CANCER DU POUMON À PETITES CELLULES ET NON À PETITES CELLULES : DIAGNOSTIC, TRAITEMENT ET SUIVI

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1 KCE REPORT 206BS SYNTHESE CANCER DU POUMON À PETITES CELLULES ET NON À PETITES CELLULES : DIAGNOSTIC, TRAITEMENT ET SUIVI 2013

2 Le Centre Fédéral d Expertise des Soins de Santé Le Centre Fédéral d Expertise des Soins de Santé est un parastatal, créé par la loi-programme (1) du 24 décembre 2002 (articles 259 à 281), sous tutelle du Ministre de la Santé publique et des Affaires sociales. Il est chargé de réaliser des études éclairant la décision politique dans le domaine des soins de santé et de l assurance maladie. Conseil d Administration Membres effectifs Membres suppléants Président Pierre Gillet Fonctionnaire dirigeant de l'inami (vice président) Jo De Cock Benoît Collin Président du SPF Santé publique (vice président) Dirk Cuypers Christiaan Decoster Président du SPF Sécurité sociale (vice président) Frank Van Massenhove Jan Bertels Administrateur général de l'afmps Xavier De Cuyper Greet Musch Représentants du ministre de la Santé publique Bernard Lange Brieuc Van Damme Bernard Vercruysse Annick Poncé Représentants du ministre des Affaires sociales Lambert Stamatakis Vinciane Quoidbach Ri De Ridder Koen Vandewoude Représentants du Conseil des ministres Jean-Noël Godin Philippe Henry de Generet Daniël Devos Wilfried Den Tandt Agence intermutualiste Michiel Callens Frank De Smet Patrick Verertbruggen Yolande Husden Xavier Brenez Geert Messiaen Organisations professionnelles représentatives des Marc Moens Roland Lemye médecins Jean-Pierre Baeyens Rita Cuypers Organisations professionnelles représentatives des Michel Foulon Ludo Meyers infirmiers Myriam Hubinon Olivier Thonon Fédérations hospitalières Johan Pauwels Katrien Kesteloot Jean-Claude Praet Pierre Smiets Partenaires sociaux Rita Thys Leo Neels Paul Palsterman Celien Van Moerkerke Chambre des Représentants Lieve Wierinck

3 Contrôle Commissaire du Gouvernement Yves Roger Direction Contact Directeur Général Directeur Général Adjoint Directeur du programme d'études Centre Fédéral d Expertise des Soins de Santé (KCE) Doorbuilding (10 e étage) Boulevard du Jardin Botanique, 55 B-1000 Bruxelles Belgique Raf Mertens Christian Léonard Kristel De Gauquier T +32 [0] F +32 [0]

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5 KCE REPORT 206BS GOOD CLINICAL PRACTICE SYNTHÈSE CANCER DU POUMON A PETITES CELLULES ET NON A PETITES CELLULES : DIAGNOSTIC, TRAITEMENT ET SUIVI ISABELLE WAUTERS, JO ROBAYS, LEEN VERLEYE, KIRSTEN HOLDT HENNINGSEN, FRANK HULSTAERT, THIERRY BERGHMANS, WALTER DE WEVER, YOLANDE LIEVENS, PATRICK PAUWELS, SIGRID STROOBANTS, PAUL VAN HOUTTE, JAN VAN MEERBEECK, PAUL VAN SCHIL, BIRGIT WEYNAND, JACQUES DE GRÈVE

6 COLOPHON Titre : Auteurs : Relecture : Cancer du poumon à petites cellules et non à petites cellules : diagnostic, traitement et suivi - Synthèse Isabelle Wauters (UZ Leuven), Jo Robays (KCE), Leen Verleye (KCE), Kirsten Holdt Henningsen (KCE), Frank Hulstaert (KCE), Thierry Berghmans (Institut Bordet, Bruxelles), Walter De Wever (UZ Leuven), Yolande Lievens (UZ Gent), Patrick Pauwels (UZ Antwerpen), Sigrid Stroobants (UZ Antwerpen), Paul Van Houtte (Institut Bordet, Bruxelles), Jan Van Meerbeeck (UZ Antwerpen), Paul Van Schil (UZ Antwerpen), Birgit Weynand (CHU Mont Godinne, Yvoir), Jacques De Grève (UZ Brussel). Sabine Stordeur, Joan Vlayen, Raf Mertens, Kristel De Gauquier Stakeholders : Matteo Cappello (ULB), Paul De Leyn (UZ Leuven), Lore Decoster (Belgian Society for Medical Oncology), Ingel Demedts (Belgische Vereniging voor Pneumologie), Christophe Deroose (Société Belge de Médecine Nucléaire), Dirk De Ruysscher (Belgische Vereniging van Radiotherapie en Oncologie), Roland Hustinx (Société Belge de Médecine Nucléaire), Bart Ilsen (UZ Brussel), Thierry Pieters (Société Belge de Pneumologie), Myriam Remmelink (Belgian Society of Pathology), Vincent Remouchamps (Collège des Médecins en Radiothérapie), Karin Rondia (Fondation Contre le Cancer), Elizabeth Van Eycken (Stichting Kankerregister), Erik Verbeken (Belgian Society of Pathology), Johny Verschakelen (Royal Belgian Society of Radiology). Validateurs externes : Harry Groen (University Medical Center Groningen), Johan Vansteenkiste (UZ Leuven - Gasthuisberg), Bert Aertgeerts (KU Leuven, CEBAM) Remerciements : Les auteurs tiennent à remercier Françoise Mambourg, Sabine Stordeur et Carl Devos pour la révision de la traduction. Autres intérêts déclarés : Honoraires ou autres compensations pour la rédaction d une publication ou la collaboration à un tel travail : Christophe Deroose Bourse, honoraires ou fonds en tant que membre d un staff ou autre forme de compensation pour la conduite d une recherche : Christophe Deroose, Jacques De Grève, Jan Van Meerbeeck (Subvention sans restriction pour data management et bourse de recherche d Ely Lilly Belgique), Johan Vansteenkiste (fonds: Astra-Zeneca Chair in Personalised Lung Cancer Care) Consultance ou emploi dans une société, association ou organisation à laquelle les résultats de ce rapport peuvent apporter des gains ou des pertes : Christophe Deroose, Thierry Pieters (Conseil consultatif de Pfizer, Eli Lilly), Jacques De Grève, Jan Van Meerbeeck (Astra Zeneca, Galapagos, GSK, Sanofi-Aventis), Harry Groen (Roche, Eli Lilly, Pfizer), Johan Vansteenkiste (GSK Biologicals, Merck-Serono) Rémunération pour une communication, subsides de formation, prise en charge de frais de voyage ou paiement pour participation à un symposium : Christophe Deroose (symposia), Harry Groen (frais de voyage : développement de directives néerlandaises NSCLC), Patrick Pauwels (rémunération pour une communication, prise en charge de frais de voyage), Thierry Pieters (sponsoring de réunion de l'asco), Vincent Remouchamps

7 (rémunération pour une communication et formation de délégués), Jan Van Meerbeeck (Pfizer, Boehringer Ingelheim, MSD), Isabelle Wauters (rémunérations pour des communications), Birgit Weynand (frais de voyage Eli Lilly) Présidence ou fonction de responsable au sein d une institution, d une association, d un département ou d une autre entité pour lequel les résultats de ce rapport pourraient avoir un impact : Christophe Deroose, Harry Groen (Groupe de travail sur l'oncologie pulmonaire NVALT) Participation à une étude scientifique ou expérimentale en qualité d initiateur, de chercheur principal ( principal investigator ) ou de chercheur : Christophe Deroose, Thierry Pieters, Harry Groen Autres intérêts possibles qui pourraient mener à un potentiel ou réel conflit d intérêts : Christophe Deroose Toute relation directe ou indirecte avec un producteur, un distributeur ou une institution de soins qui pourrait entraîner un conflit d intérêt : Jacques De Grève Layout : Ine Verhulst Disclaimer : Les experts externes ont été consultés sur une version (préliminaire) du rapport scientifique. Leurs remarques ont été discutées au cours des réunions. Ils ne sont pas co-auteurs du rapport scientifique et n étaient pas nécessairement d accord avec son contenu. Une version (finale) a ensuite été soumise aux validateurs. La validation du rapport résulte d un consensus ou d un vote majoritaire entre les validateurs. Les validateurs ne sont pas co-auteurs du rapport scientifique et ils n étaient pas nécessairement tous les trois d accord avec son contenu. Finalement, ce rapport a été approuvé à l'unanimité par le Conseil d administration. Le KCE reste seul responsable des erreurs ou omissions qui pourraient subsister de même que des recommandations faites aux autorités publiques. Date de publication : 2 octobre 2013 Domaine : Good Clinical Practice (GCP) MeSH : Carcinoma, Non-Small-Cell Lung; Small Cell Lung Carcinoma; Practice Guideline [Publication Type] Classification NLM : WF 658 Langue : Français Format : Adobe PDF (A4) Dépot légal : D/2013/10.273/54 Copyright : Les rapports KCE sont publiés sous Licence Creative Commons «by/nc/nd»

8 Comment citer ce rapport? Wauters I, Robays J, Verleye L, Holdt Henningsen K, Hulstaert F, Berghmans T, De Wever W, Lievens Y, Pauwels P, Stroobants S, Van Houtte P, Van Meerbeeck J, Van Schil P, Weynand B, De Grève J. Cancer du poumon à petites cellules et non à petites cellules : diagnostic, traitement et suivi - Synthèse. Good Clinical Practice (GCP). Bruxelles: Centre Fédéral d Expertise des Soins de Santé (KCE) KCE Reports 206Bs. D/2013/10.273/54. Ce document est disponible en téléchargement sur le site web du Centre Fédéral d Expertise des Soins de Santé.

9 KCE Report 206Bs Prise en charge du cancer du poumon (CPPC/CPNPC) 1 PRÉFACE Cela fait plusieurs années déjà que le KCE et le Collège d oncologie collaborent à la constitution d un ensemble de recommandations de bonne pratique relatives aux cancers les plus importants. Un cancer fréquent surtout chez les hommes manquait à cette liste, le cancer du poumon. Il s agit de la cause la plus importante de décès par cancer chez l homme mais aussi, entretemps, le deuxième cancer le plus mortel chez la femme. Il a été décidé de se concentrer sur les deux types les plus importants : les cancers du poumon small-cell et non smallcell. Au moyen de méthodes diagnostiques plus poussées, le cancer du poumon non small-cel peut lui-même, aujourd hui déjà, être subdivisé en sous-types qui présentent chacun leurs caractéristiques propres, et qui parfois peuvent bénéficier d un traitement spécifique. Le présent rapport constituait par conséquent en principe une mission de très grande envergure. Si nous avons pu mener cette tâche à bien, c est parce que nous avons pu nous fonder sur des guidelines étrangers de bonne qualité publiés récemment et parce que nous avons pu bénéficier des compétences d une équipe enthousiaste d experts qui n ont pas compté leurs heures afin d établir le présent rapport. Il y aura bientôt soixante ans que Doll et Hill publiaient dans le BMJ leur article historique qui, pour la première fois, apportait des preuves incontestables du lien entre le cancer du poumon et le fait de fumer. Nous savons donc depuis près de soixante ans comment il serait possible d éviter la plupart des cancers du poumon, et pourtant pas moins d un quart de la population adulte continue de fumer. Et bien que sur le plan du traitement des progrès soient enregistrés, le cancer du poumon reste un cancer caractérisé par un taux de survie très bas. La prévention du tabagisme et l encouragement de son arrêt restent donc une priorité. D ailleurs ce n est pas seulement du point de vue de la santé publique mais aussi du point de vue social que des mesures s imposent car l addiction au tabac est inégalitairement répartie entre les classes sociales. Toutefois, il subsiste un besoin d une prise en charge de haute qualité, que ce soit en termes de diagnostic ou en termes de thérapie, et nous espérons que les présentes recommandations contribueront à rencontrer ce besoin. Au nom des patients, nous remercions tous les cliniciens et en particulier les membres du groupe de développement du guideline qui ont investi beaucoup de leur temps précieux et de leur expertise dans ce processus. Christian LÉONARD Directeur Général Adjoint Raf MERTENS Directeur Général

10 2 Prise en charge du cancer du poumon (CPPC/CPNPC) KCE Report 206Bs TABLE DES MATIÈRES PRÉFACE... 1 TABLE DES MATIÈRES... 2 RÉSUMÉ INTRODUCTION OBJECTIFS ET PORTÉE DE CETTE RECOMMANDATION MÉTHODOLOGIE RECHERCHE DE GUIDELINES POUR LA PRATIQUE CLINIQUE MISE À JOUR EVALUATION DE LA QUALITÉ EXTRACTION DES DONNÉES ET RÉSUMÉ DES DONNÉES PROBANTES ATTRIBUTION D UN NIVEAU DE PREUVE ÉLABORATION DES RECOMMANDATIONS FINALES VALIDATION DE LA RECOMMANDATION RECOMMANDATIONS CLINIQUES DIAGNOSTIC ET STADIFICATION Stadification du cancer du poumon Pathologie et analyses moléculaires TRAITEMENT DU CPNPC Traitement du CPNPC à un stade précoce (stade ci-ii et certains stades ciiia ct3n1 sélectionnés) Traitement du CPNPC de stade ciii Tumeurs avec atteinte de la plèvre pariétale ou de la paroi de la cage thoracique, ainsi que les tumeurs du sillon supérieur Traitement du CPNPC métastatique (stade civ) et CPNPC récidivant Suivi TRAITEMENT DU CPPC... 19

11 KCE Report 206Bs Prise en charge du cancer du poumon (CPPC/CPNPC) CPPC à un stade limité (correspondant approximativement aux stades T1-4, N0-3, M0) CPPC étendu (correspondant approximativement aux stades T1-4, N0-3, M1a/b y compris les métastases cérébrales) Récidive de CPPC MISE EN ŒUVRE ET MISE À JOUR DE LA RECOMMANDATION MISE EN ŒUVRE SUIVI DE LA QUALITÉ DES SOINS MISE À JOUR DE LA RECOMMANDATION RECOMMANDATIONS POLITIQUES RÉFÉRENCES... 24

12 4 Prise en charge du cancer du poumon (CPPC/CPNPC) KCE Report 206Bs RÉSUMÉ 1. INTRODUCTION Aussi longtemps qu il y aura des fumeurs, on peut s attendre à ce que le cancer du poumon reste l un des cancers les plus souvent diagnostiqués. En termes de fréquence, il arrive en seconde place des cancers diagnostiqués chez l homme et en troisième place chez la femme. 1 En 2010, un cancer du poumon a été diagnostiqué chez hommes et femmes en Belgique, ce qui correspond à un taux d incidence standardisé par âge de 82.5 par personnes années pour les hommes et de 30.6 par personnes années chez les femmes. 2 Le cancer du poumon représente la première cause de décès par cancer chez l homme et la seconde chez la femme. Chez l homme comme chez la femme, le cancer du poumon est diagnostiqué le plus souvent à un stade avancé. Au moment du diagnostic, il s agit d un stade III dans 27.7% des cas et d un stade IV chez 46% de tous les patients de sexe masculin dont le stade de la maladie est connu. Chez la femme, les pourcentages pour les stades III et IV sont respectivement de 24.7% et 49.9%. 1 Plus de la moitié des patients pour lesquels un diagnostic de cancer du poumon est posé décèdent la première année qui suit ce diagnostic. La survie relative à cinq ans n est que de 14.6% chez les hommes et de 19.5% chez les femmes. En fonction du type de cellules cancéreuses, on distingue deux types de cancer du poumon. Le cancer (ou carcinome) du poumon à petites cellules (CPPC) représente environ un quart de tous les cas de cancer du poumon. Les trois quarts des cancers du poumon diagnostiqués sont des cancers du poumon non à petites cellules (CPNPC), l adénocarcinome en étant le sous-type le plus courant. On peut identifier des sous-types du CPNPC en utilisant des marqueurs moléculaires. Ce typage moléculaire est devenu une pratique de routine et de plus en plus de traitements ciblant un cancer ayant une signature moléculaire spécifique sont devenus disponibles.

13 KCE Report 206Bs Prise en charge du cancer du poumon (CPPC/CPNPC) 5 2. OBJECTIFS ET PORTÉE DE CETTE RECOMMANDATION Cette recommandation est la première recommandation de bonne pratique clinique sur la prise en charge du cancer du poumon produite par le KCE, en collaboration avec le Collège d oncologie. La portée de cette recommandation a été définie par le groupe multidisciplinaire de développement des recommandations. Cette recommandation porte sur le diagnostic et la stadification, de même que sur le traitement et le suivi du CPNPC et du CPPC. Le dépistage du cancer du poumon et le thème du ganglion pulmonaire unique n ont pas été abordés. Cette recommandation de bonne pratique clinique est destinée à tous les praticiens qui prennent en charge des patients atteints d un cancer du poumon, y compris les médecins généralistes et les spécialistes en anatomo-pathologie, en imagerie, en pathologies pulmonaires, en oncologie médicale, en chirurgie du thorax et en radiothérapie. Toute recommandation doit bien entendu toujours être interprétée dans le contexte du cas individuel de chaque patient, en tenant compte de ses valeurs et de ses préférences. Les recommandations se fondent autant que faire se peut sur des données probantes cliniques. Elles ne correspondent pas toujours aux critères de remboursement des interventions diagnostiques et thérapeutiques émis par l INAMI, tels qu ils sont applicables à ce jour. 3. MÉTHODOLOGIE Nous avons utilisé la méthodologie ADAPTE (www.adapte.org) pour la préparation de la recommandation. Cette méthode se fonde au départ sur des recommandations de bonne pratique, récentes et basées sur des données probantes de qualité élevée. Cette méthode permet d adapter ces recommandations aux données probantes récemment publiées ainsi qu aux contributions des experts nationaux et des parties prenantes représentant les disciplines impliquées Recherche de guidelines pour la pratique clinique Les guidelines pour la pratique clinique consacrés au cancer du poumon et publiés depuis 2009 ont été identifiés en utilisant OVID Medline, la National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) et le Guidelines International Network (www.g-i-n.net). Des 23 guidelines identifiés, 18 ont été rejetés pour des raisons méthodologiques. Deux chercheurs indépendants ont attribué un score aux 5 guidelines retenus au moyen de l outil AGREE II. Deux de ces cinq guidelines portent à la fois sur le diagnostic du cancer du poumon, la stadification et le traitement, tandis que les trois autres ne couvrent que le traitement Mise à jour La recherche visant à identifier des publications plus récentes, incluant des revues systématiques de la littérature évaluées par les pairs et des études primaires, a été conduite dans OVID Medline, EMBASE, CENTRAL et la Cochrane Database of Systematic Reviews. Ces recherches ont été réalisées entre avril 2012 et janvier Evaluation de la qualité La qualité des revues systématiques de la littérature a été évaluée en utilisant l outil publié par la Cochrane Collaboration néerlandaise (www.cochrane.nl). Les études diagnostiques ont été évaluées pour estimer le risque de biais par l outil QUADAS-2. Aux fins de l évaluation critique des essais contrôlés randomisés, nous avons utilisé l outil d'évaluation des risques de biais de la Cochrane Collaboration.

14 6 Prise en charge du cancer du poumon (CPPC/CPNPC) KCE Report 206Bs 3.4. Extraction des données et résumé des données probantes Pour chaque question clinique, les données probantes et les recommandations ont été extraites des guidelines retenus et résumés sous forme de texte. La mise à jour consistait en de nouvelles données rapportées dans des revues systématiques de la littérature ou des études primaires supplémentaires Attribution d un niveau de preuve Pour chaque recommandation portant sur des interventions thérapeutiques, un niveau de preuve et un niveau de recommandation ont été attribués en utilisant le système GRADE (Tableaux 1 et 2). Le système GRADE n a pas été utilisé pour les interventions diagnostiques. Tableau 1 Niveaux de preuve selon le système GRADE Niveau de qualité Définition Qualité méthodologique des données probantes à l appui Modéré Faible Très Nous sommes très confiants du fait que l effet réel est proche de l estimation de l effet. Nous sommes modérément confiants dans l estimation de l effet : l effet réel est très probablement proche de cette estimation de l effet, mais il existe une possibilité de différence importante. Notre confiance dans l estimation de l effet est limitée : l effet réel peut être considérablement différent de l estimation. Nous avons très peu confiance dans l estimation de l effet : l effet réel est probablement considérablement différent de l effet estimé. Essais Contrôlés Randomisés (ECR) sans limitations méthodologiques importantes ou données probantes irréfutables provenant d études observationnelles. ECR comportant des limitations importantes (résultats incohérents, sses méthodologiques, méthodes indirectes ou imprécises) ou exceptionnellement des données probantes solides émanant d études observationnelles. ECR avec d importantes limitations méthodologiques ou études observationnelles ou séries de cas.

15 KCE Report 206Bs Prise en charge du cancer du poumon (CPPC/CPNPC) 7 Tableau 2 Force des recommandations selon le système GRADE Niveau Définition Fort Faible Les effets bénéfiques de l intervention l emportent très certainement sur les risques (l Intervention est à mettre en pratique) ou les effets indésirables de l intervention l emportent très certainement sur les bénéfices attendus (l intervention est à éviter). Les effets bénéfiques de l intervention l emportent probablement sur les risques (l intervention est probablement à mettre en pratique) ou les effets indésirables de l intervention l emportent probablement sur les bénéfices attendus (l intervention est probablement à éviter) Élaboration des recommandations finales La première version des recommandations a été rédigée par des chercheurs du KCE et a été débattue avec le groupe multidisciplinaire de développement des recommandations sélectionné par le Collège d oncologie. Au total, six réunions ont eu lieu entre juillet 2012 et avril 2013 avec ce groupe multidisciplinaire. Ensuite, les recommandations ont été réexaminées par des représentants des associations professionnelles (parties prenantes, y compris les associations de patients, voir le colophon) en utilisant une procédure officielle. Les déclarations d intérêt ont été actées Validation de la recommandation Enfin, trois validateurs externes ont évalué et validé la présente recommandation en utilisant l outil AGREE II. Le processus de validation s est déroulé sous la présidence du CEBAM (Centre belge pour l Evidence-Based Medicine).

16 8 Prise en charge du cancer du poumon (CPPC/CPNPC) KCE Report 206Bs 4. RECOMMANDATIONS CLINIQUES Les détails des données probantes utilisées pour formuler les recommandations et les meilleures pratiques présentées ci-dessous sont disponibles dans le rapport scientifique et ses suppléments. Les tableaux suivent la succession des chapitres du rapport scientifique Diagnostic et stadification Stadification du cancer du poumon Recommandations Il convient de procéder à une anamnèse (comprenant le tabagisme éventuel) de tous les patients chez qui un cancer du poumon est soupçonné. Un examen clinique complet, comprenant une évaluation de l indice fonctionnel et de la forme physique ainsi que les analyses de sang de base, sera réalisé par ailleurs. Tout au long du processus de diagnostic et de stadification, les patients doivent être informés en détail et de manière répétée de leur maladie et des options thérapeutiques. La mise au point diagnostique et la stadification doivent constituer un parcours logique et séquentiel. En cas de suspicion de cancer du poumon sur base des symptômes cliniques, ou sur base d un examen radiologique uit, nous préconisons une approche en trois étapes. Etape 1: Paramètres à prendre en compte chez chaque patient lors de la première présentation : Proposer une radio du thorax en urgence aux patients souffrant d hémoptysie ou de tout autre symptôme ou signe inexpliqué ou persistant depuis plus de 3 semaines parmi les suivants : toux douleur dans la poitrine/l épaule dyspnée perte de poids signes thoraciques raucité hippocratisme digital éléments suggestifs de métastases d un cancer du poumon (par exemple, dans le cerveau, les os, le foie ou la peau) lymphadénopathie cervicale/supraclaviculaire. En outre, proposer de référer le patient en urgence vers une équipe multidisciplinaire spécialisée (habituellement via le pneumologue) en cas de présence de l un des symptômes suivants : hémoptysie majeure persistante chez un fumeur ou un ex-fumeur de plus de 40 ans signes d occlusion de la veine cave supérieure (gonflement de la face et/ou du cou avec une élévation fixe de la pression veineuse jugulaire) stridor.

17 KCE Report 206Bs Prise en charge du cancer du poumon (CPPC/CPNPC) 9 Etape 2 : Examens de confirmation du diagnostic et d évaluation de l étendue de la maladie en vue d un traitement : Proposer unct-scan (tomographie assistée par ordinateur) diagnostique (de qualité élevée) du thorax avec un scanner multidétecteurs et injection de produit de contraste, de la région supraclaviculaire, du foie et des glandes surrénales. Une confirmation histologique est ement recommandée. Dans les cas exceptionnels où l histologie ne peut pas être obtenue, il faut envisager de documenter l évolution de la lésion. Si l on soupçonne des métastases sur les images du CT-scan, il convient de procéder à une biopsie de tout ganglion médiastinal hypertrophié ( 10 mm maximum axe court sur CT) ou de toutes autres lésions métastatiques plutôt que de la lésion primaire, et ce afin d obtenir un maximum d informations sur le stade de la maladie, celui-ci pouvant avoir un impact sur le traitement. Lorsque le traitement peut être planifié sur la base de ce test, la tumeur primaire sera biopsiée par aiguille fine transthoracique (guidée par tomographie ou par ultrasons), ou par bronchoscopie (guidée par ultrasons, EBUS), en fonction de la présentation, de la disponibilité de l expertise locale. Il est envisageable de faire un PET-CT avant la biopsie. Etape 3 : Examens à effectuer chez les patients pour lesquels un traitement à visée curative est envisagé : Proposer un PET-CT à tous les patients potentiellement admissibles à un traitement à visée curative afin de rechercher des métastases. Une suspicion de lésion (métastatique) solitaire au PET-CT doit faire l objet d une confirmation histologique car un PET-CT faussement positif aurait pour conséquence que l on refuse au patient un traitement (à visée curative ou radicale) pouvant lui sauver la vie ; Ne pas proposer une scintigraphie osseuse aux patients CPNPC si un PET-scan incluant toutes les parties pertinentes du corps a été effectué. Proposer une tomographie ou une IRM du cerveau avec contraste IV à tous les patients CPNPC éligibles pour un traitement à visée curative, particulièrement en cas de cancer de stade III. Une IRM thoracique peut être envisagée dans certaines autres situations cliniques très spécifiques. Si des métastases distales sont exclues, procéder à une confirmation histologique des métastases des ganglions lymphatiques dans les cas suivants : o le PET-CT des ganglions lymphatiques est positif (en cas de tumeur primaire positive au PET-scan), ou o la tomographie montre des ganglions lymphatiques médiastinaux de plus d un 1 cm, ou o la tumeur primaire est proche du médiastin, ou o en cas de présence d adénopathies hilaires. A ces patients, il faut proposer une stadification médiastinale invasive. L approche privilégiée consiste à associer l EBUS et l EUS (échographie endoscopique), suivis d une médiastinoscopie lorsqu aucune des deux procédures n a permis de déceler de métastases des ganglions lymphatiques métastatiques. Dans le cas contraire, procéder directement à une thoracotomie.

18 10 Prise en charge du cancer du poumon (CPPC/CPNPC) KCE Report 206Bs Bonnes pratiques cliniques Afin de permettre un diagnostic et un examen prédictifs adéquats, mais aussi pour éviter une seconde biopsie pour des examens supplémentaires, le prélèvement tissulaire doit être, si possible, maximal tout en restant cliniquement sûr. La ponction transbronchique à l aiguille guidée par ultrasons (EBUS-TBNA) et la ponction endoscopique à l aiguille fine guidée par ultrasons (EUS- FNA) doivent être pratiquées de manière systématique avec un échantillonnage de tous les ganglions lymphatiques hypertrophiés ; il faut réaliser au minimum une cartographie des chaînes paratrachéales ipsilatérales et controlatérales (numéro 4L/R) ainsi que de la chaîne sous-carinaire (numéro 7). Lorsque l on pratique une médiastinoscopie aux fins de stadification du cancer du poumon, il convient d explorer au minimum cinq stations ganglionnaires lymphatiques et d en prélever au minimum trois, y compris une station homolatérale, une station controlatérale et la station ganglionnaire numéro 7 (sous-carinaire). Il convient de s enquérir en temps opportun des souhaits du patient (planification préalable des soins) en vue de planifier des soins en cas de maladie à un stade avancé et de soins palliatifs Pathologie et analyses moléculaires Recommandation Il est préférable de réaliser l examen histologique et les analyses moléculaires sur un spécimen de biopsie ou de résection chirurgicale. Dans le cas où l on ne dispose ni d une biopsie ni d un spécimen de résection chirurgicale, il convient d utiliser les échantillons obtenus par FNA (aspiration à l aiguille fine) pour la détermination du sous-type histologique et la réalisation des analyses moléculaires. Dans le cas où la morphologie ne suffit pas pour réaliser la sous-classification pathologique, il convient d utiliser un panel d analyses diagnostiques pouvant comprendre, entre autres, ll interprétation des flaques de mucine, la cytokératine 5/6, la cytokératine 7, le TTF1 et le p63; d autres analyses (notamment le p40) émergent dans ce domaine qui évolue très rapidement. Le nombre d analyses immuno-cyto-chimiques doit rester limité afin de conserver suffisamment d échantillon pour des analyses moléculaires supplémentaires. Etant donné que la réponse à un traitement ciblé anti-egfr dépend de la présence de mutations activatrices de EGFR, les tests évaluant ces mutations doivent être proposés aux patients souffrant d un CPNPC non épidermoïde ou aux patients qui, n ayant jamais (ou peu) fumé, présentent un carcinome cellulaire mixte épidermoïde/non épidermoïde et qui sont potentiellement éligibles pour un traitement ciblé anti-egfr. Si aucune mutation activatrice de l'egfr n est présente, un test visant à détecter un remaniement du gène ALK doit être pratiqué afin d identifier les patients potentiellement eligibles pour un traitement par crizotinib.

19 KCE Report 206Bs Prise en charge du cancer du poumon (CPPC/CPNPC) 11 Bonnes pratiques cliniques Il convient de préparer des blocs cellulaires et d appliquer l immuno-cyto-chimie aux échantillons cytologiques chaque fois que cela s'avère nécessaire. Tous les tests moléculaires, notamment l analyse de la mutation EGFR et le test de remaniement du gène ALK doivent être réalisés en utilisant une méthode robuste et bien validée. La réalisation du test nécessite la présence d une proportion élevée de cellules tumorales dans le spécimen Traitement du CPNPC Traitement du CPNPC à un stade précoce (stade ci-ii et certains stades ciiia ct3n1 sélectionnés) Critères d opérabilité Recommandations Procéder à une évaluation cardiologique préliminaire afin d évaluer le risque conformément à l indice de risque cardiaque modifié (IRCM). Les patients souffrant d une cardiopathie active, d une supicion récente de cardiopathie, dont l IRCM 3 ou présentant une capacité fonctionnelle cardiaque médiocre, doivent faire l objet d une évaluation prudente au moyen d un test cardiaque non invasif afin d optimiser le traitement cardiaque primaire ou d appliquer une prophylaxie secondaire, s il y a lieu. Pour les patients qui sont déjà traités avec de l acide acétylsalicylique, des statines et/ou des bêta-bloquants, il convient de poursuivre le traitement durant la période périopératoire. Les patients présentant un IRCM 2 et une bonne capacité cardiaque fonctionnelle peuvent entreprendre une évaluation de leur fonction respiratoire. Il convient d utiliser un score de risque global pour estimer le risque de décès et de s assurer que le patient est conscient de ce risque avant de donner son consentement pour la chirurgie.

20 12 Prise en charge du cancer du poumon (CPPC/CPNPC) KCE Report 206Bs Evaluation de la fonction pulmonaire et épreuve d ef Recommandation Conseiller aux patients d arrêter de fumer. Réaliser une spirométrie ainsi qu une évaluation de la DLCO (diffusion libre du monoxyde de carbone) chez tous les patients pour lesquels on envisage une chirurgie. Les patients présentant un VEMS (volume expiratoire maximal à la 1ère seconde) et une DLCO > 80 % sont candidats pour un traitement radical sans examens fonctionnels ultérieurs. Les épreuves d ef cardiopulmonaires sont indiquées chez tous les patients présentant un VEMS ou une DCLO < 80 % (de la valeur prédite). La consommation maximale d oxygène (VO 2 max) doit être considérée comme le paramètre le plus important pour mesurer la capacité d ef et prédire les complications post-opératoires. VO 2 max > 75 % ou 20 ml/kg/min signifie que le patient est éligible pour une pneumonectomie. VO 2 max < 35 % ou 10 ml/kg/min indique que la résection est associée à un risque élevé. Les données probantes ne permettent pas de définir une valeur-limite claire pour la lobectomie. Les patients présentant une fonction pulmonaire à la limite de la normale doivent faire l objet d une estimation de leur fonction pulmonaire résiduelle (soit par calcul du segment anatomique, soit par imagerie) avant la chirurgie. On ne proposera la chirurgie aux patients chez qui la prédiction de VEMS1 ou de DLCO post-opératoire est inférieure à la limite recommandée de 30 % que s ils acceptent le risque de dyspnée et de complications connexes. D autres options thérapeutiques doivent être envisagées.

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