Scanner et angioscanner cérébral et troubles brutaux de la conscience non traumatiques

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Scanner et angioscanner cérébral et troubles brutaux de la conscience non traumatiques"

Raphael Pothier
il y a 6 ans
Total affichages :

1 Scanner et angioscanner cérébral et troubles brutaux de la conscience non traumatiques A. ESQUEVIN, M. PERENNES, A. BELLOU, JY. GAUVRIT Service d Imagerie Médicale, CHU Rennes, France Service d'accueil des Urgences, CHU Rennes, France

2 Introduction Examen de première intention dans les troubles brutaux de la conscience (TBC) = TDM sans injection Hémorragie? Ischémie constituée? Utilité de l angioscanner cérébral pour: Hémorragie sous arachnoïdienne Accident ischémique cérébral : occlusion/sténose artérielle

3 Existe-t-il un intérêt à coupler systématiquement les 2 examens dans l exploration des TBC? Thrombose vertébro-basilaire (TB)? (présentation clinique difficile) Pronostic?

4 Matériels & méthodes Etude prospective, non consécutive de mai 2010 à juillet 2011 Critères d inclusion: Glasgow<10, inexpliqué, non traumatique Critères d exclusion: Contre-indication à l injection, étiologie connue avec la demande d examen, âge < 18 ans

5 Protocole: scanner cérébral sans injection (CTS) angioscanner cérébral (CTA) (crosse aortique au vertex - 70 cc PDC, bolus tracking) TDM GE 64 détecteurs (pour la plupart des examens) Grille de lecture: hypo/hyperdensité parenchymateuse spontanée analyse du système ventriculaire densité spontanée de l artère basilaire (ROI) perméabilité des structures vasculaires Corrélation au devenir Favorable (réveil/ séquelles mineures) Défavorable (décès/ séquelles majeures) autres examens complémentaires (biologie, PL, EEG, potentiels évoqués (PE))

6 Résultats 66 patients 35 femmes 31 hommes âge moyen : 58,2 ans (18 à 91 ans) Neuro: 42 Hémorragies intra-crâniennes : 24 dont 12 anévrismes Ischémies: 11 Supra-tentorielles : 4 Tumeurs : 2 TB : 7 Epilepsies : 3 (+1 tumeur/ 1 HSA/ 1 encéphalopathie hépatique) Confusion : 1 Méningite : 1 Arrêt cardio-respiratoire (ACR) (TDM normale) : 2 Toxiques / métaboliques / respiratoires : 20 dont 2 encéphalopathies hépatiques Inexpliqués : 2 Etiologies des TBC

8 Hémorragie méningée sur anévrisme de l artère cérébrale moyenne droite, prise en charge médico-chirurgicale, décès

9 Hématome cérébelleux spontané (bilan vasculaire négatif) Prise en charge chirurgicale en urgence, survie (syndrome cérébelleux)

10 Thrombose vertébro-basilaire étendue, décès malgré une tentative de thrombectomie

11 Choc septique avec troubles de la conscience - AVC jonctionnel supra tentoriel, décès

12 Ischémie supra tentorielle sur thrombus de l artère cérébrale moyenne gauche, décès

13 Métastases cérébrales, décès

14 AEC = autres examens complémentaires (biologie, PL, EEG, PE)

15 Test diagnostique TDM sans injection + angioscanner cérébral vs autres examens complémentaires: Défavorable Favorable TDM VPP: 92% TDM VPN: 90% Se: 92% Sp: 90% Eff. Dg: 91% Défavorable Favorable Bio, PL, EEG, PE VPP: 41% Bio, PL, EEG, PE VPN: 22% Se: 43% Sp: 21% Eff. Dg: 33%

16 Qui sont les mal-classés? Pronostic favorable / TDM + Pronostic défavorable / TDM hémorragies intra-crâniennes (1 hématome cérébelleux opéré / 1 hémorragie méningée avec probable état de mal surajouté) - 1 état de mal sur tumeur (peu d effet de masse) - 2 insuffisances hépatocellulaires (soins palliatifs car contre-indication à la greffe) - 1 arrêt cardio-respiratoire (PE montrant des lésions corticales diffuses) TDM peu performante pour les lésions ischémiques diffuses précoces (< IRM?) Anomalies de signal classiques en IRM dans les encéphalopathies hépatiques

17 Densité spontanée de l artère basilaire Différence statistiquement significative (p<0,05) entre : La densité spontanée des thrombus vertébrobasilaires (65,7 UH (60,1 71,3)) La densité spontanée des artères basilaires distales non thrombosées (38, 7 UH (36,6 40,7))

18 Thrombose distale de l artère basilaire

19 Discussion Etiologies des TBC: Très peu d études Par rapport à l étude de Forsberg (Forsberg S, Hojer J, Ludwigs U. Prognosis in Patients Presenting with Non-traumatic Coma. J Emerg Med. 2010): on trouve plus de lésions ischémiques et hémorragiques mais moins d origine toxique / métabolique / respiratoire ou infectieuse

étiologies toxiques ou métaboliques Ces différences sont

20 Par rapport à l étude de Lille (JFR 2010), en IRM: on trouve moins de causes infectieuses mais plus d étiologies toxiques ou métaboliques Ces différences sont probablement en rapport avec les critères d inclusion et d exclusion

21 Pronostic: Pronostic sombre des hémorragies méningées notamment en cas de troubles de la conscience initiaux: dans notre étude, toutes Fischer 4 et WFNS IV ou V Lagares A, Gomez PA, Alen JF et al. A comparison of different grading scales for predicting outcome after subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir (Wien). 2005;147:5-16; discussion 16. Rosen DS, Macdonald RL. Subarachnoid hemorrhage grading scales: a systematic review. Neurocrit Care. 2005;2: Pronostic sombre des TB connues en l absence de traitement: Hacke W, Zeumer H, Ferbert A, Bruckmann H, del Zoppo GJ. Intra-arterial thrombolytic therapy improves outcome in patients with acute vertebrobasilar occlusive disease. Stroke. 1988;19: Archer CR, Horenstein S. Basilar artery occlusion: clinical and radiological correlation. Stroke. 1977;8:

22 Hyperdensité spontanée connue en cas de TB Mais: Artéfacts +++ notamment pour les thrombus non distaux Calcifications +++ L hyperdensité spontanée peut manquer Goldmakher GV, Camargo EC, Furie KL et al. Hyperdense basilar artery sign on unenhanced CT predicts thrombus and outcome in acute posterior circulation stroke. Stroke.2009;40: ` Tan X, Guo Y. Hyperdense basilar artery sign diagnoses acute posterior circulation stroke and predicts short-term outcome. Neuroradiology. 2010;52: => nécessité d un angioscanner

23 V4 droit, calcifié mais perméable (densité spontanée: 57 UH)

24 thrombose de V4 droite (densité spontanée 75 UH)

25 ATTENTION! Nécessité de réaliser un angioscanner et non pas un scanner injecté!!!!!!! Le thrombus a la même densité que les vaisseaux sur un scanner injecté et n est plus visible

26 Crane IV 3 Angioscanner cérébral

27 Principales limites de l étude: Etude de petite taille Prospective mais non consécutive 2 questions: Y-a-t-il un intérêt à différencier les patients suivant l âge (pas de TB dans notre étude avant 45 ans)? Y-a-t-il un intérêt à réaliser un angioscanner des TSA en plus du polygone de Willis? Il semble que les TSA apportent peu de renseignements supplémentaires.

28 Conclusion Intérêt d associer systématiquement scanner sans injection et angioscanner cérébral : 1 ) Diagnostic et prise en charge des ischémies et des hémorragies 2 ) Prédictif du devenir des patients A pondérer si l IRM est disponible 24/24h

29 D autant plus qu une étude montre: (Chandra RV, Law CP, Yan B, Dowling RJ, Mitchell PJ. Glasgow coma scale does not predict outcome postintra-arterial treatment for basilar artery thrombosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2011;32: ) 30% de bon pronostic neurologique (mrs 1) chez des patients traités en endovasculaire pour une thrombose basilaire avec GSC 6 importance du délai de prise en charge +++ => Intérêt de la réalisation précoce de l association scanner cérébral sans injection et angioscanner cérébral

30 Quizz Question n 1: Patiente de 34 ans à 3 mois du post-partum (césarienne pour pré-éclampsie), présentant un coma brutal. Troubles du rythme cardiaque depuis 48h. Notion de dysthyroïdie et de syndrome dépressif. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous en priorité? A) Hémorragie intra-crânienne B) Thrombose veineuse cérébrale C) Ischémie D) Toxique, métabolique ou endocrinienne E) Psychogène

31 Réponse n 1: Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous en priorité? A) Hémorragie intra-crânienne C) Ischémie D) Toxique, métabolique ou endocrinienne

32 Question n 2: Quel protocole réalisez-vous? A) Scanner cérébral sans injection seul B) Angioscanner cérébral seul C) Scanner cérébral sans injection + angioscanner cérébral D) Scanner cérébral sans injection puis phléboscanner

33 Réponse n 2: Quel protocole réalisez-vous? C) Scanner cérébral sans injection + angioscanner cérébral

34 Question n 3: On réalise un scanner cérébral suivi d un angioscanner cérébral.

35 Scanner cérébral sans injection

36 Angioscanner cérébral

37 Que dites-vous aux réanimateurs? A) Il y a une thrombose basilaire B) Il y a une thrombophlébite C) Scanner cérébral et angioscanner cérébral normaux. Pas d argument pour une cause hémorragique ou ischémique. Origine endocrinienne, métabolique, épileptique? D) Intérêt de l EEG? E) L évolution sera probablement favorable

38 Réponse n 3: Que dites-vous aux réanimateurs? C) Scanner cérébral et angioscanner cérébral normaux. Pas d argument pour une cause hémorragique ou ischémique. Origine endocrinienne, métabolique, épileptique? D) Intérêt de l EEG? E) L évolution sera probablement favorable

39 En fait, il s agissait d une hypophysite du post-partum. La patiente s est améliorée après substitution hormonale.

Documents pareils

MIEUX COMPRENDRE CE QU EST UN ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL AVC

MIEUX COMPRENDRE CE QU EST UN ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL AVC SOMMAIRE UN QUIZ POUR FAIRE UN POINT SUR MES CONNAISSANCES Un quiz pour faire un point sur mes connaissances 3 Vrai Faux Qu est-ce que l on