Antiarythmiques et Indications Rappels

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1 Surveillance d un traitement antiarythmique Dr TASSIN Aude EA 3860 «Cardioprotection, Remodelage et Thrombose» & Service de Cardiologie, CHU d Angers, France Journée de Cardiologie FMC 12 juin 2014 Antiarythmiques et Indications Rappels Indications générales des antiarythmiques FA, Tachycardie atriale, Flutter Réaliser Cardioversion Maintien du RS Ralentissement de FC Traitement des Extrasystoles Traitement et Prévention des troubles du rythme ventriculaires Traitement et prévention des Tachycardies par réentrée intranodale, Tachycardie sur voie accessoire Potentiel d action cardiaque Anti arythmiques Classification de Vaughan-Williams (1970) - Classe I inhibe le courant entrant Na+ rapide ( stabilisant de membrane ). I a : quinidine (LONGACOR, SERECOR), disopyramide (RYTHMODAN). I b : lidocaïne (XYLOCAINE), méxilétine (MEXITIL). I c : cibenzoline (CIPRALAN), propafénone (RYTHMOL), flécaïnide (FLECAINE) - Classe II inhibe les récepteurs béta-adrénergiques: bloquants - Classe III inhibe le courant sortant K+ (substances prolongeant le potentiel d'action).sotalol (SOTALEX) (a aussi un effet -bloquant). amiodarone (CORDARONE) - Classe IV inhibe le courant entrant Ca+ (bradycardisants). vérapamil (ISOPTINE). diltiazem (TILDIEM) Autres «Anti arythmiques» (ralentisseurs de conduction nodale) Adénosine : striadyne Digoxine : digoxine 1

2 Anti-arythmiques en prévention des récidives dans la FA Maintien du rythme sinusal dans FA paroxystique récidivante ou dans FA persistante après cardioversion : Classe IC (Flécaïnide, Propafénone), sur cœur sain, de préférence associé à un modulateur AV : bêta-bloquant, anti-ca++ ou digoxine Sotalol, effet modeste sur les récidives et risque d allongement du QT Amiodarone, efficacité remarquable mais risque extra-cardiaque ++ Efficacité et Limites des Anti-arythmiques Efficacité relative sur symptômes, nécessaire chez patients symptomatiques Le plus efficace est Cordarone mais nombreux effets secondaires Toutes les études dans FA ont montré une absence de différence significative sur morbimortalité entre contrôle du rythme et contrôle de la fréquence dans FA 7 AFFIRM - Analyse post-hoc Des effets bénéfiques contrebalancés par les effets secondaires AFFIRM Analyse rétrospective de l étude AFFIRM : Evaluer les relations entre rythme sinusal, traitement anti-arythmique et la survie des patients selon le traitement présent à la fin de l étude AFFIRM patients Parmi les covariables significativement liées à la survie : Maintien en rythme sinusal Réduction du risque de décès HR = 0,53; p < 0,0001 Utilisation d'un anti-arythmique Augmentation du risque de décès HR = 1,49; p = 0,0005 "Les anti-arythmiques actuellement disponibles ne sont pas associés à une amélioration de la survie, suggérant que leurs effets bénéfiques sont contrebalancés par leurs effets indésirables". The AFFIRM Investigators. Relationships Between Sinus Rhythm, Treatment, and Survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004;109; AFFIRM (NEJM 2002; 347: ) Effets indésirables des Antiarythmiques Tous: troubles conductifs, augmentent les seuils de stimulation (flécaïne+++) et de défibrillation. Classe I: effet proarythmogène, risque de torsades de pointes si hypokaliémie et bradycardie associées flutter 1/1, inotrope négatif/insuffisance Cardiaque, troubles digestifs, Pathologie du SNC (vertige, vision trouble, tremblement, céphalées, troubles auditifs ) 2

3 Classe II: (effets secondaires des -bloquants) inotrope négatif/insuffisance Cardiaque, bradycardie, hypotension, ralentissement de la conduction AV bronchospasme, troubles de érection, diminution de perception hypoglycémies du diabétique, asthénie, troubles du sommeil, troubles dépressifs, syndrome de Raynaud, aggravation du psoriasis Classe III: allongement QT, torsade de pointe Bradycardie sinusale Sotalol: inotrope négatif/ice Cardiaque (effet -bloquant) Amiodarone : (EI>30% après 3 ans de TTT) Dépendants de la dose: - dépôts cornéens - photo-sensibisation cutanée, pigmentation cutanée - atteinte hépatique (élévation des transaminases surtout aux fortes doses (> 600mg/j)) - bradycardie sinusale, effet proarythmogène Indépendants de la dose: - dysthyroïdie (par apport d iode) justifiant TSH / 6 mois - neuropathie périphérique, ataxie cérébelleuse - fibrose pulmonaire Classe IV: constipation (vérapamil) œdèmes membres inférieurs bradycardie, hypotension artérielle, insuffisance cardiaque, BAV Autres «Anti arythmiques» Digoxine Inotrope +, bradycardisant (ralentit la conduction nodale) Savoir reconnaître les signes de surdosage : céphalées, nausées, vomissements, altération de la perception des couleurs, vision floue, confusion, malaise généralisé, troubles du rythme ventriculaire et de la conduction. (Favorisé par ischiémie, hypokaliémie, hypercalcémie) D où la surveillance des Antiarythmiques Flécaïnide (ou Propafénone) : CI si dysfonction VG, hypertrophie myocardique, cardiopathie ischémique et trouble conductif notamment QRS larges. Adaptation de posologie si insuffisance rénale (notamment chez personnes âgées). ECG 2-7 jours après instauration du traitement Diminuer la posologie ou arrêt si augmentation de plus de 25% de la largeur du QRS. Association à un médicament cardioralentisseur recommandée (risque de conversion en flutter atrial avec conduction rapide dans les ventricules) Si effets neuro sensoriels (vertiges, vision trouble, tremblements, irritabilité), céphalées, asthénie, nausées, tr digestif diminuer posologie 3

4 Sotalol : CI si dysfonction VG, hypertrophie myocardique, trouble conductif notamment QT long préexistant, asthme. Réduction de posologie si insuffisance rénale. Surveiller QT (interruption si QTc 500msec car risque de torsade de pointe), fréquence sinusale et le PR. Ne pas associer aux autres traitement bradycardisants Amiodarone : Seul AA autorisé dans l insuffisance cardiaque Ne pas poursuivre dans FA permanente Surveiller QT (interruption si QTc 500msec), fréquence sinusale, espace PR Surveillance TSH + transaminases avant prescription, à trois mois, puis tous les 6 mois, y compris dans l année qui suit l arrêt et si signes cliniques RP avant traitement et une fois/an et si symptômes Augmente effet du dabigatran et des AVK (surveillance INR rapprochée lors de introduction ou modification de dose) Surveillance régulière de la kaliémie si diurétique associé ECG 12 dérivations 1 à 2 semaines après le début du traitement (4 à 6 semaines pour l amiodarone) pour juger de la tolérance électrique ECG au minimum une fois par an, voire 2 fois par an : Rythme et FC ; Effet proarythmique (élargissement de QRS ou intervalle QT, salves de tachychardie ventriculaire (TV) non soutenues) imposant l arrêt du TAA voire l hospitalisation recherche d une bradycardie ou pauses iatrogènes, ou allongement de PR. Si prescription de nouveau médicament et de doute, consulter la liste des médicaments qui prolongent l intervalle QT, sur le site suivant: Effet proarythmique peuvent favoriser forme plus sévère d arythmie, voire provoquer un trouble du rythme potentiellement mortel. Grande prudence si associé à des médicaments susceptibles de prolonger l intervalle QT Signes d alerte : syncopes ou malaises à répétition, hypotension, angor, bradycardie ou tachycardie extrême ; en cas de traitement AA, un effet proarythmique doit être recherché systématiquement à l ECG : - apparition d ESV plus nombreuses et polymorphes ; - élargissement de l intervalle QRS > 25 % ; - allongement marqué de l intervalle QT ; - bradycardie < 50 battements/minute. - allongement de PR, apparition d un bloc de branche permanent. Effet proarythmique Traitement : correction d une hypo ou hyperkaliémie ; réévaluation du traitement ; adaptation posologique en cas d insuffisance rénale modérée ; diminution de posologie ou arrêt de AA si apparition des signes ECG Éléments en faveur de l hospitalisation : instabilité hémodynamique ; ECG menaçant : torsades de pointes, QT > 500 ms allongement de PR, survenue d un bloc auriculo ventriculaire (BAV), apparition d un bloc de branche complet permanent, d un bloc sino auriculaire ; élargissement marqué de l intervalle QRS. Recherche d une cause déclenchante : traitement associé prolongeant l intervalle QT ; antagonistes calciques (diltiazem, vérapamil). Points clés choix de l AA nécessite un avis et un suivi cardiologique spécialisé Surveillance régulière de l efficacité (symptômes, pouls, ECG) et tolérance. Au moins 4 fois par an par médecin traitant et 1 fois par an par cardiologue. Surveillance au minimum annuelle par ECG. Sous traitement AA l aggravation des palpitations et/ou la survenue de lipothymies ou syncopes nécessitent une consultation cardiologique en urgence. 4

5 Conclusions Instauration du traitement faite par un cardiologue Peser rapport bénéfice/risque surtout chez personnes âgées Attention aux effets secondaires et notamment proarythmiques des anti-arythmiques Surveillance régulière par médecin traitant et cardiologue 5