intervertébraux Anomalies de la statique vertébrale: cyphose thoracique > 40 TDM et IRM: si doute diagnostique ou symptomatologie neurologique Évolution: - bloc vertébral antérieur - discopathie dégénérative avec hernies discales thoraciques

63 - Aspect irrégulier et feuilleté des plateaux vertébraux - Hernies intra-spongieuses du diamètre antéro- postérieur des CV - Pincement des disques intervertébraux - Cyphose thoracique

64 Critères radiographiques de maladie de Scheuermann Cyphose thoracique > 40 Irrégularités des plateaux d au moins 3 vertèbres contiguës Cunéiformisation antérieure d au moins 3 corps vertébraux Pincements des disques intervertébraux

65 Ø Ostéochondrose du capitulum huméral Ø Unilatérale, pf bilatérale Ø Garçons: 7-12ans Ø Radiographie: Maladie de Panner - Capitulum irrégulier, ostéocondensation modérée, méplat, - - Dissection sous-chondrale puis fragmentation Ø IRM: anomalies de signal de la moelle osseuse sous- chondrale Ø Évolution: remodelage avec guérison en 2 ans

66 Ostéochondrite disséquante du capitulum Garçon: 12-15ans15ans Radiographie (face en flexion 45 ): raréfaction osseuse sous- chondrale, aplatissement focal de la partie antéro-latérale du capitulum, puis fragmentation, puis déplacement des fragments avec défect focal de la surface articulaire Échographie: - Début: aplatissement focal de l os sous-chondral - Stade tardif: petit fragment osseux sous-chondral non déplacé (lésion stable) déplacement du fragment avec atteinte du cartilage adjacent (lésion instable) défect ostéochondral corp(s) étranger(s) intra-articulaire(s) articulaire(s)

67 Ostéochondrite disséquante du capitulum Arthroscanner: Étude fine du cartilage et recherche de corp(s) étranger(s) intra-articulaire(s) articulaire(s) IRM: - diagnostic précoce - signal faible en T1 et en T2 ; parfois hétérogène en T2 - liseré de démarcation hypointense (lésion stable) - liseré fortement hyperintense avec microkystes de l os sous-chondral (lésion instable) - corp(s) étranger(s) Traitement conservateur en cas de lésion stable et chirurgical en cas de lésion instable

68 Corps étrangers intraarticulaires, bien individualisés sur les reconstructions 3D du scanner Échographie: corps étrangers associés à un épanchement articulaire du récessus coronoïde

69 TDM en coupe axiale, avec reconstructions coronale et sagittale: ostéochondrite associée à des corps étrangers intra-articulaires

70 TDM: bilan pré-opératoire: défect (niche) ostéochondral + corps étrangers en regard de la fossette coronoïde et du récessus radio-ulnaire proximal

71 D après EMC, P Lascombes OSTÉOCHONDROSE Radiographies : diagnostic Guérison Repos adaptation du sport 6 mois Douleurs persistantes Fragment OC détaché Exérèse du fragment OC Radiographies Arthroscanner / IRM Menace de détachement du fragment OC Fixation chirurgicale ou exérèse-perforation Pas de menace de détachement du fragment OC

72 EN CONCLUSION, Y penser chez l enfant et l adulte jeune! RADIOGRAPHIES diagnostic positif IMAGERIE COMPLÉMENTAIRE : Arthroscanner IRM taille et localisation du fragment OC? stabilité? CEIA?