Flux EHPAD Hôpital. C.HEIN et T.VOISIN 20 Juin 2008

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1 Flux EHPAD Hôpital C.HEIN et T.VOISIN 20 Juin 2008

2 Lieu de vie Population polypathologique Prévalence de la démence, prise en charge de la dépendance Implication/Pression de la famille Faible taux en personnel Temps de présence élevée EHPAD

3 Urgences Lieu de la technicité Prise en charge de pathologie aiguë grave Temps de présence faible Fort ratio de personnel Méconnaissance des problématiques gériatriques (autonomie, alimentation, comportement)

4 MEDECIN TRAITANT EHPAD Hospitalisations non programmées HÔPITAL FAMILLE

5 Admission aux urgences (1) Tranche d âge proportionnellement la plus admise Arrive seule Manque d informations Services surchargés

6 Admission aux urgences (2) Plus de temps passé aux urgences Plus grave Plus d examens prescrits Plus d avis spécialisés Plus d hospitalisations d aval

7 Si le résident d EHPAD A une autonomie réduite Souffre de démence Risque de mourir Est polymédiqué

8 Iatrogénie, personne âgée et Urgences Après une visite aux urgences: Risque de complications médicales, de déclin fonctionnel, d une diminution de la qualité de vie. 27% retournant à domicile seront réadmis, hospitalisés, ou meurent dans les 3 mois. Etude retrospective de 332 plus de 65 ans admis aux urgences avec 8,4 médicaments: 32% admis avec des «prescriptions potentiellement inappropriées» 101/193 sujets sortants à domicile avaient un nouveau médicament, dont 13% pouvait correspondre à une «prescriptions potentiellement inappropriées» surtout chez les plus âgés. FM Hustey 2007

9 Modalités

10 REHPA Hospitalisations non programmées 13,53% dans les 3 derniers mois 1 hospitalisation: 81.44% 2 hospitalisations: 13.21% 3 hospitalisations: 3.51% 4 et plus: 1.84%

11 REHPA Hospitalisations non programmées

12 REHPA Hospitalisations non programmées

13 REHPA hospitalisations non programmées Destinations 50% urgences 14.58% gériatrie 5.42% psychiatrie 30% les autres: (chirurgie 7.08%)

14 MOTIFS

15 Motifs 1300 lits de Nursing Home et 4 services hospitaliers d urgences 875 résidents (âge 76 ans 64,6% femme) font 1488 admissions 42,9% aux heures ouvrables Causes: 14,4% respiratoire 10,1% trouble cognitif 9,9% gastro intestinal 8,2% chute 6,8% pour dysfonctionnement de gastrostomie Ackermann 1995

16 Motifs Examens prescrits: NFS: 69,5% Radiographie thoracique: 52% ECG: 45% Ionogramme et ECBU: 42,7% Hospitalisation à l issue de l admission aux urgences: 42,4% Coût moyen par tranfert 1239$ Ackermann 1995

17 Mais Un seul des Nursing homes avait un gériatre Durée aux urgences 3,1 heures 9,4% de scanner cérébral 74,4% des ECBU obtenus par sondage 23,2% ont été sondés aux urgences, 7,8% étaient déjà sondés au long cours 1,3% des visites aux urgences

18 Réadmissions

19 Causes d hospitalisations depuis les urgences Fièvre: 77,5% Faible prise alimentaire: 70,4% Trouble cognitif: 68,7% Symptôme respiratoire: 67% Anormalités des analyses biologiques: 62,2% Problèmes neurologiques: 61,9% Traumatismes divers 8,7% Laceration 9,3% gastrostomie 10% Chute 11,5%

20 Hospitalisation des malades souffrant de démence

21 Hospitalisations aux urgences Etude prospective sur 4 mois. 118 patients atteints de MA identifiée aux SAU. Deux causes principales: Troubles du comportement (26.3%) Chutes (18.6%) 1/3 des patients déjà hospitalisés pour la même raison dans les mois précédents. Nourhashemi F et al 2001

22 Motifs d hospitalisation au SAU Troubles comportementaux Chutes et traumatismes Troubles digestifs Fièvre Pathologies cardio-vasculaires Pathologies neurologiques Perte de connaissance Autres Patients MA n= % 18.6% 14.4% 11% 9.3% 7.6% 4.2% 8.6% Autres PA n= % 10.1% 9.8% 13.8% 15.6% 15.6% 5.3% 28.5%

23 Déments aux urgences Etude d Ackerman: déments 47,5% contre 37,6% non déments (p:0,007), plus souvent hospitalisés à l issue de leur passage aux urgences La démence sévère n est pas perçue comme un stade final avec une espérance de vie très limitée A diagnostic égal, un dément hospitalisé à un pronostic plus sombre qu un sujet âgé non dément

24 REHPA Hospitalisations non 1 Hospitalisation programmées 2 Hospitalisations 3 Hospitalisations 4 et plus Hospitalisations

25 Déments sévères aux urgences Les facteurs influençant le représentant légal décideur n ont pas été étudiés Par contre les études observationnelles: Les hommes des minorités sont plus adressés aux urgences Les plus âgés sont moins adressés aux urgences Si le représentant n est pas un épouse, un enfant «présent»: plus d admission L antériorité d une décision d abstention ou la participation à un groupe d aidant diminuent les transferts

26 Déments sévères aux urgences Données transversales de Care Advanced Dementia ( Care AD study) 3 longs séjours plus de 80% de déments (US) Sujets présumés ayant une espérance de vie de moins de 6 mois Consentement signé par le représentant légal 123 sujets éligibles Interviews baseline puis tous les 3 mois des décideurs La décision d hospitaliser ou d opérer le patient Donovan T 2008

27 Care AD study 100/123 (81%) durent décider des soins 36 «not provide» et 64 «provide» Caractéristiques des malades: Blancs et plus âgés et plus haut niveau d éducation= abstention Les patients admis en long séjour pour complication médicale= traitement actif La malade côtés avec une mauvaise QdV par le décideur = abstention Donovan T 2008

28 Care AD study Staff sur la fin de vie n influence pas la décision Les contacts fréquents avec les infirmières sont associés avec l abstention Directives de non hospitalisation associées à l abstention Le fait d être dans un groupe de soutien d aidant est associé à l abstention Donovan T 2008

29 EVITER

30 Eviter le tranfert, dans l EHPAD Protocoliser la prise en charge: Exemple des pneumopathies Loeb M 2006 Directives «ne pas hospitaliser»: L exemple des démences évoluées 7,2% des déments sévères ont des «Do not hospitalize directives» Dépendance totale, âge, testament de vie et protection Structures non intégrées dans un réseau, urbain, unité de soins spécialisés, médecin ou infirmière coordinatrice au staff, staffs fréquents, hôpitaux de proximité avec peu de soins intensifs Mitchell SL 2007

31 Loeb M 2006

32 1016 $ par résident

33 Eviter les hospitalisations, grâce à la filière EHPAD Hospitalisations non programmées HÔPITAL MEDECIN TRAITANT FAMILLE Unité Mobile de Gériatrie

34 Les alternatives grâce à la filière EHPAD Échange d information Hospitalisations non programmées HÔPITAL MEDECIN TRAITANT FAMILLE Unité Mobile de Gériatrie

35 A l entrée des urgences Enquête prospective des plus de 75 ans aux urgences 16,6 % des admis aux urgences 71,9% adressés par le médecin traitant/ associé ou remplaçant 26,1% sont accompagnés (32,6%des 75-84/18% des plus de 85 ans) Une lettre dans 83,8% Chronologie de trouble 90,8% Traitement 77,2% Antécédents 66,8% Conditions de vie 19,9 % 12,5% des lettres contenaient toutes les informations 8,9% impossibilité de maintien sur le lieu de vie 10,9% arrivent seuls et sans courriers Fanello 1999

36 Transfert d informations entre médecins généralistes et hôpitaux Helge Garansen 2007 BMC Health Service Research

37 EHPAD Les alternatives grâce à la filière Hospitalisations non programmées MEDECIN TRAITANT Courts séjours gériatriques HÔPITAL Post Urgences Gériatrique FAMILLE Unité Mobile de Gériatrie

38

39 Les pistes de recherches Quelle démarche conduit à l évaluation d un résident? Qui prend la décision de l hospitalisation? Comment cette décision est-t-elle prise? Comment éviter le décès à l hôpital Protocole particulier des retours d hospitalisation. Alerte des patients ayant plusieurs transferts non programmés.